吲哚菁綠熒光成像輔助腹腔鏡膽總管探查的應(yīng)用研究

王昊陽，吳昊鈞，張艾林，梁夢(mèng)萍，陳利平，賈乾斌

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都，610041；2：四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦分院普外一科)

我國膽道結(jié)石病的總體發(fā)病率為8%～10%，特點(diǎn)是術(shù)后容易復(fù)發(fā)，許多患者需經(jīng)歷多次手術(shù)，由于腹腔內(nèi)粘連，肝硬化導(dǎo)致的肝臟、膽道及血管的移位等因素，使手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)升高。近年隨著腹腔鏡器械的更新及外科醫(yī)生腹腔鏡操作技術(shù)的提升，復(fù)雜膽道微創(chuàng)手術(shù)成為主流。已有多項(xiàng)研究表明，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)對(duì)于合并上腹部再次手術(shù)史，輕、中度急性膽管炎的患者是安全、有效的[1-2]。吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)是腹腔鏡下顯影劑，具有熒光顯影、經(jīng)肝臟攝取后100%由膽汁排泄的特征，其通過靜脈/膽管注入來確認(rèn)膽管走行。術(shù)中熒光膽道顯影的臨床實(shí)用性已得到認(rèn)識(shí)，但LCBDE術(shù)中應(yīng)用ICG的研究目前較少，尤其缺少復(fù)雜膽道手術(shù)臨床療效的評(píng)估。本研究通過回顧分析26例應(yīng)用ICG輔助行LCBDE患者的臨床資料，以證實(shí)ICG在LCBDE術(shù)中應(yīng)用的可行性與安全性，初步探索其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2021年6月至2021年12月在我中心行ICG輔助LCBDE的26例患者的臨床資料，ICG均為靜脈注射，根據(jù)給藥時(shí)間分為兩組，12例于術(shù)前6～8 h給藥(長(zhǎng)時(shí)組)，14例于術(shù)前0.5～1 h給藥(短時(shí)組)。LCBDE均由同一治療組的3名醫(yī)生完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者一般情況良好，可耐受氣腹；(2)術(shù)前明確診斷膽總管結(jié)石或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石可行取石術(shù)；(3)患者了解病情，要求行LCBDE。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)ICG制劑過敏或碘過敏；(2)術(shù)中未行膽總管切開取石；(3)術(shù)前考慮膽道惡性病變；(4)重度膽管炎，即出現(xiàn)1項(xiàng)或多項(xiàng)臟器功能衰竭[3]；(5)無完整手術(shù)視頻資料。20例患者(76.9%)為ASA Ⅱ級(jí)，6例ASA Ⅲ級(jí)。15例患者(57.7%)有腹部手術(shù)史。術(shù)前中位白細(xì)胞計(jì)數(shù)[11.3(8.1，12.7)109/L]、中位總膽紅素水平[43.6(31.4，73.4)μmol/L]輕度升高。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1?；颊呔耆私馐中g(shù)過程、風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)用ICG的優(yōu)勢(shì)及中轉(zhuǎn)開腹的可能性，書面知情同意，并經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前靜脈注射5 mg ICG，均使用熒光腹腔鏡攝像系統(tǒng)施術(shù)，全程錄制手術(shù)視頻。術(shù)者均具有500例以上腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中根據(jù)情況采用三孔或四孔法施術(shù)。分離腹腔粘連(圖1、圖2)，首先解剖暴露膽總管至適合切開，切開膽總管，進(jìn)行膽囊切除、膽總管探查等操作，兩者順序不限。根據(jù)術(shù)中膽道取石情況決定是否放置T管，并在熒光模式下檢查有無膽漏(圖3)。切除的膽囊及結(jié)石用取物袋經(jīng)劍突下切口取出，根據(jù)手術(shù)情況決定是否放置引流管。

圖1 熒光模式下引導(dǎo)分離肝門部粘連

圖2 熒光模式下，膽總管及肝臟被染為綠色，五角星為肝臟，圓圈為膽總管

圖3 檢查有無膽漏。即使術(shù)野被ICG染色，膽漏表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)染劑外泄，依然明顯

