減重術(shù)后非脂肪質(zhì)量的損失率、進程及影響因素

黑笑凡，陳方園，孟 化，王鵬鵬，聶云韜

(1.中日友好醫(yī)院急診科，北京，100029；2.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院麻醉科；3.中日友好醫(yī)院普通外科代謝減重中心)

減重手術(shù)可實現(xiàn)持久的體重減輕，減少肥胖相關(guān)疾病[1]。通常采用身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)降低與總體重的減少來衡量減重效果，卻忽略了在脂肪減少的同時也伴有大量對患者健康有直接影響的非脂肪成分的減少，這主要包括肌肉與骨礦鹽成分的損失[2-3]。非脂肪質(zhì)量(fat-free mass，F(xiàn)FM)在機體代謝中具有重要作用，如維持身體機能、靜止能量消耗、體溫調(diào)節(jié)與骨骼塑形等[4]。在減脂過程中，當FFM損失過多時，會產(chǎn)生體重反彈、胰島素抵抗，甚至肌肉減少癥、骨質(zhì)疏松癥等不良反應(yīng)[5-6]。因此深入了解術(shù)后FFM損失的進程及影響因素，可對重點時間段具有高危因素的人群重點采取干預(yù)措施。文獻報道，受減重手術(shù)的急性影響，F(xiàn)FM損失主要發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)[3,5]。本研究回顧分析對減重手術(shù)后隨訪患者進行生物電阻抗分析的臨床資料，以探討FFM過度損失發(fā)生率、進程及影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2020年7月至2021年8月于中日友好醫(yī)院代謝減重中心接受腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)或Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)患者的臨床資料，排除發(fā)生嚴重術(shù)后并發(fā)癥或合并嚴重肝腎功能障礙的患者。選擇術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查的患者，收集年齡、性別、術(shù)式、身體成分及肥胖相關(guān)并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法 應(yīng)用生物電阻抗分析儀對患者進行身體成分分析。測量在晨起排泄后進行，患者在護士指導(dǎo)下在設(shè)備上錄入姓名、年齡、身高信息，脫去鞋襪，站立踩在足電極板上，雙手握住手電極，雙上肢微抬起不接觸軀干部。設(shè)備自動測量并收集BMI、脂肪質(zhì)量(fat mass，F(xiàn)M)、FFM、脂肪質(zhì)量指數(shù)(fat mass index，F(xiàn)MI)、非脂肪質(zhì)量指數(shù)(fat-free mass index，F(xiàn)FMI)、軀干部FM與FFM等數(shù)據(jù)，試驗人員導(dǎo)出數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并計算術(shù)后的總體重減少與額外體重減少百分比。FFM損失率=(術(shù)前FFM-術(shù)后FFM)/(術(shù)前體重-術(shù)后體重)×100%。根據(jù)1/4規(guī)則(約1/4的體重損失是FFM)[7]，F(xiàn)FM損失率≥25%判定為過度損失，估算其發(fā)生率，并通過回歸分析評估其影響因素。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用GraphPad Prism進行統(tǒng)計分析及繪圖。連續(xù)變量通過Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態(tài)性測試，以決定采用參數(shù)統(tǒng)計抑或非參數(shù)統(tǒng)計。使用重復(fù)測量方差分析評估術(shù)后6個月身體成分參數(shù)的變化，并計算F值。為研究FFM損失的影響因素，以6個月的FFM損失率為因變量，在對影響因素進行一元回歸分析后，選擇有統(tǒng)計學意義或已證實會對FFM造成影響的變量進行多元回歸分析，最終以年齡、性別、術(shù)式、術(shù)前身體成分等數(shù)據(jù)為共同變量進行線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 最初納入207例患者(女145例，男62例)，平均(35.71±9.67)歲，BMI平均(36.55±7.57)kg/m2。157例接受SG，50例接受RYGB。160例患者完成了術(shù)后1個月隨訪，124例完成了術(shù)后3個月隨訪，95例患者(女66例，男29例)完成了術(shù)后6個月的隨訪，BMI平均(27.46±3.18)kg/m2，其中71例接受SG，24例接受RYGB，見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個月患者主要身體成分的變化

