從痰瘀論治便秘型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)※

李永紅 劉維明

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是指以反復(fù)腹痛并伴有排便異常或排便次數(shù)改變?yōu)樘卣鞯囊环N功能性腸病[1]。根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，IBS臨床上可分為4個(gè)亞型，即IBS便秘型(IBS-C)、IBS腹瀉型(IBS-D)、IBS混合型(IBS-M)和IBS不定型(IBS-U)[2]。一般認(rèn)為，IBS的發(fā)生與社會(huì)心理因素、外界刺激等導(dǎo)致胃腸功能異常有關(guān)，其中IBS-C患者病情雖不危及生命，但易反復(fù)發(fā)作，可嚴(yán)重影響患者的生活與工作，且臨床上也尚未對(duì)IBS-C的治療形成系統(tǒng)、完善的臨床指南，總體治療效果欠佳[3]。

IBS-C屬中醫(yī)學(xué)“便秘”“腹痛”等范疇。依據(jù)其獨(dú)特的臟腑辨證、氣血辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等理論，在IBS-C的治療中具有一定優(yōu)勢(shì)[4]。我們結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，脾主運(yùn)化水濕，腎主氣化水液，共同參與水液的代謝，因脾腎虧虛，氣血津液運(yùn)行輸布障礙，日久生痰生瘀，痰性黏滯，瘀性澀滯，互為因果，相互膠著，耗傷氣血津液，痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，兩者互結(jié)難化，壅塞腸道，而致IBS-C纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。故IBS-C以脾腎虧虛為本，痰瘀互結(jié)為其病機(jī)核心，臨床治療應(yīng)從痰瘀論治?，F(xiàn)將從痰瘀角度論治IBS-C的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 痰瘀互結(jié)是IBS-C病機(jī)關(guān)鍵

1.1 痰邪致病 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，津液代謝主要依賴(lài)肺、脾、腎及三焦的運(yùn)行，在外感或內(nèi)傷因素的影響下，肺、脾、腎及三焦任一臟腑功能失常，均會(huì)影響津液的運(yùn)行輸布而成痰[5]。痰既是體內(nèi)津液代謝失常的病理產(chǎn)物，同時(shí)痰又可隨氣血運(yùn)行周身，成為造成臟腑功能異常的病理因素，正如《雜病源流犀燭·痰飲源流》所言：“其為物則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！苯蛞旱脽釟饧灏?，煉飲、煉濕為痰，痰為飲之凝、為濕之聚，故痰較飲、濕更黏稠穢濁。痰所在之處，氣不得化，血不得養(yǎng)，陽(yáng)不得溫，陰不得潤(rùn)，變生諸病?！鞍俨《嘤商底魉睢薄肮植《嗵怠闭枪糯t(yī)家根據(jù)痰邪致病之復(fù)雜、難愈、怪異所提出[6]。IBS-C患者脾腎氣虛，脾失運(yùn)化，腎失氣化，津液代謝失常，精微不能散布臟腑、經(jīng)絡(luò)，糟粕不能下行排出，積于胃腸,變生痰濁。痰濁蘊(yùn)脾，困遏脾陽(yáng)，阻礙脾胃氣機(jī)升降，或痰濁郁肺，肺失宣降之職，氣機(jī)郁滯，或痰濁蘊(yùn)腎，困阻腎氣，封藏失職，或痰濁蘊(yùn)腸，大腸失司，腑氣不通，均可致便秘之癥。

1.2 瘀血致病 瘀血乃是體內(nèi)的惡血、壞血、死血，是停滯于臟腑、脈絡(luò)的不運(yùn)行之血。瘀血的形成多是由于病情纏綿，遷延不愈，郁積日久化熱，耗傷氣血，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，或熱灼血液，血液黏稠，致血液滯澀不行，停于臟腑、脈絡(luò)而成瘀血，正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！绷硗?，外傷所致的“離經(jīng)之血”也是瘀血形成的獨(dú)特病因。瘀血是血液運(yùn)行不暢，停聚而成的病理產(chǎn)物，同時(shí)瘀血同痰邪一樣可停于周身各部，作為致病因素而影響臟腑功能、氣血運(yùn)行、水液代謝，瘀血致病病情亦復(fù)雜難愈[7]?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》有言：“人知百病生于氣，而不知血為百病之胎也?！盜BS-C患者久病難愈，遷延日久，病邪流注于經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血不暢而生瘀，瘀阻不通，不通則痛，故有腹痛之癥，瘀血礙于腸道，腑氣不通，糟粕不得下，瘀血日久化熱，致胃腸積熱，耗傷津液，而腸燥津枯，瘀血不去，新血不生，腸道失于濡養(yǎng)，腸燥血竭，由此出現(xiàn)便秘之癥。

