辨營血熱體質論治疾病的臨床思路

張福利 潘國雄 李劉禮 喬 強

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學溫病教研室，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學2020級博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，黑龍江哈爾濱 150040；4.黑龍江中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040)

中醫(yī)學自古就遵從以人為本的治療理念[1]，強調三因制宜，即因時、因地、因人而異，重視個體體質差異，順勢而為，以助機體祛邪之力。時至當代，國醫(yī)大師王琦教授在總結前人理論的基礎上，系統構建創(chuàng)立了中醫(yī)體質學說這門新的學科[2]。王琦教授認為，體質是個體生命進程中在先天遺傳和后天獲得的影響下形成，表現在形體結構、生理功能及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質。王琦教授將人體分為9種基本體質，其中平和質、陽虛質、陰虛質、氣虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質8種是以病因病機理論劃分，還另設1種為特稟質，此種分類是建立在臨床觀察基礎上，以臨床應用為目的，方便于調體治療、預防養(yǎng)生等各方面應用[3]。王琦教授對特稟質的定義是由先天稟賦不足或稟賦遺傳等因素造成的特殊體質，可發(fā)展為生理缺陷與過敏反應等，并在論述特稟質調體方法時選擇了過敏體質為落著點[3]。然而過敏體質所囊括的疾病范圍很多，包括變應性鼻炎、變應性哮喘、變應性皮炎、過敏性腸炎等，且過敏體質也并非中醫(yī)一種特定的病因病機類型，其涉及血熱、伏痰、風邪等致病因素，這些因素都具有相應的疾病易感性、證型傾向、病機轉化等，故調體用方較為復雜，可依據病因病機理論再進行細化。我們在臨床觀察中發(fā)現存在一類以好發(fā)各種皮膚疾病、月經先期、發(fā)早白落等為主要體質特征的患者，涉及的疾病在臨床中常辨證為營血熱證，認為此類患者的體質可作為一種特定的營血熱體質而單獨提出，現論述如下。

1 體質學說歷史源流

體質理論初步形成于秦漢時期，《內經》中主要根據陰陽學說、五行學說、人體形態(tài)、心理特征等劃分體質類型，如《靈樞·陰陽二十五人》記載“木形之人，比于上角似于蒼帝，其為人蒼色，小頭，長面大肩背直身小，手足好……火形之人,比于上征,似于赤帝。其為人赤色,廣月引,脫面,小頭,好肩背，髀腹小手足,行安地疾心，行搖肩背肉滿……土形于之人，比于上宮，似于上古黃帝……金形之人比于上商，似于白帝……水形之人，比于上羽，似于黑帝……是故五形之人二十五變者，眾之所以相欺者是也?！贝送膺€有“重陽之人”“肥人”“瘦人”“勇士”“怯士”等。此中體質的論述包括形體、心理、生理功能、行為習慣、季節(jié)適應性等方面。到漢·張仲景的《傷寒雜病論》則深化了體質與發(fā)病、病機、診治等理論的關聯，如《傷寒論》第95條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”，此外還有“亡血家”“衄家”“淋家”等論述。隋·巢元方《諸病源候論》中論述了體質對病因的易感性，有“人有稟性畏漆”之說。宋·龐安時在《傷寒總病論》中分析了體質影響病情的轉變，如其言“素有熱者，多變陽盛陰虛之疾，或變陽毒也”。宋·劉完素則在《素問病機氣宜保命集》中言：“故治病不求其本，無以去深藏之大患。故掉眩、收飲、膹郁、腫脹、諸痛癢瘡，皆根于內。夫百病之生也，皆生于風、寒、暑、濕、燥、火，以之化之變也?！碧岢鰞仍隗w質為本的理論。

