營養(yǎng)干預(yù)對高齡結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)療效的影響

顧 穎榮 嵐，于 嵐，張 俊，黃 雷，萬 歆，姜勝耀，王 蕾，胡偉國

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年病科 老年醫(yī)學(xué)中心，上海，200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院護理部；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院計算機中心；5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化科；6.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普通外科)

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一[1]，我國結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病率與死亡率在45歲以后隨年齡增長而明顯升高[2-3]，80歲年齡組達到發(fā)病高峰，癌癥負擔(dān)總體呈現(xiàn)明顯上升趨勢[4]?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)共識是采用手術(shù)切除原發(fā)性腫瘤以緩解病情，但大多數(shù)高齡癌癥患者自身營養(yǎng)與代謝狀況較差、術(shù)后消化道正常解剖結(jié)構(gòu)破壞、胃腸道功能紊亂等因素，影響患者術(shù)后的營養(yǎng)與恢復(fù)狀況[5]。因此，及時發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險的患者，配合規(guī)范的營養(yǎng)支持治療[6]，有助于老年結(jié)直腸惡性腫瘤患者的臨床結(jié)局[7]。本研究通過上海某三級甲等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)選取2016年1月至2020年12月行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的387例高齡(≥80歲)患者為研究對象，收集信息管理系統(tǒng)2.0數(shù)據(jù)庫中患者信息，對患者一般信息、診斷信息、醫(yī)囑信息等進行描述性分析。采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutritional risk screening，NRS)2002評估患者營養(yǎng)風(fēng)險，并回顧分析不同程度營養(yǎng)風(fēng)險患者及術(shù)后營養(yǎng)支持方式，以探索高齡腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估及術(shù)后營養(yǎng)支持對短期臨床結(jié)局的影響。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年12月我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的387例高齡(≥80歲)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)80～90歲；(2)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；(3)住院時間≥5 d；(4)限期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；(5)臨床病歷資料齊全；(6)未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；(7)未行新輔助放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官器質(zhì)性病變；(2)患有精神疾病不能合作；(3)伴有其他惡性腫瘤或復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌；(4)行傳統(tǒng)開放手術(shù)或急診手術(shù)；(5)不配合治療、放棄治療或失訪。

1.2 研究方法 本研究數(shù)據(jù)來源于上海某三級甲等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，對患者一般信息、診斷信息、醫(yī)囑信息進行描述性分析。其中患者營養(yǎng)風(fēng)險評估采用NRS2002量表進行，選擇患者入院24 h內(nèi)完成的首次評估數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集完成后，根據(jù)NRS2002得分情況將研究對象分為一般營養(yǎng)風(fēng)險組(3分≤NRS2002<5分)與嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險組(NRS2002≥5分)，對比分析兩組風(fēng)險患者及術(shù)后營養(yǎng)支持方式、住院總時間、術(shù)后住院時間及住院總費用等。NRS2002[8]基于較強的循證證據(jù)，被國際上多個營養(yǎng)學(xué)會推薦為住院患者NRS首選工具，其優(yōu)點為具有循證基礎(chǔ)，應(yīng)用相對簡單。NRS2002評分內(nèi)容主要包括營養(yǎng)狀況受損、疾病嚴(yán)重程度及年齡三部分，評分為疾病評分、營養(yǎng)評分與年齡評分總和，涉及疾病嚴(yán)重程度、體質(zhì)指數(shù)、膳食攝入、年齡評分等方面。其中營養(yǎng)狀況受損與疾病嚴(yán)重程度評分按項目中的最高得分為每項最后評分?？偡种?3分為不存在營養(yǎng)風(fēng)險，但需每周復(fù)查其營養(yǎng)風(fēng)險；總分值≥3分提示患者目前存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)予以營養(yǎng)支持；總分值≥5分表示目前存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險狀況 按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共收集符合條件的患者387例，其中男210例，女177例；80～90歲，中位年齡83歲；直腸癌143例，左半結(jié)腸癌121例，右半結(jié)腸癌123例(左、右半結(jié)腸以脾曲為界，脾曲與乙狀結(jié)腸癌納入左半結(jié)腸癌)。387例患者均存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險，其中一般營養(yǎng)風(fēng)險組(3分≤NRS2002<5分)194例(50.13%)，嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險組(NRS2002≥5分)193例(49.87%)。

2.2 兩組患者近期臨床結(jié)局的比較 嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險組術(shù)后住院時間長于一般營養(yǎng)風(fēng)險組(P=0.028)，住院總費用高于一般營養(yǎng)風(fēng)險組(P=0.013)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者近期臨床結(jié)局的比較

2.3 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)支持應(yīng)用情況與近期臨床結(jié)局的比較 387例患者均于術(shù)后接受營養(yǎng)支持治療。其中單獨腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)支持率為48.32%，PN+腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持率為51.68%，無患者僅接受EN支持。一般營養(yǎng)風(fēng)險組與嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險組中，PN亞組術(shù)后住院時間、住院總時間長于PN+EN亞組，住院總費用高于PN+EN亞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；見表2、表3。

表2 一般營養(yǎng)風(fēng)險組患者術(shù)后營養(yǎng)支持情況與近期臨床結(jié)局的比較

表3 嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險組患者術(shù)后營養(yǎng)支持情況與近期臨床結(jié)局的比較

