郭登洲教授辨治免疫球蛋白A腎病血尿的經驗※

梁勝然 郭登洲 張冠文 強家維

(1.河北中醫(yī)學院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050011；2.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病二科，河北 石家莊 050011)

免疫球蛋白A(IgA)腎病多由免疫性損傷所致，是世界范圍內常見的原發(fā)性腎小球疾病，在我國約占原發(fā)性腎小球疾病的35%～55%[1]。IgA腎病臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的肉眼血尿和無癥狀鏡下血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓及腎功能受損[2]，20%～40%的患者在發(fā)病后20年內可進展為終末期腎病，對患者的生命健康安全造成嚴重威脅[3]。研究發(fā)現(xiàn)，進展迅速的重度持續(xù)性鏡下血尿與IgA腎病患者的腎功能呈負相關，而血尿消失后腎功能損傷可明顯減緩，對患者血尿進行干預治療有利于延緩腎功能損傷進展[4]。目前西醫(yī)對于IgA腎病血尿尚缺乏針對性的藥物治療，一般認為出現(xiàn)肉眼血尿與扁桃體感染有關，在扁桃體感染病情得到控制后肉眼血尿即可消失[5]。而相關Meta分析顯示，中醫(yī)藥在治療IgA腎病血尿方面具有獨特優(yōu)勢，療效相對較好[6]。

郭登洲，主任醫(yī)師，河北中醫(yī)學院教授，碩士、博士研究生導師，享受國務院特殊津貼專家，國家臨床重點?？颇I病專業(yè)學術帶頭人，第二屆全國百名優(yōu)秀中醫(yī)，河北省省管優(yōu)秀專家，河北省有突出貢獻的中青年專家。郭登洲教授長期從事中醫(yī)腎病的防治工作，在治療IgA腎病方面提出“疏通三焦，清熱利濕，化瘀通絡，健脾益腎”[7]的治療大法，療效確切?，F(xiàn)將郭登洲教授辨治IgA腎病血尿的相關經驗介紹如下。

1 IgA腎病血尿的病因病機

IgA腎病血尿的臨床表現(xiàn)是肉眼血尿和(或)鏡下血尿，均屬于中醫(yī)學“尿血”“溺血”等范疇，相關文獻早有記載?！端貑枴庳收摗费?“胞移熱于膀胱,則癃溺血。”《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》言：“熱在下焦者，則尿血。”郭登洲教授指出，IgA腎病血尿的病機不外乎虛實兩端，初為三焦氣化不利，化生濕熱，損及肺、脾、腎三臟，以邪實為主，日久肺、脾、腎三臟俱虛，瘀血阻絡，以正虛為主，病情遷延日久，虛實夾雜，互相影響。

1.1 初期三焦氣化不利，化生濕熱，以邪實為主 三焦是中醫(yī)藏象學說中特有的名詞，為六腑之一，其首載于《內經》?！鹅`樞·本輸》記載：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府?！比怪鳉馑練饣种魇柰ㄋ?，人體內的水液代謝取決于肺之通調、脾之轉輸、腎之開闔，水液輸布功能的正常運行且必須是以三焦為通道。《素問·靈蘭秘典論》載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經·三十一難》言：“三焦者，水谷之道?！薄峨y經·三十八難》言：“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣?！比故巧?、中、下三焦的合稱，作為六腑之一，以通為用，肺在上焦，脾在中焦，腎在下焦。肺主氣，六淫外邪犯肺，肺氣失于宣暢，通調水道功能失司，氣不化津，津液停聚，化生痰濕。脾主運化，布散水精，飲食勞倦，外感水濕，導致脾失運化，水濕停聚。腎主水，勞欲久病，致腎失開闔，水液內停，氣機阻滯，腎絡瘀阻。肺、脾、腎功能失司，皆可影響三焦氣化，致三焦受阻而化生濕熱。郭登洲教授認為，濕熱既是病理產物，又是致病因素。濕熱之邪具有濕和熱的兩重屬性，濕熱相合如油入面，不易化解，并可循三焦侵及肺、脾、腎三臟，引發(fā)血尿。濕熱之邪，侵襲上焦，郁遏衛(wèi)氣，影響肺之宣發(fā)，又熱邪傷津，日久灼傷肺絡，影響肺之肅降，王肯堂《證治準繩》有言“肺金者，腎水之母，謂之連臟……肺有損傷妄行之血……此之何不從水道下降入胞中耶，其熱亦直抵腎與膀胱可知也”，肺絡受損，血不循經，下移腎絡，而見尿血。濕熱之邪，遏郁中焦，脾為濕土之臟，濕土同類相召，濕熱蘊結，致脾運化失司，失于固攝，脾不統(tǒng)血，而見尿血。濕熱之邪，阻于下焦，熱結膀胱，損傷腎絡，而見尿血。

