早孕期胎兒全前腦面部畸形產(chǎn)前超聲診斷的意義

梁文佳，邵晴荷，周玉珊，侯春霞（通信作者）

（甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 甘肅 蘭州 730030）

全前腦面部畸形是前腦發(fā)育障礙引起的一組復(fù)雜的顱面畸形，病變幾乎累及幕上所有結(jié)構(gòu)[1]。胎兒期原始前腦分化出腦室系統(tǒng)的過(guò)程發(fā)生障礙，前腦分開(kāi)不成功形成顱面畸形，是一種神經(jīng)系統(tǒng)和面部多發(fā)性的畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后差。目前尚未明確該病病因，一部分與遺傳因素有關(guān)。全前腦面部畸形非常容易流產(chǎn)、死產(chǎn)或夭折，患兒腦部發(fā)育不完善，智力低下[2]。目前尚無(wú)治療方法，確診后應(yīng)盡早終止妊娠，避免畸形胎兒降生，違背了優(yōu)生優(yōu)育的原則。本次研究選取甘肅省人民醫(yī)院2018年10月—2021年10月期間早孕期行胎兒產(chǎn)前超聲檢查孕婦的影像資料進(jìn)行研究，分析早孕期胎兒全前腦面部畸形產(chǎn)前超聲診斷的臨床意義，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2021年10月共計(jì)15 726例早孕期在甘肅省人民醫(yī)院進(jìn)行胎兒產(chǎn)前超聲檢查孕婦的影像資料。共檢出胎兒全前腦面部畸形13例，所有胎兒均為單胎，均無(wú)先天畸形家族史，孕婦平均年齡為（28.35±4.37）歲，平均孕周（9.84±1.17）周。

1.2 方法

使用美國(guó)GE-Voluson E8彩超進(jìn)行超聲檢查。孕婦取仰臥位，掀起衣物充分暴露腹部，醫(yī)生在孕婦腹部涂抹耦合劑，然后用超聲探頭進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率控制在（3.5～5.0）MHz。先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，全面檢查胎兒身體各部位及器官，如顯示顱腦異常，則需要加強(qiáng)該部位的檢查，放大聲像圖詳細(xì)檢查腦部各部位的結(jié)構(gòu)情況，同時(shí)觀察面部器官的位置、形態(tài)、數(shù)量，確認(rèn)是否有畸形。發(fā)現(xiàn)畸形部位后，需采用2個(gè)以上的不同切面進(jìn)行觀察。胎兒身體檢查完畢后，需將超聲圖像保存，由2名醫(yī)師會(huì)診情況確定最終診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 全前腦畸形分型及顱腦超聲表現(xiàn)

本研究13例全前腦畸形中，無(wú)葉全前腦7例，半葉全前腦5例，葉狀全前腦1例。無(wú)葉型超聲表現(xiàn)：?jiǎn)文X室、中線(xiàn)結(jié)構(gòu)消失；半葉型超聲表現(xiàn)：?jiǎn)文X室，側(cè)腦室發(fā)育不全；葉狀全前腦超聲表現(xiàn)：透明隔腔消失，前角相通或與體部融合。

2.2 全前腦畸形面部及其他合并畸形

13例胎兒均有各種情況的面部畸形，其中獨(dú)眼畸形6胎、正中唇腭裂3胎、猴頭畸形2胎、頭發(fā)育不全畸胎1胎、輕度眼距過(guò)近1胎；9例合并面部畸形伴有眼、鼻、唇、腭畸形組合；10例合并其他部位畸形，6胎為多發(fā)畸形。超聲檢查結(jié)果與尸檢結(jié)果一致，13例胎兒均為全前腦面部畸形。

2.3 產(chǎn)前超聲診斷符合率及漏誤診

超聲診斷面部畸形符合率為80.77%（21/25），合并其他部位畸形符合率為89.66%（26/29），總符合率為87.04%（47/54）。本組漏診4胎面部及其他合并畸形，均發(fā)生在孕期12周以前。