1.3 痰瘀互結(jié)，共同致病 痰是津液代謝障礙的產(chǎn)物，瘀是血液運(yùn)行不暢的產(chǎn)物，痰瘀既同源，又互為因果[8]。痰形成于水濕津液,仍稟水液流動(dòng)、滲灌四溢之性,且能隨津液而行，然痰性黏膩穢濁，痰濁停滯則阻礙血的正常運(yùn)行，血不行則為瘀，此因痰生瘀。瘀性澀滯不通，若停于肺、脾、腎、三焦，影響其功能，致津液停聚不化可生痰，此因瘀生痰。痰瘀互結(jié)，痰加重瘀之澀滯，瘀加重痰之黏濁，共同阻礙氣血運(yùn)行與氣機(jī)升降，兩者作為病理產(chǎn)物和致病因素，可形成惡性循環(huán)，加重病情，延長(zhǎng)病程。在IBS-C的發(fā)病過(guò)程中，痰、瘀互為因果，相互影響，壅滯腸道，腸腑通降功能受阻，糟粕不下，不通則痛，引發(fā)腹痛、便秘之癥。痰隨血行，入心擾神，或痰郁化火，痰火擾心，或瘀滯氣郁，肝失疏泄，或瘀滯化火，瘀火擾肝，出現(xiàn)郁證，患者表現(xiàn)為精神焦慮、燥擾不安，或精神淡漠、抑郁低沉。痰瘀互結(jié)，膠著難化，病機(jī)證候愈加復(fù)雜難治。

2 脾腎虧虛為病機(jī)之本

《內(nèi)經(jīng)》中有言“正氣存內(nèi)，邪不可干”。脾、腎作為后天與先天之本，為氣血生化之源，是元?dú)?、衛(wèi)氣、宗氣、營(yíng)血的來(lái)源，氣血充足，則能固護(hù)肌表，抵御外邪，保證各臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的正常運(yùn)行[9]。脾為后天之本，受腎先天之精而行運(yùn)化之功，得水谷精微之供給，化氣血養(yǎng)全身。腎為先天之本，受脾化生精微之營(yíng)養(yǎng)而行封藏之能，供五臟六腑之精微，促生殖與發(fā)育。正是由于脾腎虧虛，氣血生化失源，脾腎不能互相提供精微，脾不得腎之精而無(wú)力運(yùn)化水濕，腎不得脾之精則封藏功能失職，水液代謝障礙，聚而生痰，痰阻氣血，久則生瘀，是痰、瘀產(chǎn)生的根源。而痰瘀互結(jié)，又可進(jìn)一步加重脾腎虧虛，導(dǎo)致各臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)與固護(hù)，易感病邪且無(wú)力抵御，從而導(dǎo)致病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。IBS-C即是由于脾腎虧虛，無(wú)力行水液代謝之功，濕聚而生痰，痰郁日久而生瘀，痰瘀互結(jié)傷氣血，腸腑為多氣多血之處，腸腑氣血不足，則傳導(dǎo)功能失常，糟粕內(nèi)結(jié)，壅塞不通，不通則痛，而生便秘、腹痛之癥。故脾腎虧虛為IBS-C之本，亦是痰、瘀生成之源。