1.2 日久肺、脾、腎三臟俱虛，瘀血阻絡，以正虛為主 肺為氣之主，肺氣虛，治節(jié)失常，母病及子，致肺腎兩虛，《血證論》言“肺虛不能制節(jié)其下，以致尿后滲血”。脾為后天之本，氣血生化之源，氣為血之帥，血為氣之母，尿血日久，氣隨血失，脾氣虛耗，致脾不統(tǒng)血，血不循經，溢出脈外，血尿無所止。腎為封藏之本，腎主藏精，精血同源，血旺則精充，血虧則精衰，腎精虧虛，精不化血，腎失封藏，腎氣衰憊，固攝無權，血溢于腎絡之外。葉天士《臨證指南醫(yī)案》有云：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀?！惫侵藿淌谡J為，IgA腎病血尿多病程較長，病勢復雜多變，瘀血既可因脾腎氣虛，氣不行血而致，又可因虛火灼絡，血液黏滯不行而成，久病傷及脈絡，肺、脾、腎三臟虧虛，氣、血、水運行無力，瘀血阻絡，而致病情遷延不愈。

2 IgA腎病血尿的治療

郭登洲教授認為，中醫(yī)治療IgA腎病血尿，首先要辨證準確，并結合病程及腎臟病理結果，明確病之輕重，方可遣方用藥。

2.1 疏通三焦，清熱利濕，涼血止血

2.1.1 疏散上焦，清熱解毒以治肺 肺在上焦，外邪侵襲首先犯肺，咽又為肺之門戶，《靈樞·經脈》指出足少陰腎經“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，所以外感風、熱、濕邪可循經侵犯肺、腎。郭登洲教授指出，風、濕、熱邪侵及上焦，如果是首次出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿者病情多不嚴重，一般風熱表證消失后1～2周，肉眼血尿或鏡下血尿多可降至正常范圍，治療應以疏風散邪、清熱解毒為原則，方用銀翹散加減。銀翹散出自《溫病條辨》，由金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、桔梗、竹葉、蘆根、豆豉、荊芥、甘草組成，善清上焦風熱之邪，透邪外出，防邪入里。方中金銀花、連翹疏散風熱，清熱解毒；薄荷、牛蒡子清利咽喉；桔梗、甘草宣肺利咽解毒；荊芥、豆豉解表透邪；竹葉、蘆根生津止咳。咽痛明顯者加僵蠶、馬勃等。郭登洲教授應用銀翹散加減治療外邪襲肺、風熱犯表IgA腎病血尿的立意如下：①辨證治療，解除表證，亦是體現(xiàn)中醫(yī)“異病同治”思想；②改善患者機體狀況，防止表證不解，邪氣入里，加重病情；③結合現(xiàn)代醫(yī)學對IgA腎病血尿發(fā)病機制的認識，黏膜免疫功能紊亂是IgA腎病血尿發(fā)生、發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，患者黏膜免疫異常與肺氣虧虛、熱邪客咽密切相關，這也是IgA腎病血尿發(fā)作以反復上呼吸道感染及扁桃體炎多見的中醫(yī)理論基礎[8]，意在防治黏膜免疫持續(xù)進展。大量臨床研究也表明，銀翹散在治療急性上呼吸道感染、急性扁桃體炎、水痘、麻疹、腎病綜合征等方面均有很好療效，具有抑制炎性反應、抗病毒、抗細菌、解熱鎮(zhèn)痛等作用[9]。

2.1.2 宣暢中焦，清利濕熱以治脾 脾屬中焦，為氣血生化之源?！鹅`樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變?！币蚱⒅鬟\化為氣機升降之樞紐，今人多嗜食辛辣及肥甘厚味之品，極易化生濕熱，濕熱之邪蘊結于中焦，致脾胃失運，升降失司，氣機逆亂，血不循經，而見尿血。郭登洲教授常予三仁湯加減治療，意在宣暢氣機，清利中焦?jié)駸帷Ｈ箯牟课簧戏譃樯?、中、下三焦，而功能上需要上、中、下三焦均暢達才能發(fā)揮三焦代謝水液、運化水谷、調暢氣機的作用。三仁湯出自《溫病條辨》，由杏仁、滑石、通草、白豆蔻、竹葉、厚樸、薏苡仁、半夏組成。方中杏仁宣通上焦肺氣，為氣化則濕化之意；白豆蔻、厚樸、半夏行氣化濕，以暢中焦；薏苡仁、滑石、通草、竹葉引濕熱下行以滲利下焦。諸藥共奏宣上、運中、滲下之效，而重在清利中焦?jié)駸嶂啊９侵藿淌诔＜佑棉较?、佩蘭、蒼術之品，以增中焦清熱化濕之力，并輔以當歸、川芎等活血止血之品，濕熱之邪得清，則脾胃升降有常，氣血津液運行通暢，氣機調達，而血自止。

