急性大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫的CT診斷

陸良其，李旭文（通信作者）

（上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院放射科 上海 201600）

硬膜下血腫多因頭顱在運動中受傷所致，尤其沖擊性外傷更常導(dǎo)致硬膜下血腫，約占顱腦損傷總數(shù)的2%～6%，占各類顱內(nèi)血腫的三分之一左右[1]。嚴(yán)重顱腦外傷所導(dǎo)致的硬膜下血腫患者中，發(fā)生于顱蓋骨大腦凸面的硬膜下血腫較為常見，而發(fā)生在顱腦深部結(jié)構(gòu)大腦鐮旁和小腦幕下的硬膜下血腫較少見，容易同蛛網(wǎng)膜下腔出血、鈣化混淆。本文通過收集27例急性大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫相關(guān)資料，主要探討急性大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫的CT影像征象，旨在提高影像科、臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院2019年3月—2021 年3月間收治的27例急性大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫患者，所選患者均有明確的顱腦外傷史并經(jīng)腦部CT平掃、手術(shù)證實，影像學(xué)資料、臨床資料完整。27例患者中男17例，女10例，年齡23～72歲，平均44.6歲。

1.2 方法

本研究所選掃描設(shè)備為飛利浦Brilliance螺旋CT，患者取仰臥位，掃描定位基準(zhǔn)線為OM線，常規(guī)顱腦掃描后MPR冠狀位重建。具體掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流270 mAs，層厚10 mm，重建層厚0.625 mm，矩陣512×512。

1.3 圖像分析

所選患者影像學(xué)資料由兩名高年資診斷醫(yī)師分別進(jìn)行分析、總結(jié)，主要觀察病灶密度、形態(tài)及鄰近腦組織形態(tài)，二者意見不統(tǒng)一時經(jīng)討論后取一致意見，全部影像診斷以手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”計算CT檢查對大腦鐮旁及小腦幕下硬膜下血腫的診斷符合率。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查對大腦鐮旁及小腦幕下硬膜下血腫診斷符合率

27例患者中，大腦鐮旁硬膜下血腫13例，小腦幕下硬膜下血腫11例，大腦鐮并小腦幕硬膜下血腫3例，7例伴有顱蓋骨硬膜下血腫，18例伴有腦挫裂傷。本研究中：多層螺旋CT診斷大腦鐮旁硬膜下血腫同金標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)證實）相比，符合率為92.3%（12/13）；多層螺旋CT診斷小腦幕下硬膜下血腫同金標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)證實）相比，符合率為81.8%（9/11）；多層螺旋CT診斷大腦鐮旁并小腦幕下硬膜下血腫同金標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)證實）相比，符合率為100.0%（3/3）；多層螺旋CT診斷不同部位硬膜下血腫總符合率為88.9%（24/27）。

2.2 大腦鐮旁及小腦幕下硬膜下血腫CT影像表現(xiàn)

大腦鐮旁硬膜下血腫在CT平掃圖像中表現(xiàn)為大腦鐮增寬，可見沿大腦鐮局限或彌漫分布的條狀高密度影，寬度為4～6 mm，鄰近腦溝受壓變淺，所有血腫大腦鐮鄰接面邊緣平直，腦組織鄰接面呈弧形或波浪狀。16例大腦鐮旁硬膜下血腫影像資料中可見細(xì)繩索狀（8例）、粗繩索狀（5例）、長梭形（3例）高密度影，CT值45～75 HU不等。多層螺旋CT診斷大腦鐮旁硬膜下血腫影像表現(xiàn)見圖1a、b、c、d。

小腦幕下硬膜下血腫的CT表現(xiàn)為巖錐以上層面小腦幕處局限性高密度影，密度均勻，14例小腦幕下硬膜下血腫影像資料中可見扇貝狀（6例）、U型（2例）、Y型（3例）、半U型（3例）高密度影，CT值50～75 HU不等，其外側(cè)緣邊界清晰，內(nèi)側(cè)緣邊界略模糊。在上述小腦幕下硬腦膜下血腫病例中，冠狀位MPR冠狀位重建對血腫顯示較為直觀，表現(xiàn)為小腦幕增寬，可見與小腦幕緊密相連的鐮狀高密度影像，鄰近腦溝、腦池系統(tǒng)未見高密度影充填。

3 討論

嚴(yán)重的顱腦外傷經(jīng)常會導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂、血液溢出，當(dāng)顱內(nèi)血管破裂致使血液異常聚積到硬膜下腔時稱為硬膜下血腫，該類型血腫臨床表現(xiàn)缺乏特異性，單純依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷較為困難，往往需要結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果方可確診[2-3]。

根據(jù)出血時間長短不同，顱腦的硬膜下血腫可以分為急性期、亞急性期和慢性期，急性期是指硬膜下血腫出血時間≤3天，亞急性硬膜下血腫是指4天～2周范圍內(nèi)的硬膜下血腫，出血時間＞2周的硬膜下血腫稱為慢性硬膜下血腫[4]。急性和亞急性硬膜下血腫一般為加速性暴力引起皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕裂或是腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起；慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)有輕微頭外傷史，尤以老年人前額或枕部著力多見，小兒慢性硬膜下血腫雙側(cè)居多，常因產(chǎn)傷引起[5]。急性硬膜下血腫早期為新鮮血液或柔軟的血液凝塊，此時在CT圖像中表現(xiàn)為高密度；當(dāng)血腫進(jìn)展為亞急性硬膜下血腫時血凝塊逐漸液化形成褐色液體，此時CT圖像中表現(xiàn)為等低密度影；急性期、亞急性期硬膜下血腫在腦表面分布上具有范圍廣、張力低的特點，CT圖像上表現(xiàn)為新月形或窄弧形（其厚度可以從幾毫米到幾厘米），可以跨越顱縫分布[6]。慢性期時肉芽組織逐步機化，血腫逐漸包裹，此期由于血腫內(nèi)蛋白質(zhì)分解使血腫內(nèi)滲透壓漸升高、周圍液體逐漸滲入，導(dǎo)致血腫密度減低、體積增大，CT圖像上表現(xiàn)為梭形或雙凸形低密度影。