一般營養(yǎng)風(fēng)險組發(fā)生術(shù)后30 d內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥4例，發(fā)生率為2.1%(4/194)，分別為吻合口漏2例、肺部感染2例，均經(jīng)保守治療痊愈，無死亡病例；嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險組發(fā)生11例，發(fā)生率為5.7%(11/193)，分別為吻合口漏5例、肺部感染5例、下肢深靜脈血栓1例，其中2例吻合口漏患者再次手術(shù)行末端回腸造口，無死亡病例。一般營養(yǎng)風(fēng)險組術(shù)后無再入院情況，嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險組中2例患者再入院行末端回腸造口回納術(shù)。

3 討 論

結(jié)直腸腫瘤初期發(fā)病隱匿，癥狀不典型，機體處于長期慢性消耗中，腸道出現(xiàn)炎癥、出血、潰瘍、梗阻等一系列病理變化，影響機體對各類營養(yǎng)物質(zhì)的吸收；同時，腫瘤本身使機體處于高分解代謝狀態(tài)，進一步使機體營養(yǎng)狀況惡化[9]。目前營養(yǎng)評估的常用篩查工具包括NRS2002、微型營養(yǎng)評定、營養(yǎng)不良通用篩查工具、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)[10]。其中，NRS2002已廣泛應(yīng)用于普通外科術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估，對營養(yǎng)支持方案的制定具有良好的指導(dǎo)意義，并可有效預(yù)測患者的臨床結(jié)局[8]。中華醫(yī)學(xué)會及歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦NRS2002評分系統(tǒng)作為住院患者NRS的標(biāo)準(zhǔn)之一[11]。

本研究通過信息管理系統(tǒng)2.0數(shù)據(jù)庫，采集到符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的387例患者入院24 h內(nèi)完成的首次NRS2002評估數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，387例患者均存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險，其中3分≤NRS2002<5分194例(50.13%)，NRS2002≥5分193例(49.87%)。提示高齡結(jié)直腸癌患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險，且具有嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險的患者占比較高。術(shù)前NRS對圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療提供了一定的參考作用。臨床應(yīng)盡早準(zhǔn)確篩查，及時發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險的患者，及早進行干預(yù)。加強培訓(xùn)護士應(yīng)用營養(yǎng)篩查工具的技能，及時跟進患者營養(yǎng)狀況的變化及動態(tài)評估，注重術(shù)后患者的營養(yǎng)健康宣教，提高患者對營養(yǎng)問題的認識與重視。

消化道惡性腫瘤導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，尤其結(jié)直腸惡性腫瘤可嚴(yán)重影響患者的治療效果與預(yù)后，并對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成一定程度的負面影響，如延長住院時間、康復(fù)時間，增加再住院率，縮短遠期生存時間等[12]。本研究中，嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險組術(shù)后住院時間長于一般營養(yǎng)風(fēng)險組[(11.42±7.02)d vs.(10.01±5.46)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持對存在營養(yǎng)風(fēng)險患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具有重要作用[13]。高齡癌癥患者由于自身營養(yǎng)與代謝狀況較差，營養(yǎng)風(fēng)險較高，基礎(chǔ)疾病較多，治療方案較復(fù)雜，預(yù)期效果不理想，因此應(yīng)聯(lián)合臨床營養(yǎng)師，針對高齡手術(shù)患者早期開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)，積極落實規(guī)范合理的營養(yǎng)支持，提高抗腫瘤治療的有效性與完整性，最大程度改善高齡患者的生活質(zhì)量、體能恢復(fù)及醫(yī)療支出。文獻報道[14]，結(jié)直腸惡性腫瘤患者由于術(shù)前長期限制飲食，住院期間可能出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不足與代謝紊亂，術(shù)后由于手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)促使患者機體進一步加重代謝，從而加重營養(yǎng)不良的發(fā)生，甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的增加。EN支持可維持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)、功能及腸道黏膜屏障的完整性，但高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期EN耐受性較差，存在一定局限性，早期聯(lián)合應(yīng)用EN與PN可避免單純PN引起的消化道黏膜損傷，降低單純EN引起的胃腸道不耐受，利于患者術(shù)后康復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組PN+EN亞組的術(shù)后住院時間、住院總時間均短于單純PN亞組，相應(yīng)地減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。研究報道[16]，不飽和脂肪酸應(yīng)用于不全性腸梗阻結(jié)直腸癌患者的圍手術(shù)期，具有重要的營養(yǎng)支持作用，可降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，提高患者免疫功能，加速患者的康復(fù)進程。綜上，為改善高齡腫瘤手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況，需要聯(lián)合術(shù)前糾正營養(yǎng)狀況、術(shù)后營養(yǎng)支持、提高免疫、對癥治療、健康教育等多方面干預(yù)治療。

高齡結(jié)直腸癌手術(shù)患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險的可能性較大，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后與康復(fù)。因此，臨床中應(yīng)盡早對高齡手術(shù)患者開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險評估與干預(yù)。NRS2002評分可作為臨床合理調(diào)控營養(yǎng)支持的依據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險的患者，積極落實規(guī)范合理的營養(yǎng)支持治療，有助于改善高齡患者的短期臨床結(jié)局，使患者獲益，提高生活質(zhì)量。