從“痰瘀窠囊”論治結(jié)直腸腺瘤

呂詩(shī)濛 宋易華 羅春苑

(1.河北中醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050200；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸二科，河北 石家莊 050011)

結(jié)直腸息肉是指結(jié)直腸黏膜突向腸腔的隆起性病變，組織學(xué)分類中常分為炎癥型、增生型、腫瘤型及錯(cuò)構(gòu)瘤型，其中與結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)發(fā)病密切相關(guān)的腫瘤型息肉又稱為結(jié)直腸腺瘤(colorestal adenoma,CRA)，因此CRA的早期發(fā)現(xiàn)及治療具有十分重要的臨床意義[1]。目前，CRA的治療手段多為定期復(fù)查及內(nèi)鏡下行鉗切除術(shù)等，然而部分臨床研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下CRA摘除術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)幾率及風(fēng)險(xiǎn)[2-3]，并且部分患者對(duì)于結(jié)腸鏡的檢查存在抵觸情緒，因此尋找更為有效和易于接受的早期預(yù)防手段一直都是臨床研究的熱點(diǎn)。大量臨床證實(shí)，中醫(yī)藥在胃癌及其癌前病變的預(yù)防和治療上有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)[4-5]，但尚缺乏關(guān)于CRA的中醫(yī)理論研究及治療方法探討。我們結(jié)合中醫(yī)古典文獻(xiàn)及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出從“痰瘀窠囊”論治CRA的思路，現(xiàn)介紹如下。

1 CRA的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

1.1 CRA的概念及臨床表現(xiàn) 世界衛(wèi)生組織(WHO)第5版消化道腫瘤分類中將CRC分為良性上皮性腫瘤和癌前病變(benign epithelial tumor and precursor)與惡性上皮性腫瘤(malignant epithelial tumor)兩大類，CRA本質(zhì)上屬于前者，并按病理分型可以分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤及鋸齒狀腺瘤。多數(shù)CRA患者并無明顯的臨床癥狀，有癥狀者也與腺瘤的大小、部位、病理性質(zhì)等有關(guān)，大的腺瘤伴發(fā)腸套疊、腸梗阻時(shí)可引起腹部不適、腹部疼痛，部分位于直腸較大的帶蒂腺瘤可在排便時(shí)脫落或脫出肛門外，部分患者還會(huì)有排便習(xí)慣改變，引發(fā)便秘、腹瀉、里急后重及間歇性便血。

1.2 CRA發(fā)病的危險(xiǎn)因素 CRA的發(fā)病原因尚不明確，現(xiàn)代研究表明性別和年齡是其發(fā)病的重要影響因素[6-7]。其中，男性發(fā)病率明顯高于女性，而老年人隨著年齡的增加，腸道功能逐漸減弱，免疫力下降，腸道菌群平衡失調(diào)，也使得腸道更易發(fā)生炎癥性疾病，從而導(dǎo)致CRA的發(fā)病幾率增加。遺傳因素是影響CRA發(fā)病的另一重要危險(xiǎn)因素，研究表明CRA發(fā)病具有明顯的家族遺傳傾向[8-9]。此外，CRA的發(fā)生、發(fā)展也受諸多其他因素的影響，如代謝異常與本病發(fā)生有明確關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者CRA的發(fā)生率明顯增高，且隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，CRA的惡變率越高[10]。一些研究更提出肥胖、超體質(zhì)量及高脂血癥與CRA的大小及病理類型呈正相關(guān)，尤以血脂水平升高對(duì)CRA的影響更為突出，但是具體導(dǎo)致CRA發(fā)生的機(jī)制尚不完全明確[11-12]。另外，代謝相關(guān)性肝病、慢性病毒性肝炎也與CRA風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，在其他方面吸煙、飲酒、熬夜、不良排便習(xí)慣也是CRA發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13]。