3 討論

胎兒畸形是指胎兒在子宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)或染色體異常。約有3%的活產(chǎn)兒是胎兒畸形，全球每年約有500萬(wàn)缺陷嬰兒出生。胎兒畸形可能受到多種因素影響，不僅僅與遺傳因素有關(guān)，還于母體和外界因素有密切關(guān)系。胎兒畸形的嚴(yán)重程度直接決定胎兒能否出生、存活，是否健全。最常見(jiàn)的胎兒畸形包括21-三體綜合征、先天性心臟病、神經(jīng)管缺陷、唇腭裂等。全前腦面部畸形屬于前腦發(fā)育異常，表現(xiàn)為顏面和腦組織結(jié)構(gòu)和功能缺陷的綜合畸形，比單一的畸形胎兒情況更為復(fù)雜，往往預(yù)后不佳[3]。全前腦畸形是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的畸形之一，胎兒多數(shù)流產(chǎn)或生后不久死亡。預(yù)防胎兒畸形需要有精確的診斷手段，及時(shí)準(zhǔn)確診斷出胎兒畸形，并采取有效的干預(yù)措施[4]。早期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，及時(shí)終止妊娠，可以避免孕晚期給孕婦造成更大的痛苦和傷害。胎兒畸形的產(chǎn)前診斷率仍有待提高，主要原因是現(xiàn)在的診斷技術(shù)還有提升空間，加上部分胎兒畸形不容易檢查出，導(dǎo)致每年仍有較多畸形胎兒出生。目前已有多種檢查方式可用于胎兒畸形的診斷，前超聲診斷是臨床應(yīng)用最廣泛使用的檢查方式之一。胎兒磁共振檢查、介入性產(chǎn)前診斷等檢查也會(huì)作為輔助檢查用于胎兒畸形的診斷中。