2 營血熱體質的形成與特征

2.1 形成因素 《靈樞·天年》言：“人之始生，以母為基，以父為盾?！比酥A賦來源于父母，是人體質形成的重要一環(huán)?！吨T病源候論》記載：“漆有毒，人有稟畏漆，但見漆便中其毒?！狈A賦畏漆，是為過敏體質，由父母遺傳得來?，F代研究發(fā)現，多種皮膚疾病均具有家族遺傳性。如黃丹等[5]通過大規(guī)模研究發(fā)現29.4%的銀屑病患者有家族遺傳史，而蔡明龍等[6]進一步研究表明，遺傳因素對銀屑病的發(fā)病具有顯著的影響,并發(fā)現多個銀屑病易感基因和通路。隨著現代社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，飲食習慣也發(fā)生了極大的改變，高蛋白、高熱量飲食成為常態(tài)，致使氣血生成有余而消耗不足，久之有余之氣可化熱、化火，這是陽性體質形成的重要原因。另外，隨著川菜的流行，辣椒在全國各地已經成為重要的調味劑，清·王孟英于《隨息居飲食譜》中記載“辣椒，辛苦，性溫，陰虛內熱尤宜禁食”。在川蜀地區(qū)由于氣候潮濕陰冷，飲食相宜，多食辛辣有利于祛濕除寒，為有益之品，但對于氣候比較干燥或者炎熱之地，嗜辣卻非所宜，久食辛辣，熱燥傷津入營，可成營血熱。此外，情志對體質的形成亦有影響。當今生活節(jié)奏加快，人們工作、生活壓力加大，不良生活習慣增多，焦慮情緒也日益普遍[7]。中醫(yī)學認為，五志過極皆可化火，情志不遂，氣機不暢，易生郁火，火入營血，而為營血熱。另外，一些疾病失治、誤治，或使邪熱伏留血分，或過用溫燥傷津入血，亦可導致營血熱的形成。

2.2 營血熱特征

2.2.1 營血熱與皮膚病 現代研究表明，人體存在內穩(wěn)態(tài)機制，在神經—免疫—內分泌系統調節(jié)下，可達到一種平衡狀態(tài)，這也與中醫(yī)學所論述的陰平陽秘狀態(tài)一致[7]。《傷寒論》中有言：“陰陽自和者，必自愈?！碑旉庩柌缓?，邪氣存內時，正氣自和，可祛邪外出。《素問· 湯液醪醴論》在水病治療中提出“去菀陳莝”“開鬼門”“潔凈府”的治法。陳言《三因極病證方論》言：“去菀陳莝者，疏滌腸胃也；開鬼門，潔凈府者，發(fā)汗、利小便也?！惫势つw、泌尿系統、腸道為機體水液代謝的主要通道，也是機體祛邪的重要通道。皮膚為人體之表，是機體防御與排毒的通道。汗液可以排泄機體廢物，而皮膚斑疹亦是排邪的途徑之一[8]。葉天士《溫熱論·辨斑疹》言：“然斑屬血者恒多，疹屬氣者不少，斑疹皆是邪氣外露之象?！毖獰嵬ㄟ^透熱轉氣到衛(wèi)，再以斑疹形式透散邪氣。營血有邪熱者，機體自發(fā)透散邪熱，肌膚可作為營血邪熱外排的重要途徑。

2.2.2 營血熱與月經先期 女子以血為本，當天癸至，任脈通暢，太沖脈盛，則月經準時而下?！秱摗酚醒裕骸疤柌〔唤猓瑹峤Y膀胱，其人如狂，血自下，下者愈?！庇魺峤Y于下焦，可以通過月經排出郁熱而達到機體自和，可見月經也是機體祛邪的通道。宋·許叔微《普濟本事方·婦人諸疾》記載：“若陽氣乘陰，則血流散溢，經所謂天暑地熱，經水沸溢，故令乍多，而在月前?！睜I血郁熱，血液為熱而動沸，故先期而至。元·朱丹溪在《丹溪心法》直接提出：“經血先期而至者，為血熱也?！痹陆浵绕诙?，顏色亦多顏色深，血中郁熱可通過月經排出體外。

2.2.3 營血熱與發(fā)早白落 發(fā)為血之余，頭發(fā)的生長需要血液的濡養(yǎng)。脫發(fā)多從腎精虧虛、血液不濡論治，然血熱煎灼，頭發(fā)失養(yǎng)，亦可導致脫發(fā)。張從正《儒門事親》記載：“至如年少，發(fā)早白落，或白屑者，此血熱而太過也。世俗止知：發(fā)者血之余也，血衰故耳。豈知血熱而極，發(fā)反不茂？肝者，木也。火多水少，木反不榮。火至于頂，炎上之甚也。大熱病汗后，勞病之后，皆發(fā)多脫落，豈有寒耶？”此型脫發(fā)由血熱煎灼而致，頭發(fā)失于濡養(yǎng)，故發(fā)質偏硬，頭發(fā)早白，白而油亮。