1.3 CRA的現(xiàn)代治療 目前，臨床對(duì)CRA多采用內(nèi)鏡下治療，包括活檢鉗息肉切除術(shù)、圈套息肉切除術(shù)、氬離子凝固術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)等，近年來腹腔鏡聯(lián)合纖維結(jié)腸鏡治療CRA也逐步在臨床上得到推廣[14]。但一方面結(jié)腸鏡的檢測(cè)及治療易受到腸道準(zhǔn)備情況及內(nèi)鏡檢查醫(yī)師的影響，不充分的腸道準(zhǔn)備使得漏檢率增高、標(biāo)本活檢及息肉的鉗除不完整，不同年資醫(yī)師CRA的診出率也有明顯差異，從而影響了結(jié)腸鏡檢查和治療的效果[15]。另一方面，雖然內(nèi)鏡下切除CRA是預(yù)防CRC的有效手段，但是如何減少和預(yù)防CRA的復(fù)發(fā)則是CRC防治工作中的重要補(bǔ)充。國(guó)內(nèi)外關(guān)于CRA術(shù)后隨訪時(shí)間有明顯的差異，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為5年內(nèi)為CRA的定期復(fù)查時(shí)間，而我國(guó)臨床上則更傾向于短時(shí)間內(nèi)隨訪復(fù)查，從而降低漏診率[16]，這造成對(duì)于CRA術(shù)后的防治并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療趨勢(shì)更傾向于對(duì)CRA的二級(jí)防治，即通過藥物來更早的防治CRA的復(fù)發(fā)及癌變，中醫(yī)藥在其中的防治優(yōu)勢(shì)日益突出。

2 CRA的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及與“窠囊”理論的相關(guān)性

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中并沒有CRA病名的明確記載，但關(guān)于“息肉”這一名字的論述最早可見于《靈樞·水脹》，言:“寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得榮,因有所系,瘀而內(nèi)著,惡氣乃起,息肉乃生?！爆F(xiàn)代學(xué)者一般根據(jù)CRA的臨床表現(xiàn)及腺瘤的位置、形態(tài)將其歸類于“息肉”“腸覃”“腸澼”“泄瀉”“便秘”“便血”等范疇，而對(duì)于發(fā)病于直腸部位的CRA，則傾向于命名為“息肉痔”或“懸珠痔”[17]?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“夫腸者，大腸也，覃者，延也。大腸以傳導(dǎo)為事，乃肺之府也。肺主衛(wèi)，衛(wèi)為氣，得熱則泄，得冷則凝。今寒客于大腸，故衛(wèi)氣不榮，有所系止而結(jié)瘕在內(nèi)貼著，其延久不已是名腸覃也?！钡灿胁糠謱W(xué)者研究認(rèn)為，CRA屬“癥瘕積聚”范疇，血瘀和痰濕是CRA發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并從“痰瘀”角度進(jìn)行論治[18-19]?！鹅`樞·五變》中對(duì)此也有闡述：“黃帝曰：人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷，脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至。蓄積留止，大聚乃起?！惫饰覀儚摹疤叼鲴侥摇苯嵌日J(rèn)識(shí)及治療CRA，以擴(kuò)展CRA的二級(jí)防治手段。

2.1 窠囊理論溯源 “窠囊”一詞涵蓋了疾病的病因、病機(jī)、病位等概念，這一理論的初步形成可追溯到宋代許叔微的“濕痰、痰飲成癖囊”學(xué)說[20]。許叔微在其著作《普濟(jì)本事方》中記載了“一味服蒼術(shù),三月而疾除”，單用蒼術(shù)一味藥自治其痰飲成囊的醫(yī)案。又云：“痰夾血遂成窠囊。痰病久得澀脈，卒難得開，必費(fèi)調(diào)理。”對(duì)于窠囊的完整闡述則首推元代朱丹溪，《丹溪治法心要》言：“用蒼術(shù)治痰飲成窠囊，行痰極有效，痰挾血遂成窠囊。”《丹溪心法·痰飲》言：“自郁成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊。”《局方發(fā)揮》言：“夫氣之初病也，其端甚微，或因些少飲食不謹(jǐn)，或外冒風(fēng)雨，或內(nèi)感七情，或食味過厚，偏助陽(yáng)氣，積成膈熱，或資稟充實(shí)，表密無汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清濁相干，氣為之病。自氣成積，自積成痰，此為痰，為飲，為吞酸之由也，良工未遇謬藥。又行痰挾瘀血，遂成窠囊?！敝赋鲴侥业男纬膳c外感、內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素密切相關(guān)，也與病程的遷延、病理因素的互相影響、誤治等有關(guān)，豐富了“痰瘀”論治，創(chuàng)立的“窠囊”學(xué)說，并影響至今[21]。明末清初醫(yī)家喻嘉言更在其著作《寓意草》中列舉了從“窠囊”論證治療的醫(yī)案，詳述了窠囊的病機(jī)為“始于痰聚胃口, 嘔時(shí)數(shù)動(dòng)胃氣,胃氣動(dòng)則半從上出于喉,半從內(nèi)入于絡(luò)。胃之絡(luò),貫膈者也,其氣奔入之急,則沖透膈膜,而痰得以居之,痰入既久,則阻礙氣道,而氣之奔入者復(fù)結(jié)一囊”，豐富了窠囊學(xué)說的內(nèi)容。

