經(jīng)會陰實時三維超聲評估不同分娩方式對經(jīng)產(chǎn)后女性盆底結(jié)構(gòu)的近期影響研究

陳 旭，崔廣和（通信作者），李華林，于迎春

（1濱州醫(yī)學院醫(yī)學影像學院 山東 淄博 255000）

（2淄博市婦幼保健院超聲科 山東 淄博 255000）

（3濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科 山東 濱州 256603）

（4淄博市婦幼保健院產(chǎn)科 山東 淄博 255000）

女性盆腔生理結(jié)構(gòu)比男性復雜，而且許多婦科病都發(fā)生于盆腔內(nèi)，所以女性盆腔健康問題也成為婦產(chǎn)科治療的一個焦點[1-2]。盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）雖然多見，但是尚未得到充分的認識，主要表現(xiàn)為由于盆底支撐系統(tǒng)異常缺損、變性、損傷以及功能障礙等所導致的臨床綜合征集合，其中常見的有壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、女性性功能障礙以及慢性盆腔痛等[3]。這些癥狀嚴重影響了患者生活質(zhì)量及身心健康，甚至威脅患者生命安全，成為困擾婦女及其家庭的重要問題之一。文獻報道[4]，PFD危險因素種類較多，其中分娩是一個復雜而自然的生理過程，但在分娩時支撐盆底肌肉，韌帶及筋膜常被過度牽拉而使盆底肌肉松弛和盆底功能發(fā)生變化。也是引起PFD（包括尿失禁、糞失禁和盆腔器官脫垂）的重要因素，盆膈在女性盆底支持結(jié)構(gòu)中占有重要地位，盆膈裂孔正中有尿道，陰道和直腸穿過，為盆底功能障礙性疾病的多發(fā)區(qū)域[5-6]。妊娠和分娩對婦女盆底功能的損害毋庸置疑，我國產(chǎn)后PFD相當多見，已經(jīng)對病人生活產(chǎn)生了嚴重不利影響[7]。經(jīng)會陰超聲是目前臨床上應用最為廣泛的盆底功能診查方法，為了實現(xiàn)早期診斷、早期處理，本文分析了經(jīng)會陰盆底超聲在評價現(xiàn)行兩種分娩方式即順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦盆底功能早期障礙中的作用，給臨床初產(chǎn)婦在選擇適宜分娩方式及改善盆底功能方面提供一定的參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取淄博市婦幼保健院2020年7月—2021年7月收治的產(chǎn)后42天復查的100例產(chǎn)婦，按照產(chǎn)婦分娩方式分為自然分娩組和選擇性剖宮產(chǎn)組，各50例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。研究對象均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①腹部未存在手術(shù)史者；②無其他重要臟器功能受損者；③經(jīng)臨床及超聲檢查無泌尿系統(tǒng)疾病、腎臟疾病和盆腔手術(shù)史者；④分娩女性均為生育單胎嬰兒。排除標準：①存在高血壓、糖尿病等慢性疾病者；②具有精神意識障礙的患者；③盆腔存在巨大包塊者。

表1 兩組一般資料對比（）

表1 兩組一般資料對比（）

組別 年齡/歲 孕周/周自然分娩組（n=50） 27.72±2.35 39.25±1.07選擇性剖宮產(chǎn)組（n=50） 27.67±4.44 39.57±1.27 t 0.070 1.363 P 0.944 0.176組別 體質(zhì)量指數(shù)/（kg·m-2） 新生兒平均體質(zhì)量/kg自然分娩組（n=50） 25.28±2.46 3.17±0.38選擇性剖宮產(chǎn)組（n=50） 25.33±2.51 3.21±0.42 t 0.101 0.499 P 0.920 0.619