2.2 身體成分變化 患者各身體成分數(shù)據(jù)術(shù)后均有不同程度降低(表1)。截至6個月，總體重減少26.18%，額外體重減少63.62%。術(shù)后1個月，總減重10.74kg，F(xiàn)FM減少4.16kg，占總減重的38.7%；術(shù)后3個月總減重20.75kg，F(xiàn)FM減少4.76kg，占總減重的22.9%；術(shù)后6個月總減重27.37kg，F(xiàn)FM減少6.42kg，占總減重的23.5%。圖1a展示了FFM與FM占減重的百分比。圖1b以減重質(zhì)量的曲線，展示了FFM與FM的變化趨勢，實線與X軸構(gòu)成的面積為累計總減重量，虛線與X軸構(gòu)成面積為累計FFM損失量。

圖1 a：術(shù)后FFM與FM的減少量百分比；b：FFM與總體重減少趨勢

圖2以折線圖的形式，展示了BMI、FFM與軀干部FFM等指標的術(shù)后變化趨勢。由曲線斜率可見，BMI、脂肪相關(guān)FMI、軀干部FM在術(shù)后降幅均勻，而非脂肪相關(guān)的FFM、軀干部FFM曲線在術(shù)后1個月斜率最大，隨后曲線逐漸趨于平緩(經(jīng)身高標準化后計算的FFMI指數(shù)趨勢也相符)。可見術(shù)后第1個月的FFM損失率最高。

圖2 手術(shù)前后BMI、FFM、FMI、FFMI、軀干部FM與FFM的變化趨勢

2.3 FFM過度損失的發(fā)生率 對術(shù)后6個月的患者資料進行篩選，發(fā)現(xiàn)FFM損失占總減重超過25%的患者有35例，F(xiàn)FM過度損失的發(fā)生率為36.8%；其中男14例(40%)，女21例(60%)；26例(74.29%)行SG，9例(25.71%)行RYGB。

2.4 FFM損失的影響因素 對年齡、性別、SG術(shù)式、術(shù)前BMI、軀干部FFM、軀干部FM等臨床意義較大的指標進行一元線性回歸分析，SG術(shù)式顯示有統(tǒng)計學意義。這些變量隨后被納入多元回歸模型進行分析，術(shù)前軀干部FFM較高(β=0.01，95%CI=0-0.02，P=0.04)、SG術(shù)式(β=0.16，95%CI=0.09-0.22，P<0.01)顯示有統(tǒng)計學意義，是FFM損失的影響因素。總體擬合度R2為29.8%。見表2。

表2 術(shù)后6個月FFM損失率的多元線性回歸

3 討 論

這是國內(nèi)第一個縱向評估減重手術(shù)后身體成分變化的研究。而且生物電阻抗分析與作為金標準的雙能X射線吸收法的準確性與一致性相同[8]，并具有操作簡單、無創(chuàng)、方便、便宜等優(yōu)點[9]。此前有報道表明，患者BMI下降在術(shù)后前6個月最明顯[3,5,10]，因此本研究重點對手術(shù)后前6個月的臨床資料進行分析。與此前研究結(jié)果相同[11]，通過圖2的斜率對比可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FM損失率于術(shù)后第1個月最高，F(xiàn)FMI也一致，這可能與手術(shù)的急性影響及初期飲食結(jié)構(gòu)大幅改變相關(guān)[12]。隨著時間的推移，脂肪的減少量增加(尤其軀干部脂肪變化曲線的斜率更大，軀干部脂肪減少更為明顯)，而FFM損失逐漸降低。這可能與患者對改變后的飲食結(jié)構(gòu)的逐漸適應(yīng)、體育活動的逐漸增加相關(guān)。這使得減重逐步向以減脂為主的方向變化[12-13]。最近的研究提及，不僅RYGB，SG術(shù)后遠期的部分患者也存在鈣與維生素D的缺乏，導(dǎo)致骨礦物質(zhì)密度下降，從而使得FFM降低[14]。但其主要針對術(shù)后1年以上的遠期營養(yǎng)不良方面進行探討，并不針對術(shù)后6個月內(nèi)的FFM變化。因此與本研究結(jié)論并不相悖。