由此可見，痰、瘀是窠囊形成的重要病理因素,也是窠囊形成的物質(zhì)基礎(chǔ)。痰是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，屬繼發(fā)性病因。中醫(yī)學(xué)對(duì)痰的認(rèn)識(shí)，主要是以臨床征象為依據(jù)來進(jìn)行分析。痰的形成多因外感六淫，或內(nèi)傷七情，或飲食失宜等，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣化不利，水液代謝障礙，水液停聚而成。如外感濕邪，留滯體內(nèi)，七情內(nèi)傷，氣郁水停，恣食肥甘厚味，濕濁內(nèi)生，血行瘀滯，水液不行等，均與痰的形成密切相關(guān)。由于肺、脾、腎、肝及三焦等對(duì)水液代謝均具有重要作用，故痰的形成也與肺、脾、腎、肝及三焦的功能失常密切相關(guān)?！度驑O一病證方論》云：“人之有痰飲病者，或飲食過傷，嗜欲無度，運(yùn)動(dòng)失宜，津液不行，聚為痰飲?！薄吨T病源候論·虛勞痰飲候》言：“痰者，涎液結(jié)聚，勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰也?！别鍪求w內(nèi)血液停積而形成的病理產(chǎn)物，也屬繼發(fā)性病因，血滯則為瘀，既包括體內(nèi)瘀積的離經(jīng)之血，又包括因血液運(yùn)行不暢，停滯于經(jīng)脈或臟腑組織內(nèi)的血。血液的正常運(yùn)行主要與心、肺、肝、脾的臟腑功能，氣的推動(dòng)與固攝作用，脈道的通利，以及寒熱等內(nèi)外環(huán)境因素密切相關(guān)，凡能影響血液正常運(yùn)行，引起血液運(yùn)行不暢，或?qū)е卵x經(jīng)脈而瘀積的內(nèi)外因素，均可導(dǎo)致瘀血的形成。瘀血既是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是致病因素，故在中醫(yī)文獻(xiàn)中瘀血又稱“惡血”““敗血”“污血”等。窠囊既不同于痰飲、瘀血單獨(dú)存在的病理狀態(tài)，也有別于痰飲、瘀血共同存在但尚未發(fā)生互結(jié)互生的病理狀態(tài)，而是指痰飲和瘀血相互搏結(jié)，相互滋生的病理改變，貫穿于痰瘀致病的病理演變?nèi)?，是疾病惡化的重要病機(jī)。

2.2 痰瘀窠囊與CRA

2.2.1 病位、病性的相關(guān)性 CRA起病隱匿，早期臨床癥狀并不明顯，病程較長(zhǎng)，部分研究發(fā)現(xiàn)從CRA發(fā)展到CRC需要5～7年[22]。中醫(yī)學(xué)痰瘀致病的特點(diǎn)也可概括為逐漸蓄積，易滯絡(luò)脈,固著難除,持續(xù)進(jìn)展,甚或最終釀化為毒。袁菊花等[23]認(rèn)為，痰可致瘀,瘀能生痰，痰積日久,可腐血敗肉,成癥瘕積聚，認(rèn)為“痰”是腫瘤的發(fā)生發(fā)展中的重要的病理因素。CRA發(fā)病病位局限，從其發(fā)病部位來看，雖最終痰瘀之邪客于腸道，但本質(zhì)責(zé)之于肝、脾、腎，也終病至血分，累至絡(luò)脈[24]。CRA的發(fā)病率及惡變率與年齡呈正相關(guān)，這也必然與老年人形羸體弱中衰，臟腑功能逐漸衰弱有關(guān)。孫睿博等[25]也提出了“痰瘀互結(jié)遂生傳舍窠囊”，認(rèn)為腫瘤轉(zhuǎn)移前龕環(huán)境以正虛為本，痰瘀為標(biāo)。由此可見，CRA符合中醫(yī)痰瘀致病的范圍，痰瘀之邪寄于窠囊而發(fā)病。