1.2 方法

機器型號選擇Mindray Resona8S，其具備智能盆底超聲自動測量技術(shù)及斷層超聲成像（TUI）軟件，能夠快速、準確測量肛提肌裂孔的面積、評估肛提肌完整性?；颊邫z查前排盡小便，取膀胱截石位，髖部輕度外展，探頭D8-4U于恥骨聯(lián)合下緣輕置，并保持其中軸線與后下緣參考線呈45°夾角，陰道容積探頭選擇DE10-3WU，探頭套安全套，應用耦合劑，設(shè)置頻率（3.5～10.0） MHz后置于會陰處，掃描盆腔狀況，觀察膀胱頸、子宮、直腸壺腹的形態(tài)結(jié)構(gòu)，測量其大小（保證患者處于靜息狀態(tài)下與Valsalva動作下），并記錄收縮狀態(tài)下肛提肌和肛門括約肌情況，所有患者的超聲測量工作均由同1名經(jīng)驗豐富的高年資影像科醫(yī)師完成。各例患者獲取滿意圖像后再開展測量，各組數(shù)據(jù)應重復進行3次測量，后取平均值。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計研究對象靜息狀態(tài)下與Valsalva動作下膀胱頸距恥骨聯(lián)合后下緣的距離（BSD）、肛提肌裂孔面積以及膀胱頸下移距離（BND）、膀胱頸位置與膀胱旋轉(zhuǎn)角度。②統(tǒng)計兩組盆腔脫垂發(fā)生率，以臟器的最低點低于恥骨聯(lián)合后下緣的參考線為判斷依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組盆底結(jié)構(gòu)

兩組BSD、膀胱頸位置對比無顯著差異（P＞0.05）；自然分娩組的肛提肌裂孔面積、BND、膀胱旋轉(zhuǎn)角度均顯著大于選擇性剖宮產(chǎn)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組超聲指標對比（）

表2 兩組超聲指標對比（）

組別 BSD/mm 肛提肌裂孔面積/cm2自然分娩組（n=50） 26.27±2.25 21.11±2.46選擇性剖宮產(chǎn)組（n=50） 25.34±2.18 20.49±2.31 t 2.099 1.299 P 0.038 0.197組別 BND/mm 膀胱頸位置/mm膀胱旋轉(zhuǎn)角度/°自然分娩組（n=50） 34.37±3.58 28.41±3.11 35.51±3.63選擇性剖宮產(chǎn)組（n=50）13.74±1.05 28.46±2.86 29.87±2.54 t 39.100 0.084 9.002 P 0.001 0.933 0.001

2.2 盆腔器官脫垂情況對比

選擇性剖宮產(chǎn)組盆腔器官脫垂率14.00%顯著低于自然分娩組的36.00%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組盆腔器官脫垂情況對比[n（%）]

3 討論

產(chǎn)婦出現(xiàn)盆底功能障礙的概率正在逐年上升，對很多的女性身體健康造成傷害，已得到社會及醫(yī)學界的普遍關(guān)注，妊娠期因子宮變大，盆底肌肉所受壓力也會隨之變化，且不同妊娠方式對于盆底肌的影響大小也有所不同[8-9]。較多產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂以及壓力性尿失禁等，會對其生活質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生嚴重影響[10]。妊娠和分娩屬于盆底結(jié)構(gòu)損傷一個最主要的誘因，盆底支撐組織在分娩時會遭受一定傷害，甚至引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉組織改變，進而使得肌肉功能明顯降低，盆底組織松弛，會陰部的神經(jīng)系統(tǒng)受損，引發(fā)神經(jīng)萎縮，間接對盆底肌肉神經(jīng)造成損害，最終出現(xiàn)盆底障礙類疾病[11-12]。