3 營血熱與疾病相關性

中醫(yī)學認為，正氣是人體對各種邪氣侵襲抵抗和維護的能力，調節(jié)機體內在氣化狀態(tài)的能力，以及對體外環(huán)境變化的適應能力。個人體質受先天和后天因素影響，形成了一種穩(wěn)定的物質基礎與氣化狀態(tài)，也決定了人體的正氣狀態(tài)。臨床中雖然疾病種類繁多，癥狀多樣，然病機分析總離不開正邪盛衰這一基本點。正氣不足是疾病發(fā)生的內因，也是疾病發(fā)生之根本，正氣盛衰決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后、轉歸等各個階段，而邪氣侵擾是疾病誘發(fā)或加重的外因，也是發(fā)生的條件。王琦教授提出了體質病理的概念，在論述體質與疾病關系時，提出“易感說”“土壤說”“從化說”3種學說[10]，故據此論述營血熱與疾病相關性。

易感說是指不同體質，在相同環(huán)境中，由于特定正氣狀態(tài)，對某些疾病的發(fā)病率提高。營血熱體質者，由于血分郁熱，故對燥熱環(huán)境適應性差，營血熱外透，或外邪誘發(fā)與內熱相合，可致各種皮膚疾病。如變態(tài)性皮膚病蕁麻疹、濕疹、接觸性皮炎、變應性皮炎等，免疫性皮膚病皮肌炎、銀屑病、天皰瘡等，以及各種感染性皮炎。此外，營血熱煎灼可易致脫發(fā)、白發(fā)等，營血內沸可致月經先期或鼻衄、齒衄等出血癥狀。

土壤說即是指某一體質具有相對穩(wěn)定的氣化狀態(tài)與正氣狀態(tài)，對某些有相似病機的疾病具有相似的易感性，是為此類疾病的土壤。因此，營血熱體質對于上述易感疾病因病因病機相同，故可以單發(fā)亦可多種疾病同時出現。

從化說是指人體感邪后，因受體質影響，邪氣從化，表現出不同發(fā)展傾向。營血熱體質易感受陽邪，營血郁熱病機貫穿整個病程。如營血郁熱又遇外感風熱，內外邪熱相引，可出現發(fā)熱迅速，熱勢高，不易消退，咽喉紅腫疼痛，亦可出現麻疹、蕁麻疹樣皮疹[11]。營血郁熱若透邪不凈，則病程纏綿，反復發(fā)作。熱入營血，則出現身熱夜甚，斑疹隱隱之癥。若邪熱營陰俱傷，熱伏營血，可致夜熱早涼、熱退無汗之熱伏陰分證。

4 辨營血熱體質論治疾病臨床思路

4.1 衛(wèi)氣營血—臟腑經絡—體質學說的聯合辨證模式 此辨證是將衛(wèi)氣營血辨證、臟腑經絡辨證與體質學說相互結合，從而實現整體辨證與精確辨證的目的。衛(wèi)氣營血辨證為葉天士提出，具有層次性與整體性特征，囊括空間與時間2種維度的辨證體系。此辨證在空間上將疾病分為衛(wèi)—氣—營—血4個層次，時間上涉及病情由衛(wèi)—氣—營—血衛(wèi)之進展的加重過程及由血—營—氣—衛(wèi)之向外透解的向愈過程，故可作為疾病病情層次定位、發(fā)展預測及療效判斷的整體辨證體系。五臟為人體核心，通過經絡系統，將六腑、五體、七竅等相聯，并通過五臟氣化運動，調節(jié)周身活動，無論何種辨證體系，亦會與臟腑經絡相結合。衛(wèi)氣營血辨證結合臟腑經絡辨證，可進一步明確病位，將整體與局部辨證相結合，具有能對疾病進展和向愈各個階段有清晰掌握的優(yōu)勢。體質學說是以中醫(yī)基礎理論為主導，研究各種體質類型的生理、病理特點，而個人體質作為疾病發(fā)生的土壤，對疾病的發(fā)病與轉歸有重要導向作用。故采用衛(wèi)氣營血—臟腑經絡—體質學說的聯合辨證模式，對疾病進行整體辨證分析，更有利于疾病階段性治療策略的制定，適用于外感、內傷各種疾病。

4.2 營血熱體質調體用藥思維 營血熱體質的特點可以概括為熱、瘀、虛，熱為營血郁熱，瘀為熱盛煎灼血液，血傷則血行不暢而為血瘀，虛則為陰液虧虛。營血郁熱，若機體自和之力尚可，則可透熱外出，而出現各種血熱癥狀，此癥為透邪反應，而非傷人之病，是機體生命力旺盛的表現。如痤瘡等皮膚病多為青少年時期出現，此即是年輕功能旺盛，血熱外透。隨著身體功能衰弱，透邪之能亦減，無化斑疹之能，則血熱向血瘀轉化，可出現黃褐斑、老年斑，此類斑均顏色暗或黑。病久虛損日盛，血瘀入絡，或與有形痰濁相合，則可出現中風、冠心病、腫瘤等諸多內傷疾病。故對邪盛之病治療宜順勢而為，給邪以出路，助邪外出，而不應過用脫敏藥或糖皮質激素來抑制此反應，而致透邪不暢，營血郁熱難出，癥狀纏綿難愈[12]。