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)中轉(zhuǎn)開腹率，收集患者臨床資料、手術(shù)視頻、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率與死亡率。通過手術(shù)視頻，分別統(tǒng)計(jì)總手術(shù)時(shí)間、打開膽總管時(shí)間(手術(shù)開始至切開膽總管的時(shí)間)、縫合膽總管時(shí)間(縫針第一次進(jìn)入腹腔到完成最后一針剪線的時(shí)間，包括補(bǔ)縫)。并發(fā)癥包括術(shù)后腹腔出血、膽漏、胰瘺、胃癱、肝功能不全等。通過回顧手術(shù)視頻，參考Iwashita等[4]針對(duì)LC制定的難度分級(jí)表，將LCBDE手術(shù)難度以術(shù)區(qū)組織粘連及水腫為主要依據(jù)分為無粘連、非炎性粘連、炎性水腫粘連、膽腸吻合術(shù)后等四個(gè)難度分級(jí)，分別記為1～4分，見圖4。術(shù)后出血定義為：引流管可見血性液或便血所致的術(shù)后輸血或二次手術(shù)；膽漏定義為：術(shù)后5 d以上引流管內(nèi)仍有膽汁樣液體，且其中膽紅素濃度為血清膽紅素3倍以上[5]。

圖4 手術(shù)難度評(píng)分[A：1分；B：2分；C、D：3分，本研究中無難度評(píng)分為4分(膽腸吻合術(shù)后)的病例]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M(P25，P75)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 26例患者均成功完成LCBDE，無中轉(zhuǎn)開腹及ICG相關(guān)過敏反應(yīng)。術(shù)中膽總管總顯影率為92.3%，肝臟總顯影率為65.4%，手術(shù)時(shí)間95.6(78,115.5)min，打開膽總管時(shí)間18(9.5,25)min，縫合膽總管時(shí)間25(20.5,30)min，其中18例(69.2%)放置T管，余者行膽總管一期縫合。術(shù)中出血均少于50 mL，無輸血病例。兩組手術(shù)結(jié)果見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后情況 患者均未放置胃管，兩組術(shù)后中位住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無再次手術(shù)及死亡病例。術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥2例(7.7%)，均為膽漏，長(zhǎng)時(shí)組與短時(shí)組各1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者帶管出院后自行愈合，其中短時(shí)組膽漏合并腹腔出血1例，回顧手術(shù)視頻考慮為膽管壁小動(dòng)脈出血，T管縫合固定欠妥。無消化道出血、切口感染及≥Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生。未見惡性病變。

3 討 論

膽管結(jié)石為L(zhǎng)CBDE的主要適應(yīng)證，本研究中患者均診斷為膽總管結(jié)石，LCBDE的適應(yīng)證尚在不斷擴(kuò)大。文獻(xiàn)證實(shí)[6-7]，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者同期行LC+LCBDE或ERCP后二期手術(shù)，各有優(yōu)缺點(diǎn)，而在已具備一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心，會(huì)更多地選擇一期手術(shù)，本研究中15例患者(57.7%)同期行LC+LCBDE。此外，膽總管結(jié)石具有易復(fù)發(fā)、膽管炎反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，合并腹部手術(shù)史、反復(fù)發(fā)作膽管炎、急性膽管炎的患者較多，術(shù)中出現(xiàn)因水腫、炎性粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清、分離與保護(hù)管道困難的情況增加。本研究中，基于Iwashita等[4]制定的LCBDE難度評(píng)分表，總中位評(píng)分為2(1,2)，2分及以上(即術(shù)中明顯粘連)的病例為57.7%。符合LCBDE在各級(jí)醫(yī)院開展的手術(shù)量與手術(shù)難度均在增加的報(bào)道；文獻(xiàn)報(bào)道，LCBDE中轉(zhuǎn)率為2.1%～12%，在復(fù)雜膽道手術(shù)中可高達(dá)19.1%[1-2,8-10]。多篇研究LCBDE失敗的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)均顯示，腹腔粘連、肝十二指腸區(qū)域病理改變?yōu)橹饕南嚓P(guān)因素；結(jié)石性質(zhì)、解剖結(jié)構(gòu)層次是否清晰及由此可能延長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間則預(yù)示著更高的LCBDE并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