2.2.2 病因病機(jī)的相關(guān)性 從窠囊理論出發(fā)，結(jié)直腸腺瘤的病機(jī)可概括為脾胃虛弱，濕邪內(nèi)停凝聚成痰，肝脾不調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，日久則生痰致瘀，最終痰瘀互結(jié)成窠囊，窠囊居于大腸，發(fā)為CRA?，F(xiàn)代人恣食肥甘厚膩之物，水、食、酒、乳攝入過多，加之后天脾胃，顧護(hù)意識(shí)薄弱，一則導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，凝聚生痰；二則也使得中焦氣機(jī)、水道不利，津液失布，亦能聚水生痰。《圣濟(jì)總錄·痰飲門》言：“若三焦氣澀，則水飲停聚，不能宣通，聚而成痰飲。”另一方面，隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活和心理的壓力也日益增加，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，津液停積可為痰。而情志郁結(jié)，氣機(jī)不暢，或痰飲等積滯體內(nèi)，阻遏脈絡(luò)，都可造成血液運(yùn)行不暢，形成瘀血?？傊⑽甘軗p，痰濁內(nèi)生為窠囊發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ),而后漸漸妨礙血行則生瘀血,痰濁、瘀血蓄積停滯,逐漸形成有形之窠囊，凝滯腸道而發(fā)病。CRA的發(fā)病過程可概括為因氣成積,因積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊，即氣積—成痰—挾瘀—痰瘀互結(jié)—窠囊[26]。

2.3 基于痰瘀窠囊論治CRA 縱觀CRA的病性及病因病機(jī)，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證。臟腑功能失調(diào)，邪內(nèi)停聚濕成痰，氣血凝滯，久病入絡(luò)而瘀血內(nèi)停，遂成窠囊。窠囊既是痰瘀互結(jié)的產(chǎn)物，也是痰瘀停留的場(chǎng)所，終致病情纏綿反復(fù)，故治療應(yīng)兼顧標(biāo)本，扶正固元，祛痰化瘀，直搗窠囊。

2.3.1 從窠囊之“痰”出發(fā)——調(diào)達(dá)氣機(jī)，解郁化痰，化飲逐痰，通透窠囊 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)以行水。若肝失疏泄，一方面使得氣機(jī)郁滯，津液停積可為痰?！度驑O一病證方論》載：“內(nèi)則七情泊亂，臟氣不行，郁而生涎。”另一方面，肝木旺而乘土，肝脾不調(diào)，使得脾失健運(yùn)，脾氣輸布津液障礙，則更易致津液停聚，水濕內(nèi)停而成痰，繼而成為窠囊內(nèi)生之源，而發(fā)病。故朱丹溪提出“不治痰而治氣”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“順氣為先，分導(dǎo)次之”[27]。嚴(yán)用和《濟(jì)生方·痰飲論治》也認(rèn)為:“人之氣道,貴乎順,順則津液流通,決無痰飲之患。”治氣首要從肝入手，萬病不離于郁,諸郁皆屬于肝。故對(duì)于CRA長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作并伴有情志抑郁、善太息的患者，可用逍遙散加減治療，以消癥散結(jié)，疏肝理氣。另外《濟(jì)生方》中提到的治療“癥瘕”病的代表方香棱丸，功主疏肝解郁，行氣散結(jié)，其也是體現(xiàn)了治痰瘀互結(jié)必先治肝理氣的原則[28]。另一方面，困于窠囊之中的痰邪非一般理氣疏肝藥物可除，何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》有言:“有形之積，阻礙正氣,故痛也,而亦有不痛者,日久則正氣另辟行徑，不復(fù)與邪相爭(zhēng)，或邪另結(jié)窠囊，不礙氣血隧道之故。此為難治，以藥不易到也?！惫蕦?duì)于CRA直徑較大、反復(fù)發(fā)作者，治療時(shí)應(yīng)加用蒼術(shù)、芥子等祛痰、祛水藥，直抵窠囊，滌痰逐飲?！豆沤襻t(yī)鑒》言蒼術(shù)“發(fā)汗寬中，導(dǎo)窠囊積飲”，《本草求真》言芥子有祛痰以“無阻隔窠囊留滯之患矣”。翟新華[29]采用中藥治療CRC患者也應(yīng)用了包括蒼術(shù)、黃藥子在內(nèi)的大量滌痰逐水之藥，效果明顯。而張仲景在治療痰邪留于腸胃者，采用的走馬湯、小陷胸湯中更是含有半夏、巴豆等滌痰逐水、藥性猛烈之物[30]。綜上可見，窠囊之痰為內(nèi)痰、頑痰，治療時(shí)不僅在生痰源頭處疏肝調(diào)氣，更應(yīng)重視蕩滌濁痰。