能量缺口的產(chǎn)生，必然造成肌肉與骨量的流失。預(yù)測FFM損失的經(jīng)典1/4規(guī)則指出，F(xiàn)M的預(yù)期損失約為總體重損失的四分之三，剩下的四分之一是FFM的損失[7]。當FFM損失超過這一比率時，意味著FFM損失過多，會產(chǎn)生潛在的風險，因此目前研究多用FFM損失率≥25%作為預(yù)警線[3,6,15]。術(shù)后6個月時，雖然FFM損失率為23.5%，但對每例患者逐一排查后發(fā)現(xiàn)，36.8%的患者達到了FFM過度損失。這表明，目前流程化的術(shù)后指導(dǎo)方案并未充分解決FFM過度損失的問題。我們推測，依從性較差的失訪者，由于未嚴格遵循術(shù)后營養(yǎng)指導(dǎo)與體育指導(dǎo)，F(xiàn)FM過度損失的發(fā)生率可能更高。此外，術(shù)后6個月時，F(xiàn)FM損失的影響因素由SG術(shù)式、軀干部FFM較高構(gòu)成。在比較了SG與RYGB對于FFM影響差異[16]的研究后，本研究同樣發(fā)現(xiàn)，采用SG術(shù)式的患者FFM損失更多。此差異可能源自餐后胃泌素抑制的不同，胃泌素已被證明同時具有興奮作用與合成代謝作用，因此可促進骨骼肌生長、減少蛋白質(zhì)分解[17]。并且Svane等[18]的研究也支持了這一觀點，他發(fā)現(xiàn)與RYGB相比，SG患者的胃泌素分泌被明顯抑制，從而FFM損失更多。而軀干部FFM較高因素可能與核心區(qū)的減脂效果相關(guān)[19]。其他研究還發(fā)現(xiàn)[20]，年齡較大也是FFM損失的高危因素。因為年齡本身就是肌肉減少、骨質(zhì)疏松的高危因素。由總體擬合度可知，我們的預(yù)測模型解釋了29.8%的FFM損失變化，這表明還存在其他影響因素，如激素水平、營養(yǎng)攝入、運動量與運動類型(如有氧運動或阻力訓(xùn)練)等[21-22]。這些都對肌肉的合成、分解與骨密度改變具有重要作用。此后的研究將針對以上因素進行量化評估。

本研究的一個局限性是尚無專門針對肥胖人群的FFM過度損失的判定標準。由于缺乏對該群體FFM損失對健康影響的研究，目前研究遵循普通人群的判定標準。盡管如此，本研究可為今后的探索提供一定依據(jù)。另一個局限性是本研究存在一定的失訪偏倚。但隨訪率也與應(yīng)用類似統(tǒng)計方法的研究相當[16]，而且比較失訪與完成隨訪人群的基線資料后未發(fā)現(xiàn)顯著性差別。因此可認為失訪是隨機的，對結(jié)果的影響不大。

綜上所述，減重患者術(shù)后6個月內(nèi)會有大量的FFM損失，其中36.8%的患者會達到過度損失的程度。FFM損失率在術(shù)后第1個月最高。軀干部FFM較高、SG術(shù)式等因素可幫助識別有FFM過度損失風險的患者。未來需更注重對術(shù)后營養(yǎng)攝入與體育鍛煉等方面的量化評估。