針對營血熱體質特征，調體當以清熱涼血、滋陰養(yǎng)血、通暢血脈為主。我們在總結具有此類功效的中藥和方劑時，發(fā)現生地黃、麥冬、玄參三藥臨床應用最多，具有清、養(yǎng)、通三種功效。如清熱涼血常用方劑清營湯、清宮湯、犀角地黃湯、玉女煎等，養(yǎng)陰生津方劑沙參麥冬湯、益胃湯、加減復脈湯等，這7個方劑中藥物使用頻率前3位的就是麥冬6次，生地黃5次，玄參3次。元·徐彥純《本草發(fā)揮》言生地黃：“涼血補血，補腎水真陰不足?！泵鳌ざ盼膲辍端庤b》論述麥冬：“惟肺金得令，則金能生水，又能強陰益精，心清神安，則氣血和暢，又能治血妄行?！泵鳌べZ所學《藥品化義》言：“戴人謂腎本寒，虛則熱，如縱欲耗精。真陰虧損，致虛火上炎，以玄參滋陰抑火?！惫噬攸S、麥冬、玄參三藥為清熱涼血、滋陰養(yǎng)血的良藥，此三藥亦有“通”的作用，為補藥之體作瀉藥之用。如在增液湯、增液承氣湯中，三藥共用以潤通陽明燥熱[13]；冬地三黃湯中，生地黃、麥冬、玄參配合黃芩、黃連、黃柏以實現涼血滋陰、瀉火通小便之效[14]。另外，我們通過對中醫(yī)古籍的研究發(fā)現，生地黃、麥冬、玄參三藥亦有通暢血脈的作用?！渡褶r本草經》記載“生地能通血痹”，明·盧之頤《本草乘雅半偈》繼承本草之論言：“痹去而血華也，性惟潤下，功力到時，二便通利，以為外征?！惫噬攸S能涼血滋陰，通暢血脈。麥冬雖為甘寒養(yǎng)陰之品，亦有潤通經絡之效，《神農本草經》記載麥冬：“主心腹結氣,傷中傷飽,胃絡脈絕,羸瘦短氣。”玄參在《神農本草經》中有治“血瘕”的記載，清·張德?！侗静菡x》進一步解釋：“血瘕堅癥，則血熱瘀結之病……味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀。”故生地黃、麥冬、玄參實為營血樞機之要藥，涼血、養(yǎng)陰、通血脈三效俱全[15]，營血熱體質的調治當以三者為核心藥物。若血熱重者，可加犀角、牡丹皮涼血通營；陰傷重者，可加白芍、甘草酸甘化陰，或根據陰傷之臟腑不同而按經選藥；血瘀重者，可加牡丹皮、丹參、茜草等涼血化瘀，或加桃紅、土鱉蟲等活血化瘀之藥；血熱透氣者可加石膏、知母等辛涼清氣；氣分郁火者，可加黃芩、黃連、梔子等清氣分火熱；血熱透發(fā)不暢者，可加金銀花、連翹、荊芥等宣表解毒；若有血熱蒸動，迫津為濕，可酌加燥濕、利濕、化濕之藥；營熱陰傷，陰不制陽，陽亢于上，可酌加鎮(zhèn)肝潛陽之品。但需要注意營血熱體質非溫病之營分證、血分證，營血郁熱病勢較輕，沒有明顯的高熱、神昏等癥，用藥不可過于寒涼，宜適當加入溫性反佐藥，如生姜、鹿銜草、桑寄生等。

5 小結

基于王琦教授的體質學說理論，參合衛(wèi)氣營血和臟腑經絡辨證體系，在特稟質的基礎上細分出營血熱體質，并通過對營血熱體質的形成與特征、與疾病相關性、辨治疾病臨床思路進行論述，以對此體質形成全面的認識。辨營血熱體質論治疾病，在調整熱、瘀、虛狀態(tài)時，重視機體自和之力，順勢而為，從而達到祛邪防病的目的，對皮膚疾病、月經先期、發(fā)早白落等病癥的防治具有一定的指導意義。