提高LCBDE的安全性、優(yōu)化手術(shù)流程、降低中轉(zhuǎn)率與并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)是現(xiàn)代微創(chuàng)外科需重點(diǎn)解決的問題。ICG熒光顯影可使術(shù)中腹腔結(jié)構(gòu)可視化增強(qiáng)，顯示出重要的研究?jī)r(jià)值及良好的應(yīng)用前景。2006年Kubota等[11]首次報(bào)道在活體肝移植手術(shù)中使用ICG，觀察到肝外膽管膽汁熒光顯影。2008年Mitsuhashi等[12]首先將ICG膽道造影術(shù)應(yīng)用于LC，術(shù)中顯影了膽囊、膽囊管、膽總管。目前探索關(guān)于ICG在LCBDE中的應(yīng)用研究較少，筆者在實(shí)踐中認(rèn)為，ICG顯影膽道的效果確切，在肝十二指腸韌帶解剖結(jié)構(gòu)不清晰時(shí)獲益更大。本研究中，膽總管顯影率為92.3%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過研究視頻發(fā)現(xiàn)，受炎癥反應(yīng)等因素導(dǎo)致組織增厚時(shí)，熒光顯影可能模糊，但仍然有指引作用，隨著該部位的不斷解剖深入，經(jīng)ICG可視化的膽道會(huì)逐漸清晰，引導(dǎo)作用不斷增大。應(yīng)用ICG輔助，可降低解剖膽總管過程中誤傷肝動(dòng)脈、門靜脈的概率，減少出血量，縮短打開膽總管的操作時(shí)間。

無并發(fā)癥是手術(shù)成功的重要指標(biāo)，膽道出現(xiàn)狹窄或膽漏是評(píng)價(jià)膽道手術(shù)安全性的關(guān)鍵指標(biāo)[8-10]。本研究圍手術(shù)期無ICG相關(guān)藥品不良事件發(fā)生，無≥Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生。最長(zhǎng)隨訪8個(gè)月，無膽道狹窄發(fā)生。在縫合膽總管階段，即使之前的操作已經(jīng)使周圍組織被染色，出現(xiàn)膽漏后在熒光模式下仍能明顯顯影，術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，相較其他膽道造影方式更為直接、便捷[13]。本研究中膽漏發(fā)生率為7.7%，均通過引流自愈。提高縫合膽總管效率除縫合技術(shù)的更新[14]，筆者認(rèn)為，選擇適合的膽總管開口同樣重要。術(shù)中ICG輔助能更清晰地顯影膽總管左右緣，選擇更方便縫合的膽總管開口位置，既能縮短縫合時(shí)間，又能降低術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生率。本研究中縫合膽總管中位時(shí)間為25(20.5,30)min，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.171)。

ICG的給藥方式可分為靜脈注射經(jīng)肝臟排泄至膽管系統(tǒng)顯影與經(jīng)膽道或膽囊直接注射顯影。直接注射可能因管道梗阻或辨認(rèn)管道失敗而使膽道造影失?。混o脈注射則可能受肝功能、身體質(zhì)量指數(shù)、藥物等的影響，造成ICG顯影率下降[15-16]。相比之下，筆者認(rèn)為靜脈注射的方式操作更簡(jiǎn)便，研究ICG應(yīng)用于LC的文獻(xiàn)更多關(guān)注于靜脈注射方式，爭(zhēng)議在于ICG使用劑量與注射時(shí)間，可以肯定的是，膽管造影的質(zhì)量會(huì)隨ICG給藥的時(shí)間與劑量而變化。本研究中ICG不同給藥時(shí)間的膽總管顯影率無差異(長(zhǎng)時(shí)組83.3%，短時(shí)組100%，P=0.463)，肝臟是否顯影有差異(長(zhǎng)時(shí)組25%，短時(shí)組100%，P<0.05)。我們發(fā)現(xiàn)，肝門處有器官組織覆蓋的情況下，肝臟輪廓顯影有助于分離粘連。因此我中心推薦在LCBDE中采用術(shù)前0.5～1 h靜脈注射ICG的方式。

本研究的不足之處在于，樣本量較少，缺少與不使用ICG的LCBDE手術(shù)視頻中各部分操作時(shí)間的比較。為驗(yàn)證ICG輔助LCBDE對(duì)各手術(shù)步驟的影響及患者是否最終臨床獲益，需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

綜上，ICG輔助LCBDE安全、可行，術(shù)中可增強(qiáng)膽總管可視化，減輕粘連水腫對(duì)結(jié)構(gòu)辨識(shí)帶來的影響，并優(yōu)化膽總管開口位置，其中ICG術(shù)前0.5～1 h給藥顯影肝臟的效果較術(shù)前6～8 h給藥更佳，可能對(duì)術(shù)中分離粘連更有幫助。研究樣本量較少，仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)，而ICG輔助膽道顯影在LCBDE術(shù)中的應(yīng)用范圍可能繼續(xù)擴(kuò)大，應(yīng)用方式可能繼續(xù)拓展。