2.3.2 從窠囊之“瘀”出發(fā)——活血化瘀，消癥散結(jié) 窠囊形成的另一關(guān)鍵環(huán)節(jié)是瘀血?！堆C論》中指出“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕”“痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消”。故從窠囊論治CRA的另一法則為活血化瘀，消癥散結(jié)。治療CRA時(shí)對(duì)有明顯腹痛，且痛有定處，兼有舌質(zhì)暗紅的患者，可擬用桃紅四物湯加減治療。《金匱要略》中收錄的治療癥瘕方劑的鱉甲煎丸中就配有蟲、檳榔、鼠婦、蜂窠、桃仁、牡丹皮、紫葳破血逐瘀之藥，更佐有半夏、射干、葶藶子祛痰散結(jié)之物，痰瘀并治。孫志華等[31]采用濟(jì)生烏梅片預(yù)防CRA術(shù)后復(fù)發(fā)的治療中就配有莪術(shù)，以破血行瘀消滯?，F(xiàn)代研究表明，血瘀是惡性腫瘤發(fā)生及轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)[32]，可見活血化瘀不僅對(duì)于CRA的治療十分重要，更是阻止其進(jìn)一步惡變的重要法則。

2.3.3 從窠囊之“本”出發(fā)——健脾補(bǔ)腎，扶正固本 腎主水液，脾主運(yùn)化，腎陽(yáng)不足，水液不得蒸化，脾失健運(yùn)，水濕運(yùn)化失常，水濕停滯，凝聚成痰。《血證論》中言：“腎中陰火上水升，凝滯為痰”,“腎主五液，虛火上升，則水液泛上，凝而為痰?！币环矫?，從痰飲生成而言，腎為本，脾為標(biāo)，故治療時(shí)應(yīng)脾腎同治，健脾補(bǔ)腎，扶正固本，使生痰無源，從而減少CRA的發(fā)生和復(fù)發(fā)。劉訪[33]運(yùn)用藤梨抗瘤方防治CRA便是基于“扶正祛邪”的理論，通過健脾補(bǔ)腎來降低CRA的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。另一方面，在治療痰瘀互結(jié)而成的窠囊時(shí)，化痰散結(jié)、活血藥物的長(zhǎng)久功伐，易耗正氣,也有助痰之弊。故治療有久泄久痢，或五更泄瀉，完谷不化的患者，可采用附子理中丸加減，在消癥通絡(luò)的同時(shí)兼以溫補(bǔ)脾腎。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中運(yùn)用理沖湯治療“老癖癥瘕，積聚結(jié)塊”時(shí)，在消癥積、除痰腫的藥物中配伍了人參、白術(shù)、黃芪、淮山藥等補(bǔ)益健脾化濕之藥，攻補(bǔ)兼施，使其方峻猛而不傷正[34]。

3 小結(jié)

綜上所述，CRA可歸屬于痰瘀窠囊之病，病位在大腸血分，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，氣機(jī)調(diào)暢與否是窠囊形成、發(fā)展全過程的關(guān)鍵因素。氣積日久，成痰成瘀，且痰濕、瘀血二者之間互為因果，互相搏結(jié)，久之遂成窠囊，發(fā)病成瘤。CRA的治療應(yīng)兼顧標(biāo)本，其中以調(diào)節(jié)肝、脾、腎三臟功能為主，使得窠囊之痰、瘀無所生化，滌痰透囊、祛瘀通絡(luò)貫穿治療始終。從痰瘀窠囊論治CRA，為其診療提供了新的思路和方法,有待臨床進(jìn)一步研究驗(yàn)證。