腹腔鏡與剖腹急診結(jié)腸切除術(shù)治療穿孔性結(jié)腸憩室炎療效對(duì)比的Meta分析

賈 蓉，李權(quán)林，楊選華，任明揚(yáng)

(南充市中心醫(yī)院胃腸外科，四川 南充，637100)

結(jié)腸憩室炎好發(fā)于歐美人群，與年齡有明顯的相關(guān)性[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)的改變及老齡化的加快，近年結(jié)腸憩室炎發(fā)病率逐漸升高。相當(dāng)部分結(jié)腸憩室炎需要外科手術(shù)治療，但在急診情況下尤其憩室炎穿孔時(shí)，選擇哪種手術(shù)方式尚存有爭(zhēng)議。有研究主張，急診情況下腹腔灌洗引流相較病變結(jié)腸切除在術(shù)后并發(fā)癥與死亡率方面沒(méi)有差異，且利于縮短手術(shù)時(shí)間，避免Hartmann術(shù)造口[2]；但也有研究認(rèn)為，腹腔灌洗引流更容易出現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫、增加再手術(shù)率[3]，因此病變結(jié)腸切除仍是治療穿孔性結(jié)腸憩室炎的首選[4]。根據(jù)2019版《日本結(jié)腸憩室出血和結(jié)腸憩室炎治療指南》，腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為在術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度、住院時(shí)間方面較開(kāi)腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[5-6]。但腹腔鏡是否適于急診手術(shù)及復(fù)雜性憩室炎手術(shù)尚存有爭(zhēng)議。結(jié)腸憩室炎穿孔多需急診手術(shù)。由于急診情況下無(wú)法進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，因此急診必定面對(duì)腸道內(nèi)容物的污染及腹腔的嚴(yán)重感染。這種情況又往往伴隨周圍組織的水腫質(zhì)脆，解剖平面模糊不清，甚至解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)扭曲，腹腔存在廣泛污染，給腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)困難。我們將穿孔性憩室炎行腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)腸切除術(shù)的臨床研究進(jìn)行匯總分析，以比較兩種術(shù)式的圍手術(shù)期效果。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 使用PubMed、Embase、Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)搜索文獻(xiàn)，檢索時(shí)限不限，文獻(xiàn)發(fā)布年限不限，文獻(xiàn)檢索收集文獻(xiàn)的最后截止時(shí)間為2022年3月29日，原始文獻(xiàn)樣本大小及隨訪年限不限。英文檢索詞包括perforated diverticulitis、laparoscope，中文檢索詞包括：穿孔性憩室炎、腹腔鏡。二次文獻(xiàn)檢索根據(jù)以上檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原始文獻(xiàn)中診斷為結(jié)腸憩室炎的患者明確合并憩室穿孔，或雖然不肯定是否穿孔，但已明確合并腹膜炎；(2)原始文獻(xiàn)為比較腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)腸切除術(shù)治療穿孔性憩室炎的臨床效果的隨機(jī)或非隨機(jī)對(duì)照研究；(3)原始文獻(xiàn)中有手術(shù)時(shí)間、術(shù)后死亡率、術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)率、術(shù)后住院時(shí)間的具體數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原始文獻(xiàn)納入的研究病例不全部是發(fā)生憩室炎穿孔或腹膜炎；(2)原始文獻(xiàn)為腹腔鏡灌洗引流與結(jié)腸切除術(shù)的療效對(duì)比；(3)無(wú)法提取文獻(xiàn)的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩位評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，意見(jiàn)不一致時(shí)討論解決，如仍無(wú)法達(dá)成一致，則由第三位研究人員進(jìn)行判斷。最后精讀最終納入研究的文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)。提取的數(shù)據(jù)包括：(1)一般資料：文題、作者、發(fā)表日期、樣本量等；(2)近期療效指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、非計(jì)劃再手術(shù)率、術(shù)后死亡率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過(guò)紐卡斯?fàn)?渥太華量表[7]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表包含研究人群的選擇(4個(gè)條目4分)、組間可比性(1個(gè)條目2分)與結(jié)果測(cè)量(3個(gè)條目3分)，總分共計(jì)9分。得分越高，則質(zhì)量越好，5分以上的研究方可納入Meta分析?！?分的文獻(xiàn)可視為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 率的匯總分析采用R4.2.0軟件分析，其余對(duì)比匯總分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan 5.3軟件。連續(xù)性資料若為中位數(shù)與四分位數(shù)表達(dá)，則先采用Luo等[8]的最優(yōu)樣本均值估算方法進(jìn)行均值轉(zhuǎn)換，同時(shí)采用Wan等[9]的樣本標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)方法估算標(biāo)準(zhǔn)差。連續(xù)性資料采用倒方差法進(jìn)行匯總比較，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)；二分類資料采用Mantel-Haenszel法計(jì)算合并后比值比(odds ratio，OR)。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，合并效應(yīng)量前先將納入的試驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果如P>0.1、I2<50%，采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)特征 初步檢索出文獻(xiàn)620篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)97篇，剩余523篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀標(biāo)題與摘要進(jìn)行復(fù)篩，排除綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、評(píng)論與非對(duì)照研究等不相關(guān)文獻(xiàn)508篇，剩余15篇，仔細(xì)閱讀全文進(jìn)行最終篩查，排除研究對(duì)象不符合的8篇文獻(xiàn)，最終納入7篇相關(guān)文獻(xiàn)。檢索流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)均為回顧性研究，7篇文獻(xiàn)的基本臨床資料見(jiàn)表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2，總樣本量共11 540例，其中腹腔鏡手術(shù)2 449例，剖腹手術(shù)9 091例。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