2.1.3 清利下焦，涼血止血以治腎 腎屬下焦，疾病初期，濕熱邪氣可流注下焦，或因上、中二焦?jié)駸崂奂跋陆?，邪氣結聚腎與膀胱，則濕熱纏綿，“其下者，引而竭之”(《素問·陰陽應象大論》)，故以濕熱之邪為主者，郭登洲教授多用小薊飲子加減，以清熱利濕，涼血止血。小薊飲子出自《濟生方》，主治濕熱蘊結下焦之尿血[10]，由小薊、生地黃、蒲黃、藕節(jié)、滑石、通草、竹葉、梔子、當歸、甘草組成。方中小薊長于涼血止血，散瘀解毒消癰，尤擅治療血尿；蒲黃、藕節(jié)既增小薊涼血止血之力，又可活血化瘀，使血止而不留瘀；通草、滑石、竹葉清熱利尿；梔子可以清泄三焦之火，引濕熱下行；熱傷血絡致陰血耗傷，故用生地黃、當歸滋陰養(yǎng)血；甘草調和諸藥。郭登洲教授常加用蒲公英、大黃、瞿麥、萹蓄等以助攻濕熱之邪，加白茅根、側柏葉等以增涼血止血之力。若濕熱蘊結三焦，氣機不暢，郭登洲教授則多用升降散加味以疏通三焦氣機。方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、桔梗、茯苓、積雪草組成。方中僵蠶、蟬蛻祛風解痙，散風熱，宣肺氣；桔梗清宣上焦?jié)駸?；茯苓健脾滲濕，清利中焦?jié)駸?；大黃、姜黃、積雪草蕩積行瘀，清邪熱，清利下焦?jié)駸帷ＶT藥合用，升清降濁，寒溫并用，可使陽升陰降，內外通達，三焦氣血調暢，濕熱之邪得清。現(xiàn)代藥理學研究表明，小薊的主要有效成分包括蘆丁、柳穿魚苷、蒙花苷、咖啡酸、綠原酸等，具有止血、凝血、抗炎等作用[11]；生地黃止血的主要活性成分為糖類、環(huán)烯醚萜苷類等[12]；蒲黃有效成分中黃酮苷類、多糖類有活血作用，黃酮苷元、鞣質有止血作用[13]；藕節(jié)可促進凝血酶原轉化為凝血酶，抑制纖維蛋白原降解，提高血漿纖維蛋白原含量，加速凝血過程，起到抗凝作用[14]。

2.2 補益肺、脾、腎三臟，活血化瘀，通絡止血

2.2.1 虛則補之，補肺、健脾、益腎 IgA腎病血尿日久，易致肺、脾、腎三臟俱虛。肺臟虛者，以肺氣虛多見，郭登洲教授常以玉屏風散加減，以益氣固表，并加用黃精、靈芝等補益肺腎之氣，以固護肺衛(wèi)，增強機體免疫力，所謂“正氣存內，邪不可干”，機體肺衛(wèi)之氣充盛，則可抵御風、熱、濕之邪，降低呼吸道黏膜免疫反應的發(fā)生，減少IgA腎病血尿急性發(fā)作次數(shù)，延緩IgA腎病進展。若先天稟賦不足，后天飲食勞倦，致腎病及脾，以脾虛為主致氣不攝血者，郭登洲教授多以歸脾湯或補中益氣湯加減，以健脾益氣攝血，并喜重用黃芪增其固攝之力，對血尿合并少量蛋白尿者，亦有治療作用。血屬陰，IgA腎病血尿日久，濕熱之邪極易耗傷陰液，而致腎氣陰兩虛，郭登洲教授多以參芪地黃湯及二至丸加減，以益氣養(yǎng)陰，并予收斂固澀之品，如芡實、金櫻子、五味子、覆盆子等以增收斂固澀之力，白及、仙鶴草、棕櫚炭、側柏炭等以收斂止血。

2.2.2 瘀則通之，活血化瘀通絡 郭登洲教授指出，IgA腎病日久，多合并血瘀，而瘀血形成主要與以下原因有關：①陰虧血耗，或氣虛運血無力，血液運行緩慢，可致陰虛血瘀，氣虛血瘀，瘀血內生；②久病入絡，久病必瘀，濕遏氣滯阻絡均可致瘀血形成。治療瘀血內生，常用三七、茜草、蒲黃、花蕊石、丹參等活血化瘀止血，而對于久病入絡，郭登洲教授認為蟲類藥鉆透剔邪，搜風通絡，有破血逐瘀之力，故臨床多予全蝎、水蛭、僵蠶、地龍等藥物以活血通絡。