孕婦做產(chǎn)前檢查需要考慮檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，更重要的是安全，不能對(duì)孕婦和胎兒造成傷害。影像學(xué)檢查的項(xiàng)目很多，各有優(yōu)點(diǎn)，但并不是全都適合孕婦。放射性檢查，需要使用放射性物質(zhì)，具有一定的輻射性，不僅會(huì)對(duì)孕婦的健康造成一定的影響，也不利于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育?？v使準(zhǔn)確性非常高，也不能應(yīng)用于胎兒全前腦面部畸形診斷。放射性檢查的輻射會(huì)對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響，增加胎兒發(fā)育緩慢、發(fā)育畸形的風(fēng)險(xiǎn)。即使有高達(dá)百分之百的準(zhǔn)確率，但不符合安全標(biāo)準(zhǔn)，所以不能使用。產(chǎn)期超聲檢查的目的主要是排外大部分胎兒畸形，包括胎兒超聲心動(dòng)圖檢查和針對(duì)胎兒顏面部、四肢等的檢查[5]。產(chǎn)前超聲檢查可以觀察不同時(shí)期胎兒生長(zhǎng)的結(jié)構(gòu)情況，及時(shí)篩選出發(fā)育異常的胎兒，再結(jié)合其他檢查方式，進(jìn)一步診斷，盡可能在早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)實(shí)際情況采取應(yīng)對(duì)措施。超聲診斷的工作原理是由壓電換能器產(chǎn)生特定的聲音脈沖制造聲波，通過(guò)探頭將聲波傳導(dǎo)入人體檢查部位，聲波從不同組織之間的界面反射回探頭，聲波返回到探頭產(chǎn)生單元振蕩，隨即轉(zhuǎn)化為電脈沖，經(jīng)過(guò)超聲主機(jī)的處理，脈沖最后以數(shù)字圖像的形式體現(xiàn)?；芈晱?qiáng)度不同，亮度會(huì)有明顯區(qū)別，強(qiáng)回聲為白色，無(wú)回聲為黑色，介于兩者之間則為灰階。觀察圖像即可看到檢查部位的情況。超聲檢查較其他影像學(xué)在肌肉和軟組織顯像方面有明顯優(yōu)勢(shì)，可以清楚顯示出固體和液體腔隙之間的界面，實(shí)時(shí)生成圖像，可以根據(jù)檢查目的進(jìn)行觀察，并實(shí)現(xiàn)圖像記錄，在幾分鐘內(nèi)就可以得到檢查結(jié)果。目前尚未發(fā)現(xiàn)超聲診斷有其他副作用，檢查后不會(huì)造成孕婦不適，安全方面可以得到保障。超聲儀體積不大，操作簡(jiǎn)單，檢查方便，價(jià)格便宜，是經(jīng)濟(jì)實(shí)用的產(chǎn)前檢查方式。全前腦是多因素引起的先天畸形，常染色體隱性遺傳，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)異常，胎兒染色體異常，父母染色體平衡易位，母體患有糖尿病，都會(huì)增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)[6]。前腦由間腦和端腦組成，胎兒原始前腦在第4～8周的時(shí)候分裂與憩室化，分化出腦室系統(tǒng)，形成端腦、前腦。前腦形成的主要時(shí)期是胎齡第2、3個(gè)月，在此期間若發(fā)生障礙，則會(huì)引起一組復(fù)雜的顱腦和面部畸形，即為全前腦畸形。全前腦畸形需同時(shí)符合面部中線(xiàn)性畸形，嗅球、嗅束缺如，單腦室這三種情況，才能診斷[7]。全前腦畸形是前腦分裂過(guò)程中完全性缺陷，腦體積非常小，重量在100 g以?xún)?nèi)，只有一個(gè)原始中線(xiàn)腦溝，覆蓋馬蹄狀的大腦皮層，極其簡(jiǎn)單的溝回結(jié)構(gòu)，腦室不存在中線(xiàn)結(jié)構(gòu)。無(wú)法區(qū)分基底節(jié)和丘腦神經(jīng)核，兩側(cè)有大腦中動(dòng)脈，只有單一大腦前動(dòng)脈。最輕微的全前腦畸形是無(wú)嗅腦畸形，多數(shù)胎兒均伴有唇裂、腭裂、小眼球、無(wú)眼球、無(wú)鼻、扁平鼻、眼球距離過(guò)近等面部畸形[8]。同時(shí)還可能會(huì)有前連合缺如、錐體束缺如或形成不全、腦血管異常等畸形，以及腦以外先天性心臟病、生殖泌尿道畸形等。面部中線(xiàn)嚴(yán)重畸形的患兒基本上都是全前腦畸形，但全前腦畸形患兒除了有面部畸形還會(huì)存在其他畸形。正常腦室、側(cè)腦室前角、后角和顳側(cè)均清晰可見(jiàn)[9]。全前腦畸形是前腦不能正常分裂形成兩側(cè)大腦半球，側(cè)腦室和第三腦室融合，導(dǎo)致顏面和腦組織結(jié)構(gòu)和功能缺陷。嚴(yán)重的顱腦發(fā)育異常均為無(wú)葉全前腦，在孕早期超聲檢查可以看到完全融合沒(méi)有分開(kāi)的大腦半球，丘腦融合，只有一個(gè)原始腦室，缺失腦鐮及半球裂隙[10]。存活兒會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的智力障礙、癲癇、窒息、喂養(yǎng)困難的內(nèi)分泌疾病。大腦半球完全融合未分開(kāi)，僅單個(gè)原始腦室，丘腦融合，第三腦室、胼胝體、大腦鐮、透明隔、半球間裂等部位缺失[11]。前腦正常發(fā)育，超聲檢查可以觀察到側(cè)腦室存在腦中線(xiàn)，大腦鐮結(jié)構(gòu)清晰，而無(wú)葉全前腦則無(wú)此結(jié)構(gòu)，單一原始側(cè)腦室內(nèi)充滿(mǎn)腦脊液無(wú)回聲區(qū)，情況類(lèi)似腦積水，非常容易被誤診。水腦超聲也會(huì)顯示出顱內(nèi)大片黑色區(qū)域，不顯示腦中線(xiàn)，大腦皮層組織均為黑色，面部基本無(wú)異常[12]。重度腦積水者可見(jiàn)腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)，無(wú)特殊面部表現(xiàn)，根據(jù)這兩點(diǎn)可以很好鑒別。無(wú)葉全前腦常常合并其他顏面部畸形，所以無(wú)葉全前腦的前腦發(fā)育最差的情況。側(cè)腦室水平橫切面觀察雙側(cè)脈絡(luò)叢呈“蝴蝶征”，可以作為孕早期排除全前腦畸形的重要依據(jù)。半葉全前腦畸形是大腦半球特別是后部，有輕度分裂的趨勢(shì)，介于無(wú)葉全前腦和葉狀全前腦之間。更多的大腦組織在顳葉及枕葉，腦半球及側(cè)腦室前方相連，后側(cè)分開(kāi)，仍為單一側(cè)腦室，丘腦常融合或不完全融合。超聲檢查可見(jiàn)側(cè)腦室前角融合未分開(kāi)，呈單一腦室，后角和顳側(cè)呈分開(kāi)狀態(tài)。超聲檢查無(wú)葉全前腦畸形、半葉全前腦畸形會(huì)發(fā)現(xiàn)諸多相似之處，單一鐮刀樣或馬蹄樣的腦室，單一融合的丘腦，半球裂、胼胝體、透明隔、中線(xiàn)回聲缺如，小頭畸形，腦室擴(kuò)大，腦積水顏面部畸形。葉狀全前腦無(wú)裂畸形，額葉腦室融合，側(cè)腦室后角可見(jiàn)分離。大腦半球及腦室均完全分開(kāi)，大腦半球的前后裂隙發(fā)育尚好，丘腦亦分為左、右各一，但仍有一定程度的結(jié)構(gòu)融合。超聲檢查可見(jiàn)側(cè)腦室前角融合，但兩側(cè)分開(kāi)可辨，后角和顳側(cè)正常分開(kāi)。

