倒刺線全層連續(xù)外翻縫合在腹腔鏡膽總管探查一期縫合中的應(yīng)用

繆小飛，周 雄，王 彤

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院腔鏡外科，江蘇 無錫，214023)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是普通外科常見病、多發(fā)病[1]，需要手術(shù)處理，相較于分步法內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/乳頭括約肌切開術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的臨床療效，一步法腹腔鏡膽總管探查取石+LC在住院時間、住院費用方面具有明顯優(yōu)勢[2]，且保護了Oddi括約肌，已成為治療膽總管結(jié)石的主流術(shù)式。目前，腹腔鏡膽總管探查后一期縫合的技術(shù)逐漸在臨床開展，避免了放置T管帶來的影響，并且取得了較好的療效[3-4]。然而，膽總管一期縫合存在膽漏、膽總管狹窄等并發(fā)癥，因此對縫合技術(shù)要求很高，且需要掌握縫合指征。筆者團隊采用倒刺線全層連續(xù)外翻縫合膽總管切口，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年10月至2021年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院腔鏡外科為50例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者行膽總管切開取石一期縫合+LC的臨床資料，其中男35例，女15例，平均(62.5±15.9)歲?；颊呔谌橄滦懈骨荤R手術(shù)，無嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器功能不全，無凝血功能障礙等。術(shù)前經(jīng)上腹部磁共振胰膽管造影、CT或超聲內(nèi)鏡證實為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，且膽總管直徑大于8 mm。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，頭高足低左傾斜。四孔法操作，先于臍部做1 cm切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡及器械進(jìn)行腹腔探查。在腹腔鏡直視下分別于劍突下偏右、右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar。解剖膽囊三角，游離膽囊動脈后夾閉并離斷，游離膽囊管，先用絲線預(yù)結(jié)扎，助手牽拉膽囊頸部，解剖膽總管前壁，剪刀縱行剪開膽總管前壁，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查判斷結(jié)石大小，預(yù)估剪開的切口大小，置入纖維膽道鏡探查膽管，取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，見圖1、圖2。符合以下條件可行一期縫合術(shù)：(1)術(shù)中膽道鏡探查無膽道結(jié)石殘留，膽總管下端無狹窄及其他病變；(2)膽總管直徑大于8 mm；(3)膽管壁無明顯增厚水腫等膽管炎表現(xiàn)；(4)據(jù)腹腔鏡下膽總管末端通暢程度分級進(jìn)行判斷。N級：乳頭有舒縮；0級：可順行經(jīng)乳頭輕松插過半張開的取石網(wǎng)籃；1a級：可輕松插過關(guān)閉的取石網(wǎng)籃；1b級：插過關(guān)閉的取石網(wǎng)籃有阻力；2a級：插過關(guān)閉的取石網(wǎng)籃或4F輸尿管導(dǎo)管有較明顯阻力；2b級：可順行經(jīng)乳頭首次輕松插過斑馬導(dǎo)絲；3級：經(jīng)多次后才能插過斑馬導(dǎo)絲；4級：經(jīng)多次試探后不能插過斑馬導(dǎo)絲或其他引導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸腔。N級或0級可直接一期縫合膽總管前壁切口。采用強生4-0倒刺線全層連續(xù)外翻縫合，起針位置位于切口上方2 mm，針距2～3 mm，邊距1～2 mm，縫合至膽總管切口下方2 mm處，最后再回縫一針，見圖3?？p合完畢用生理鹽水沖洗，紗布稍加壓擦拭縫合處(圖4)，檢查無出血、膽汁滲漏，下段膽總管飽滿，沖洗腹腔，于Winslow孔放置十字引流管，經(jīng)腋前線切口引出體外。

圖1 置入膽道鏡 圖2 取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石

圖3 縫合膽總管 圖4 紗布擦拭縫合處

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、出血量、術(shù)中膽漏情況。術(shù)后觀察指標(biāo)主要包括膽漏、出血、腹腔感染等并發(fā)癥。出院后進(jìn)行隨訪，隨訪形式為門診隨訪、電話隨訪等。隨訪指標(biāo)主要為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽總管狹窄情況。

2 結(jié) 果

50例患者均順利完成倒刺線全層連續(xù)外翻縫合膽總管切口。手術(shù)時間平均(77.5±20.2)min，術(shù)中出血量平均(43.0±40.1)mL，2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)縫合針眼處有少許膽汁滲漏，未進(jìn)行補針，僅放置雙套管備術(shù)后沖洗，其余48例無膽汁滲漏。2例縫合處有滲漏患者術(shù)后仍有少許膽漏，每日引流量50～100 mL，均為稀釋后淡黃色膽汁，分別引流3 d與5 d，引流量逐漸減少，拔除引流管出院，余者術(shù)后無明顯腹腔感染、出血、膽漏、膽管炎發(fā)生?；颊呔@隨訪，隨訪3～42個月，1例(2%)因膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+乳頭括約肌切開取石術(shù)，均無膽管狹窄、急性膽管炎發(fā)生。