表2 納入文獻(xiàn)紐卡斯?fàn)?渥太華量表評(píng)分結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 5篇文獻(xiàn)報(bào)道了兩組手術(shù)時(shí)間，3篇文獻(xiàn)手術(shù)時(shí)間采用中位數(shù)與四分位距表達(dá)方式。先進(jìn)行均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的轉(zhuǎn)換，然后納入?yún)R總。一篇文獻(xiàn)認(rèn)為兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余均認(rèn)為腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組。各研究間存在較大異質(zhì)性(I2=69%，P=0.006)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。匯總結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD：25.46，95%CI:18.16～32.75，P<0.00001)。見(jiàn)圖2。

圖2 兩組手術(shù)時(shí)間的匯總分析

2.2.2 腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率 5篇文獻(xiàn)報(bào)道了腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，各研究間存在較大異質(zhì)性(I2=94，P<0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。匯總結(jié)果顯示，總的腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為33%，95%CI:0.20～0.48。見(jiàn)圖3。

圖3 腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的匯總分析

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥 7篇文獻(xiàn)均報(bào)道了兩組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率，其中3篇文獻(xiàn)認(rèn)為兩組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另4篇文獻(xiàn)認(rèn)為腹腔鏡組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于剖腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究間存在較大異質(zhì)性(I2=54%，P=0.03)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。匯總結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于剖腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:0.71，95%CI:0.59～0.85，P=0.0001)，見(jiàn)圖4。5篇文獻(xiàn)報(bào)道了各組具體的并發(fā)癥，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的匯總

圖4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的匯總分析

2.2.4 術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù) 6篇文獻(xiàn)報(bào)道了兩組非計(jì)劃再手術(shù)率，僅1篇文獻(xiàn)認(rèn)為腹腔鏡組術(shù)后再手術(shù)率低于剖腹組，余者認(rèn)為兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究間存在較大異質(zhì)性(I2=62%，P=0.01)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。匯總結(jié)果顯示，兩組術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:0.81，95%CI:0.55～1.19，P=0.28)。見(jiàn)圖5。

圖5 兩組術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)的匯總分析

2.2.5 術(shù)后死亡率 6篇文獻(xiàn)報(bào)道了兩組術(shù)后死亡率，2篇文獻(xiàn)認(rèn)為腹腔鏡組術(shù)后死亡率明顯低于剖腹組，余者認(rèn)為兩組術(shù)后死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0，P=0.84)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)后死亡率低于剖腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:0.56，95%CI:0.42～0.75，P<0.0001)。見(jiàn)圖6。

圖6 兩組術(shù)后死亡率的匯總分析

2.2.6 兩組術(shù)后住院時(shí)間 4篇文獻(xiàn)報(bào)道了兩組術(shù)后住院時(shí)間，1篇文獻(xiàn)認(rèn)為兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究間異質(zhì)性較小(I2=46%，P=0.14)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。匯總結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間短于剖腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD:-1.83，95%CI:-2.57～-1.08，P<0.00001)。見(jiàn)圖7。

圖7 兩組術(shù)后住院時(shí)間的匯總分析

3 討 論

雖然結(jié)腸憩室炎在我國(guó)的發(fā)病率并不高，但已呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。而穿孔性憩室炎在臨床表現(xiàn)、治療、轉(zhuǎn)歸方面與自發(fā)性結(jié)腸穿孔比較相似。兩者均好發(fā)于中老年人，容易出現(xiàn)彌漫性腹膜炎甚至糞性腹膜炎，均需急診手術(shù)。因此穿孔性憩室炎的診治也可作為自發(fā)性結(jié)腸穿孔的參照。