本研究中的13胎畸形胎兒均為眼睛和鼻部異常，多數(shù)為獨(dú)眼、喙鼻、扁平鼻，部分還存在唇腭裂，構(gòu)成多種畸形組合。獨(dú)眼畸形在面部正中分布單眼眶，只有一個(gè)瞳孔、晶狀體，同時(shí)口、鼻部位也發(fā)生了異常，管狀鼻或鼻缺失。13例中獨(dú)眼畸形6胎，其中5胎均為喙鼻；正中唇腭裂3胎，均為無(wú)葉全前腦或半葉全前腦。上唇或下唇中線(xiàn)處組織的裂開(kāi)，口、鼻部位還伴有其他缺損；猴頭畸形2胎，最明顯的特征為扁平鼻伴單鼻孔；頭發(fā)育不全畸胎和輕度眼距過(guò)近各1胎，屬于全前腦面部畸形較少的情況。頭發(fā)育不全畸胎兒雙眼距離非常近，同時(shí)還存在鼻缺如或?yàn)猷贡?。喙鼻在超聲檢查會(huì)顯示，前額中部存在向外延伸的長(zhǎng)形軟組織，但是無(wú)法查探到鼻骨，正常鼻部外形是三邊錐體，喙鼻胎兒會(huì)有明顯異常，可觀察到下方腭突，但未能發(fā)現(xiàn)鼻骨，上頜骨額突形似倒八字。眼眶兩側(cè)均探查不到骨性結(jié)構(gòu)，額正中可見(jiàn)一軟組織凸起。輕度眼距過(guò)近可見(jiàn)正常的眼眶、眼球、晶狀體等眼部機(jī)構(gòu)，但是兩眼間距離較正常胎兒更近，面部機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)一定異常。半葉全前腦畸形比無(wú)葉全前腦畸形程度更輕，面部畸形程度較輕，一般僅有腭裂等。少數(shù)患兒可以存活，但是會(huì)有精神呆滯。葉狀全前腦畸形程度最輕，患兒基本無(wú)面部畸形，很大概率可以成年，但智力低下。全前腦畸形目前均為特殊治療，合并腦積水者可行腦脊液分流術(shù)。孕早期產(chǎn)前超聲診斷全前腦面部畸形目前仍有一定難度，若發(fā)現(xiàn)有異常，對(duì)胎兒顱骨和面部進(jìn)行系統(tǒng)檢查，進(jìn)一步診斷評(píng)估胎兒發(fā)育情況。靈活應(yīng)用多種檢查方式，全面檢查胎兒身體結(jié)構(gòu)，可以提高檢出率。全前腦面部畸形的胎兒一般還會(huì)有其他部位畸形，如先天性心臟病，以及泌尿、消化、骨骼等系統(tǒng)異常。早孕期超聲診斷可以診斷出胎兒全前腦面部畸形，再以其他檢查方式輔助檢查，可以確診出大多數(shù)畸形，及時(shí)終止妊娠，減少畸形兒出生[4]。在早孕期對(duì)胎兒進(jìn)行全前腦面部畸形，盡早準(zhǔn)確診斷胎兒畸形，可以指導(dǎo)孕婦選擇是否繼續(xù)妊娠。若繼續(xù)妊娠則需要提前做好打算，產(chǎn)后積極面對(duì)可能發(fā)生的多種問(wèn)題。作為胎兒畸形篩查的首選檢查方法，早孕期產(chǎn)前超聲診斷在全前腦面部畸形胎兒的篩查中有非常重大的臨床意義。早孕期胎兒畸形超聲診斷要求檢查人員需要有超高專(zhuān)業(yè)技能，豐富的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，可以在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)各種胎兒畸形情況。增加產(chǎn)前超聲檢查的次數(shù)，同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)以及結(jié)構(gòu)異常的篩查，以期實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。根據(jù)本次研究的情況，可以明確產(chǎn)前超聲診斷在早孕期胎兒全前腦面部畸形的檢查上臨床效果較好，可以檢查出多種畸形，在減少畸形新生兒出生上面有重要意義。在早孕期對(duì)胎兒進(jìn)行全前腦面部畸形，盡早準(zhǔn)確診斷胎兒畸形，可以指導(dǎo)孕婦選擇是否繼續(xù)妊娠。若繼續(xù)妊娠則需要提前做好打算，產(chǎn)后積極面對(duì)可能發(fā)生的多種問(wèn)題。

綜上所述，早孕期產(chǎn)前超聲診斷可以準(zhǔn)確檢出胎兒全前腦面部畸形，及時(shí)終止妊娠，有效降低畸形新生兒出生率，對(duì)實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育，有非常重要的意義。