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見病，需要積極處理，目前主流處理方式為兩步法與一步法，即內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/乳頭括約肌切開術(shù)聯(lián)合LC與腹腔鏡膽總管探查取石+LC。相較于兩步法，一步法有其特有的優(yōu)勢，如縮短住院時間、減少住院費用、不破壞Oddi括約肌、降低術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率、減少術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)等，受到外科醫(yī)生的青睞[1-2,5-8]。然而，腹腔鏡膽總管探查是否放置T管一直存有爭議，隨著加速康復(fù)外科理念的提出及腹腔鏡技術(shù)的革新，越來越多的學(xué)者選擇腹腔鏡膽道探查一期縫合術(shù)[3,9-10]。相較于膽總管探查后放置T管的諸多缺點，如患者對手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)、發(fā)生膽道感染、T管意外滑脫、拔除T管時發(fā)生膽漏及帶管護理困難等，膽總管探查后一期縫合具有明顯優(yōu)勢[3,10-12]，在臨床上得到廣泛開展。

然而，膽總管一期縫合的關(guān)鍵之一是膽總管的縫合，妥善縫合可明顯減少膽汁滲漏及術(shù)后膽管狹窄。目前主張的膽總管一期縫合方法主要有間斷縫合與連續(xù)縫合[13]。Wu等[14]認(rèn)為，連續(xù)縫合技術(shù)縮短了手術(shù)時間、縫合時間，減少了術(shù)中出血，是高效的縫合方式。馬樂等[15]采用的返回式全層連續(xù)外翻縫合法在膽總管一期縫合術(shù)中取得了良好效果，但是否會因縫合過密導(dǎo)致切口血供不良、影響預(yù)后，目前尚未明確。筆者曾采用這種返回式的方法縫合，但縫合針數(shù)較多，針眼滲漏膽汁，分析可能與經(jīng)驗不足、手法欠缺有關(guān)。

我們團隊有多年腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床實踐經(jīng)驗，目前采用倒刺線全層連續(xù)外翻縫合膽總管切口的療效較好。一期縫合的主要觀察指標(biāo)是膽漏與膽管狹窄，本研究中50例患者均順利完成倒刺線全層連續(xù)外翻縫合膽總管切口，手術(shù)時間(77.5±20.2)min，術(shù)中出血(43.0±40.1)mL，2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)縫合針眼處少許膽汁滲漏，考慮為膽管壁較薄、針眼滲漏引起，未進(jìn)行補針，予以引流，術(shù)后膽漏自行好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3～42個月，未發(fā)生膽管狹窄。

在膽總管縫合方面，前期我們團隊采用間斷縫合法，發(fā)現(xiàn)術(shù)中膽漏發(fā)生率較高且手術(shù)時間較長，而后我們采用倒刺線全層連續(xù)外翻縫合法，取得較好效果。我們體會選擇膽總管一期縫合前需充分評估膽總管情況，包括(1)膽總管寬度：我們常規(guī)選取直徑大于8 mm的膽總管，以避免縫合后狹窄；(2)膽總管水腫程度：膽總管水腫、炎癥較重時，不建議一期縫合膽管，術(shù)后水腫消退可能導(dǎo)致縫線松動引起術(shù)后膽漏；(3)膽總管末端通暢程度：根據(jù)腹腔鏡下膽總管末端通暢程度分級進(jìn)行判斷，N級或0級可直接一期縫合膽總管前壁切口；(4)膽總管多發(fā)結(jié)石尤其充滿型結(jié)石，不建議一期縫合，可放置T管，術(shù)后經(jīng)T管竇道再次膽道鏡探查取石。在倒刺線連續(xù)縫合膽管方面，我們認(rèn)為：(1)起針處位于膽總管切口上方1～2 mm處，同樣最下端也應(yīng)超過膽總管切口下方1～2 mm，這樣可有效避免切口縫合遺漏；(2)進(jìn)針與出針的方向應(yīng)順著縫針的弧度，不可暴力進(jìn)針、拔針，可很大程度上減少膽管壁損傷，尤其膽管壁較薄的患者；(3)縫合過程中切忌退線避免膽管損傷；(4)最后應(yīng)回縫一針，有效避免倒刺線滑脫所致的縫合松動；(5)縫合結(jié)束后，可采用紗布稍加壓力擦拭縫合處，觀察有無膽汁滲漏，若輕微滲漏，放置普通引流管即可；若滲漏較多，可放置雙套管術(shù)后沖洗引流，亦可將膽總管切口表面漿膜縫合覆蓋切口。本研究中2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)少許膽漏，經(jīng)引流后好轉(zhuǎn)。

綜上，倒刺線全層連續(xù)外翻縫合應(yīng)用于腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)是安全、可靠的，值得在臨床開展。