穿孔性憩室炎由于常合并腹腔嚴(yán)重污染，往往導(dǎo)致小腸擴(kuò)張、質(zhì)脆。因此不論采用腹腔鏡手術(shù)抑或剖腹手術(shù)都有各自的難點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)。如行腹腔鏡手術(shù)，可能面臨小腸擴(kuò)張操作空間較小的困難，如果溢入腹腔的糞便較多可能頻繁污染鏡頭，降低手術(shù)效率，有時(shí)被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本研究匯總分析結(jié)果顯示，穿孔性憩室炎急診情況下行腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高達(dá)33%。有學(xué)者認(rèn)為，急診情況下的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹會(huì)導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，并延長(zhǎng)住院時(shí)間[17-18]。當(dāng)然中轉(zhuǎn)開(kāi)腹本身可能并不是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率增高的原因。我們分析認(rèn)為，需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者多為腹腔污染嚴(yán)重、炎癥反應(yīng)較重及小腸擴(kuò)張較嚴(yán)重，可能因?yàn)閲?yán)重的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致多器官功能障礙，因而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率較高。如果采用剖腹手術(shù)，則因?yàn)楦骨粐?yán)重的污染導(dǎo)致切口感染、切口裂開(kāi)的幾率更大；且較大的切口引起的術(shù)后疼痛也不利于患者術(shù)后早期的深呼吸與排痰，從而增加肺部感染與再插管的幾率。因此臨床上對(duì)于哪種術(shù)式更適合穿孔性憩室炎患者一直存在爭(zhēng)議。歐洲指南認(rèn)為，急診結(jié)腸切除治療Hinchey Ⅲ、Ⅳ的憩室炎是否行腹腔鏡手術(shù)，需根據(jù)患者一般條件、術(shù)者技術(shù)熟練程度決定[19-20]。

本研究經(jīng)匯總分析顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于剖腹組。我們分析，除腹腔鏡鏡頭容易被頻繁污染、操作空間有限、暴露困難等因素外，腹腔鏡下清潔沖洗腹腔的速度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)慢于剖腹術(shù)中的速度。但由于腹腔鏡術(shù)中可在直視下沖洗腹腔較深的部位，因此較開(kāi)腹沖洗更細(xì)致。開(kāi)腹沖洗對(duì)于較深的部位只能靠術(shù)者的手去攪動(dòng)清洗，最后根據(jù)沖洗液的顏色大致判斷是否沖洗干凈。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)后器官間隙膿腫發(fā)生率明顯低于剖腹組[21]。此外，嚴(yán)重的炎癥導(dǎo)致解剖平面模糊不清，周圍組織水腫質(zhì)脆，給手術(shù)操作帶來(lái)較大困難，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。按照急診手術(shù)的原則應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間才利于損傷控制。但本匯總結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)并未造成腹腔鏡組術(shù)后更高的并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率，因此說(shuō)明手術(shù)時(shí)間并不是影響患者術(shù)后恢復(fù)的決定性因素。

從術(shù)后并發(fā)癥的匯總分析來(lái)看，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于剖腹組。我們分析認(rèn)為，首先，腹腔鏡手術(shù)腹壁切口較小，術(shù)后切口感染、裂開(kāi)的發(fā)生率小于剖腹組，由此術(shù)后疼痛程度亦輕于剖腹組，利于術(shù)后患者早期恢復(fù)深呼吸與咳痰，利于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥及再插管率。此外，有研究顯示，腸壁組織產(chǎn)生的級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)可抑制腸蠕動(dòng)導(dǎo)致術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻，而腹腔鏡手術(shù)則可減輕這種級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)。因此腹腔鏡組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低于剖腹組。最后，不排除選擇腹腔鏡手術(shù)的患者可能已由主刀醫(yī)師根據(jù)患者情況粗略篩選過(guò)，而腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者又歸為開(kāi)腹組。綜上因素，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于剖腹組。

雖然腹腔鏡組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于剖腹組，但匯總分析顯示，兩組非計(jì)劃再手術(shù)率無(wú)明顯差異，這應(yīng)該與兩組需要再次手術(shù)處理的并發(fā)癥無(wú)差異有關(guān)。兩組并發(fā)癥的差異主要集中于可保守治療或藥物干預(yù)的并發(fā)癥。剖腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致術(shù)后死亡率、術(shù)后住院時(shí)間也必然高于腹腔鏡手術(shù)。但患者的術(shù)后死亡率除與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，還與患者術(shù)前的全身情況、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、并存疾病等自身因素有關(guān)。An等[10]的研究顯示，術(shù)前白蛋白低于30 mg/L是患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究也存在一定不足。首先，納入?yún)R總的原始文獻(xiàn)均為非隨機(jī)對(duì)照研究。其次納入的原始文獻(xiàn)僅7篇，難免存在一定偏倚。但至少可以認(rèn)為，即使腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)治療穿孔性憩室炎的手術(shù)結(jié)果并不優(yōu)于剖腹手術(shù)，但也不劣于剖腹手術(shù)。如果由熟練的外科醫(yī)師施術(shù)，可能取得較剖腹手術(shù)更好的效果。