3 治法方藥

3.1 培元固本，化痰散瘀 根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本同治，中病即止”的原則，并針對(duì)IBS-C脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)的病機(jī)，治療應(yīng)以培元固本清源治其本，以化痰散瘀蕩邪治其標(biāo)，標(biāo)本同治，急緩并消。另外化痰散瘀藥多易耗傷氣血，應(yīng)中病即止，以免損傷正氣?！兜は姆ā酚醒裕骸吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！碧涤蓺獠∩手翁迪戎螝?，氣行則痰消[10]。朱丹溪在《局方發(fā)揮》中提出治痰要活血，血活則痰化。痰瘀并存、痰瘀互結(jié)者，互為因果，相兼致病，則應(yīng)雙管齊下，痰瘀同消，因果俱除。脾腎虧虛者應(yīng)健脾補(bǔ)腎，從源頭杜絕痰、瘀的生成；痰瘀互結(jié)者應(yīng)化痰散瘀，化痰則血行，血行則瘀消，散瘀則氣行，氣行則痰清。此即化痰助瘀消、散瘀助痰清。臨床常以四君子湯、二陳湯合桃紅四物湯為基礎(chǔ)方加減治療。四君子湯原方由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草組成，但人參補(bǔ)氣之力過(guò)于峻烈，恐有郁滯之弊，故改用黨參、黃芪以緩補(bǔ)脾腎，培元固本；白術(shù)甘、苦，甘以補(bǔ)之，苦以瀉之，達(dá)補(bǔ)脾益氣燥濕之功；茯苓甘、淡，味甘佐黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)脾益氣，味淡佐白術(shù)利水滲濕；炙甘草調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)脾益腎，運(yùn)化水濕，痰瘀無(wú)生成之源。二陳湯為治痰基礎(chǔ)方，方中半夏、橘紅相配，理氣燥濕化痰，正是“治痰先治氣，氣順痰自消”的體現(xiàn)；茯苓健脾滲濕，助半夏、橘紅化痰之力；生姜解半夏之毒，又能溫中止嘔化痰；烏梅防半夏溫燥傷正，斂肺生津；甘草和中，調(diào)和諸藥。全方燥濕理氣化已生之痰，健脾滲濕杜生痰之源，以助消瘀。桃紅四物湯是化瘀活血的名方，方中桃仁、紅花活血化瘀，散瘀止痛，除瘀之力強(qiáng)；當(dāng)歸入血分，主補(bǔ)血活血，既助桃仁、紅花活血祛瘀，又防祛瘀傷正，以生新血滋陰；川芎為血中氣藥，有行散、解郁、通達(dá)、止痛之功；瘀滯日久必生熱化火，血熱而傷陰，故用赤芍、生地黃清熱涼血活血，養(yǎng)陰生津，以散瘀熱。全方活血祛瘀而不傷正，清熱涼血以清痰。三方加減共達(dá)培元固本、化痰散瘀之功，標(biāo)本兼治，虛實(shí)同治，病根除矣。

3.2 痰瘀有主次，胃氣需顧護(hù) 因個(gè)人體質(zhì)不同和所處疾病的發(fā)展階段不同，痰瘀雖互為因果，但也有輕重、主次之分。如肥胖之人多痰少瘀，痰重瘀輕，用藥時(shí)應(yīng)重用化痰之藥，加入蒼術(shù)、厚樸溫燥化痰之品，輕用活血化瘀之物；若病程較長(zhǎng)，患者消瘦，多是瘀重痰輕，此時(shí)應(yīng)重用通絡(luò)祛瘀藥，病情嚴(yán)重者可酌情加入蟲(chóng)類(lèi)藥破血逐瘀；若痰瘀并重，則兩邪并消。其次，脾胃相表里，升降相因，納運(yùn)協(xié)調(diào)，共助氣血生化，若脾不運(yùn)則胃不和，脾氣虛弱，無(wú)力運(yùn)化，水谷積于胃脘，滯而不通，胃失和降，腸腑積聚而病生[11]。《素問(wèn)·水熱學(xué)論》又言：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也?！蹦I司胃之開(kāi)闔，腎氣充足與否關(guān)乎胃氣受納通降功能，腎氣虧虛，氣化失常，水液代謝障礙，聚而生濕生痰，困阻胃氣，胃氣失降，氣血不生，水谷不化，變生諸病。正所謂有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，尤其病程遷延不愈者，胃氣的有無(wú)關(guān)乎預(yù)后的吉兇[12]。故在治療過(guò)程中要注意顧護(hù)胃氣，可加入山藥、砂仁、雞內(nèi)金等益胃消滯，助氣血生化[13]。

3.3 佐以清熱宣郁 痰瘀日久，必?cái)_神志，痰隨血行，入心擾神，瘀滯氣郁，郁久化火，瘀火擾肝，出現(xiàn)郁證，而表現(xiàn)為或精神焦慮，燥擾不安，或精神淡漠，抑郁低沉。故臨床可佐以郁金、合歡花清熱宣郁之物，則郁散神安，便暢心寬[14]。