3 驗案舉隅

趙某，男，28歲。2019-12-05初診。主訴：尿血1個月。患者平素飲酒，嗜食辛辣，1個月前查尿常規(guī)示尿潛血(+++)，尿蛋白(++)，紅細胞計數(shù)115.4/μL，后為明確診斷，于2019-11-21行腎穿刺活檢示增生硬化型系膜增生性IgA腎病。為求中醫(yī)診治遂來就診?？淘\：口干喜飲，身體困重，腰酸，時有脘悶，納寐尚可，大便黏，日行1～2次，舌紅，苔黃膩，脈滑。復查尿常規(guī)示：尿潛血(+++)，尿蛋白(+)，紅細胞計數(shù)108.6/μL。西醫(yī)診斷：IgA腎病血尿。中醫(yī)診斷：尿血(濕熱蘊結證)。治則：疏利中、下二焦，清熱利濕。處方：三仁湯加減。藥物組成：白豆蔻10 g，薏苡仁30 g，半夏15 g，厚樸12 g，藿香15 g，砂仁12 g，竹葉10 g，滑石15 g，通草9 g，土茯苓30 g，積雪草30 g，翻白草15 g，青風藤20 g，蒲黃10 g，藕節(jié)15 g，當歸12 g，川芎12 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2019-12-12二診，查尿常規(guī)示尿潛血(+)，尿蛋白(+)，紅細胞計數(shù)35/μL，舌脈同前。初診方加僵蠶10 g、地龍10 g、水蛭3 g、芡實15 g、金櫻子15 g。共14劑。患者癥狀改善，查尿常規(guī)示尿潛血(+)，尿蛋白(+)，紅細胞計數(shù)18/μL，后定期復診調方，病情穩(wěn)定。

按：本例患者平素飲酒，嗜食辛辣，易生濕熱，濕熱蘊結中焦，阻遏氣機，津液運行受阻，則見口干喜飲；濕熱之邪影響中焦脾胃運化，故身體困重，時有脘悶；濕熱之邪阻于下焦，下迫于腎，損傷腎絡，而見尿血。病位涉及中、下二焦，中焦?jié)駸崽N結，累及下焦，邪氣結聚于腎與膀胱所致，病證以邪實為主，故治宜疏利中、下二焦，清熱利濕。方中白豆蔻、藿香、半夏、厚樸、砂仁行氣化濕，宣暢中焦而不傷正；竹葉、滑石、通草清利下焦；薏苡仁引濕熱下行；土茯苓、積雪草、翻白草、青風藤增清利濕熱之力；藕節(jié)收斂止血，蒲黃化瘀止血；當歸、川芎活血止血；甘草調和諸藥。二診考慮其久病傷正、久病生瘀、久病入絡，故加芡實、金櫻子益腎固精，收斂固澀；僵蠶、地龍、水蛭破血逐瘀，活血通絡。全方祛邪不傷正，病因去則血尿止。

4 結語

在目前醫(yī)療水平下，IgA腎病尚不能完全治愈，所以如何延緩IgA腎病的持續(xù)進展尤為關鍵。郭登洲教授認為，只要IgA腎病血尿持續(xù)發(fā)生，說明機體免疫反應持續(xù)發(fā)生，腎小球破壞持續(xù)存在，應在出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿時，盡早予以中藥干預治療，將尿紅細胞控制在正常范圍，并定期復檢，關注病情變化。郭登洲教授從三焦辨證論治IgA腎病血尿，并認為濕熱、血瘀是促進疾病進展的關鍵因素[15-16]，治療上明辨虛實，以疏通三焦、清熱利濕，活血化瘀、通絡止血為治法，兼以補益肺、脾、腎三臟，并結合患者病情進行個體化治療，才能有效治療IgA腎病血尿，延緩IgA腎病進展。同時郭登洲教授還指出，IgA腎病是以免疫病理損傷為特征的疾病，發(fā)病機制復雜，病史長，臨床表現(xiàn)多樣，病情易反復，增加了臨床治療難度，如果血尿合并蛋白尿、高血壓及腎功能受損等，在中醫(yī)治療的同時應聯(lián)合免疫抑制劑、糖皮質激素、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等必要的西醫(yī)治療，調整患者整體狀況，并關注患者精神心理變化，幫助患者樹立治療信心，這樣才更有利于疾病治療和病情控制，從而延緩IgA腎病的進展。