女性盆底為復雜三維立體結(jié)構(gòu)，盆底沿垂直方向劃分為前腔室、中腔室和后腔室：即由陰道前壁、膀胱和尿道構(gòu)成的前腔室，由陰道穹窿和子宮構(gòu)成的中腔室和由陰道后壁、直腸和肛管構(gòu)成的后腔室[13-14]。女性盆底組織包括閉合骨盆出口的若干層肌肉及筋膜，它們與韌帶及其神經(jīng)共同形成一個復雜的盆底支持系統(tǒng)并相互影響，共同支持子宮，膀胱及直腸等器官在正常部位。因此，盆底支持系統(tǒng)與盆腔器官密切相關(guān)。盆底肌肉是骨骼肌的一種，依照其功能特點，主要分為兩種，即Ⅰ類和Ⅱ類肌。Ⅰ類肌收縮慢，但持續(xù)時間長，不易疲勞，主要與盆底支持功能相關(guān)[15]；Ⅱ類肌收縮快，張力較高，但是易疲勞，與肌肉收縮功能相關(guān)。目前已有文獻已證實[16]，妊娠本身會對盆底肌力造成損害。翟鳳丹等[17]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠組及產(chǎn)后組的盆底肌力值均較健康女性組的肌力下降明顯，而兩種肌力減弱的程度之間無明顯差異。周錚等[18]的研究亦顯示，順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組與健康女性比較，最大收縮力及持續(xù)收縮力均減少，其中順產(chǎn)組明顯低于正常組。而目前關(guān)于不同分娩方式對盆底肌力的損傷是否有差異，剖宮產(chǎn)是否是盆底組織的保護作用，仍存在爭議。隨著近年來電子、晶體技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)代影像學技術(shù)廣泛應用于臨床醫(yī)學，利用共振成像、CT和其他影像學技術(shù)對產(chǎn)婦盆底進行檢查，有利于醫(yī)師全面掌握產(chǎn)婦盆底組織解剖結(jié)構(gòu)特征。隨著三維超聲技術(shù)如Render及TUI模式的推廣及應用，經(jīng)會陰盆底三維超聲已逐漸成為診斷盆底相關(guān)疾病的首選工具。MRI雖具有組織對比度好，能提供盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)及功能影像等優(yōu)點，但是由于檢查成本高、可重復性差、有檢查禁忌證等缺點，至今仍未普及到臨床作為盆底檢查的常規(guī)項目。

一直以來臨床采用陰道指檢方法對盆底狀況進行評估，但是當宮口不擴張時，指檢儀可捫及宮頸陰道部而不能正確反映宮頸長度是否變短，更不能評估宮頸內(nèi)口變化以及是否存在胎膜膨出等問題，而在出現(xiàn)早產(chǎn)跡象的孕婦身上重復指檢容易導致子宮收縮而存在致胎膜早破的風險，從而增加早產(chǎn)的概率[19]。而經(jīng)陰道超聲檢查都可以避免以上這些現(xiàn)象的發(fā)生。它能準確直觀、形象顯示客觀地展示宮頸的形態(tài)結(jié)構(gòu)，無創(chuàng)傷性，操作簡單，且檢查便捷、可重復性強、費用低廉，可以作為盆底結(jié)構(gòu)的常規(guī)影像學檢查項目。三維超聲不僅可對盆底器官位置形態(tài)、功能狀態(tài)等進行動態(tài)觀測，而且可探測膀胱頸活動度并對盆底器官脫垂程度進行定量評價，同時可通過三維重建技術(shù)得到盆底軸平面圖像并查看盆底肌群結(jié)構(gòu)完整性。有學者研究發(fā)現(xiàn)[20]，不同分娩方式對產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)組織及功能可造成不同程度影響，因自然分娩時軟產(chǎn)道及其周圍盆底支持組織極度伸展及膨脹，造成肌纖維及神經(jīng)纖維損傷，從而影響盆底支持組織，選擇性剖宮產(chǎn)可避免以上現(xiàn)象并減少器官脫垂。本次研究結(jié)果表明，兩組的BSD、膀胱頸位置對比無顯著差異（P＞0.05）；自然分娩組的肛提肌裂孔面積、BND、膀胱旋轉(zhuǎn)角度均顯著大于選擇性剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）；選擇性剖宮產(chǎn)組盆腔器官脫垂率14.00%顯著低于自然分娩組的36.00%（P＜0.05）。不同的分娩方式對產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生有不同的影響。與剖宮產(chǎn)相比，自然分娩對初產(chǎn)婦早期盆底功能影響較大，臨床可根據(jù)患者情況合理實施選擇性剖宮產(chǎn)。

綜上所述，自然分娩對產(chǎn)后盆底機構(gòu)的影響力更大，而選擇性剖宮產(chǎn)分娩不存在上述損傷，因此對盆底組織的損傷理論上很小。但仍然建議臨床充分掌握好最佳治療時機，根據(jù)初產(chǎn)婦的綜合狀況合理選擇分娩方式。