3.4 慎用下法 臨床治療不可妄用大黃、芒硝、番瀉葉等苦寒峻下之藥，恐其苦寒傷陽(yáng)，更傷脾腎之氣，峻下傷陰，更傷胃腸，使病加重，更難痊愈[15]。可少加火麻仁、肉蓯蓉之物寓通于補(bǔ)，緩下不傷正。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，女，56歲。2020-10-11初診。主訴：大便秘結(jié)6個(gè)月?？淘\：平素食欲不振，納呆厭食，身體疲倦，易乏力，小便清長(zhǎng)且次數(shù)多，四肢不溫，小腹脹痛，排便困難，4～5日一行，且黏膩不爽，便不成形，伴有精神焦慮，情緒不佳，語(yǔ)速急，睡眠較差，面色晦黯，唇紫，舌質(zhì)黯紅，苔白厚膩，脈沉。曾查電子結(jié)腸鏡未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：IBS-C。中醫(yī)診斷：便秘(脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)證)。治則：培元固本，化痰散瘀。方用四君子湯、二陳湯合桃紅四物湯加減。藥物組成：黃芪20 g，黨參9 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，半夏9 g，陳皮10 g，桃仁15 g，紅花15 g，川芎10 g，赤芍10 g，厚樸10 g，當(dāng)歸10 g，肉蓯蓉10 g，枳殼15 g，郁金10 g，砂仁6 g，麥芽15 g，雞內(nèi)金15 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。囑患者忌食酸甜辣生冷食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣。2020-10-18二診，患者自述乏力減輕，食欲增加，腹脹減輕，四肢稍溫，小便次數(shù)減少，大便稍成形，2日一行，但黏膩感尚有，精神焦慮未減輕，睡眠狀況仍不佳，面色晦黯減輕，唇紫，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈微弦滑。初診方加地龍10 g、膽南星10 g、白豆蔻10 g、合歡皮15 g、萊菔子15 g、焦檳榔10 g、補(bǔ)骨脂10 g、香附10 g，郁金改為15 g。共7劑?；颊叻煤蟾行Ч^佳，又自行續(xù)服7劑。2020-11-02三診，患者自述精神充沛，無(wú)乏力感，食欲佳，無(wú)腹脹不適，手足微溫，排便通暢，每日一行，且黏膩感明顯減輕，情緒平和，睡眠改善，面色晦黯明顯減輕，微泛光澤，唇黯紅，舌質(zhì)黯紅減輕，苔白微膩，脈微弦滑。二診方去地龍、焦檳榔、炒萊菔子、膽南星、合歡皮、香附，郁金改為10 g。服用21劑后病愈。

按：本例患者正是由于年邁脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)，氣機(jī)不暢，腸腑不通而發(fā)病。脾腎氣虛，水液不化，聚而生痰，困阻胃氣，胃氣不降，則腐熟失常，水谷積而不行，出現(xiàn)食欲不振、納呆厭食；困阻機(jī)體四肢，氣血不能溫煦濡養(yǎng)，出現(xiàn)身體疲倦乏力、四肢不溫；腎失氣化，水液代謝失常，出現(xiàn)小便清長(zhǎng)量多；痰瘀互結(jié)于腸腑，氣血不通，腸腑傳導(dǎo)糟粕之功受阻，大便又由于津少不潤(rùn)，糟粕滯而不行，出現(xiàn)小腹脹痛、排便困難；痰與糟粕搏結(jié)，則便黏不爽、不成形；水谷不化，氣血不生，面部失于濡養(yǎng)而晦小便；唇紫、舌質(zhì)小便紅、苔白厚膩、脈沉均是脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)之象。故治以培本固元、化痰散瘀為法。方中黨參、黃芪益脾補(bǔ)腎；白術(shù)、茯苓利水滲濕；陳皮、枳殼、半夏、厚樸理氣燥濕化痰；桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍活血化瘀；砂仁、雞內(nèi)金、麥芽益胃消食；肉蓯蓉補(bǔ)腎通便；郁金清熱宣郁；甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)病勢(shì)稍緩，加地龍以通絡(luò)逐瘀；膽南星清頑痰；白豆蔻增強(qiáng)化濕之功；萊菔子增強(qiáng)胃氣消食導(dǎo)滯之力；焦檳榔、補(bǔ)骨脂增強(qiáng)補(bǔ)腎通便之力；合歡皮、香附、郁金增強(qiáng)疏肝行氣解郁之力。三診患者諸癥改善，故去地龍、焦檳榔、萊菔子、膽南星、合歡皮、香附，郁金減量，以防傷正。藥證相符，患者病愈。

5 結(jié)語(yǔ)

IBS-C其病位在腸，病機(jī)關(guān)鍵在于脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)，這與現(xiàn)代人嗜食厚膩與生冷之物，生活作息不規(guī)律密不可分。肥甘厚膩易生濕生痰，生冷之物耗傷陽(yáng)氣，熬夜傷氣傷血，三者互相影響以致脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)。同時(shí)治療時(shí)切忌一味瀉下，應(yīng)標(biāo)本兼治，培元固本，分別痰瘀輕重，痰瘀同治，顧護(hù)胃氣，調(diào)節(jié)情志，清熱宣郁，以逐邪外出，方可在臨床中取得較好療效。