大腦鐮、小腦幕是硬腦膜的內(nèi)層向顱腔內(nèi)反折形成雙層的皺襞，伴隨著硬腦膜內(nèi)層的返折，蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及其所形成的蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下腔亦伴隨伸延至相應(yīng)部位，當(dāng)橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈破裂所致的血腫向大腦鐮或小腦幕下硬膜下腔伸延時即形成大腦鐮旁硬膜下血腫或小腦幕下硬膜下血腫[7-8]。由于大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫分布范圍狹促，血腫擴延過程中除受到蛛網(wǎng)膜限制外，更多的限制因素來源于鄰近腦組織及構(gòu)成大腦鐮、小腦幕的硬腦膜結(jié)構(gòu)，這些因素導(dǎo)致大腦鐮旁、小腦幕下硬膜下血腫的分布方式不能用蛛網(wǎng)膜下腔張力這一因素解釋，造成其CT表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血有些相似，經(jīng)驗不足者會將硬膜下血腫誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血[9]。

大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫內(nèi)面、上面分別同大腦鐮、小腦幕緊密接觸并受到堅韌的硬腦膜組織的限制，因而表現(xiàn)出光滑銳利的影像特征；大腦鐮旁硬膜下血腫外側(cè)面、小腦幕下硬膜下血腫下面均為覆于腦表面的蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，這些血腫受對應(yīng)部位腦溝、腦回阻力影響表現(xiàn)出一定的塑形性，進(jìn)而使大腦鐮旁硬膜下血腫的外側(cè)面、小腦幕下硬膜下血腫的下面（MPR冠狀位重建可以直觀顯示）呈高低不等的淺波浪狀。受出血量多少及圖像重建方位等因素影響，大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫在CT圖像上表現(xiàn)為細(xì)繩索狀、粗繩索狀、長梭形、片狀、鐮刀狀高密度影，CT值65～75 HU左右，密度均勻。

在臨床工作中，大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫主要需要同相應(yīng)部位的蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行鑒別，以下四點為其鑒別要點：①由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液不間斷的循環(huán)流動，因此蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的出血很快即被稀釋、播散，局部很難形成局限性血腫，在其他部位腦溝、裂、池內(nèi)均可見高密度血影；而硬膜下間隙為一潛在腔隙，聚集于局部的血腫流動性低、容易凝成血塊，血腫范圍較為局限。②大腦鐮旁硬膜下血腫不能抵達(dá)胼胝體前鉗和后鉗；縱裂池內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血可以分布于胼胝體前鉗和后鉗處的腦溝內(nèi)。③軟腦膜為緊貼腦表面的膜狀結(jié)構(gòu)，伴隨大腦皮層灰質(zhì)的褶皺卷曲而深入腦溝，而蛛網(wǎng)膜為介于軟腦膜、硬腦膜之間的膜狀結(jié)構(gòu)，不能深入到腦溝內(nèi)，因而硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血分布范圍方面有明顯區(qū)別，硬膜下腔內(nèi)血腫分布范圍較小，不能延伸入腦溝，蛛網(wǎng)膜下腔出血分布范圍較大，可以擴延入鄰近腦溝，因此，在CT征象方面發(fā)生于縱裂池及小腦幕下的蛛網(wǎng)膜下腔出血外緣呈毛刺狀，出血量多時呈羽毛狀，而同部位硬膜下血腫外緣光滑、規(guī)整。④蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)正常情況下密布著循環(huán)流動狀態(tài)下的腦脊液，其內(nèi)的血液隨著腦脊液的循環(huán)流動不斷稀釋，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明蛛網(wǎng)膜下腔出血可在24 h至一周內(nèi)消失；蛛網(wǎng)膜下腔為一潛在腔隙，其內(nèi)的血腫處于局限不流動狀態(tài)，因而硬膜下血腫則吸收較慢，為鑒別二者可行CT動態(tài)觀察[10]。

除前述鑒別點外，正常大腦鐮、小腦幕結(jié)構(gòu)及大腦鐮、小腦幕鈣化亦是臨床及影像科醫(yī)生需要考慮的鑒別診斷。正常大腦鐮、小腦幕結(jié)構(gòu)是硬腦膜伸入縱裂及大腦小腦間褶皺形成的隔幕，呈鐮刀形及幕狀，大腦鐮下緣前中份、小腦幕前緣游離，其余部位同顱骨緊密連接，二者寬度＜5 mm[11]，表面光滑、規(guī)則，依據(jù)大腦鐮、小腦幕寬度測量值及外觀形態(tài)特點可以同發(fā)生于該部位的硬膜下血腫進(jìn)行鑒別。大腦鐮、小腦幕鈣化一般見于中、老年人，呈梭形或斑塊狀鈣化影，CT值一般在150～500 HU或500 HU以上，明顯高于局部血腫密度[12]。

綜上所述，大腦鐮旁及小腦幕下硬膜下血腫的CT表現(xiàn)具有一定特征，在結(jié)合外傷史的前提下采取認(rèn)真觀察出血灶的形態(tài)、邊緣、分布，動態(tài)隨訪出血灶密度變化等措施可以達(dá)到提高診斷正確率、減少誤診的目的。