應(yīng)對方式在重癥醫(yī)學(xué)科護士社會支持和職業(yè)倦怠間的中介作用

梁婕 田凌云 楊秋紅 李映蘭

職業(yè)倦怠是指個體無法應(yīng)對外界超出個人能量和資源的過度要求時，所產(chǎn)生的生理、情感、行為等方面的身心耗竭狀態(tài)，包含情緒衰竭、去人格化和個人成就感降低3個維度[1]。研究顯示，護士由于持續(xù)性的高強度腦力與體力工作，容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠，且不同科室之間護士職業(yè)倦怠水平存在差異，這一情況在ICU更為嚴(yán)重[2]。職業(yè)倦怠影響護士身心健康，可增加護士離職率，導(dǎo)致護理隊伍不穩(wěn)定，從而降低護理質(zhì)量[3-4]。社會支持是指個體通過社會互動關(guān)系所獲得的能減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解精神緊張狀態(tài)，提高社會適應(yīng)能力的支持與幫助[5]。已有研究表明社會支持對護士職業(yè)倦怠有重要的負向預(yù)測作用[6]。應(yīng)對方式是指個體對現(xiàn)實環(huán)境變化的有意識、有目的和靈活的調(diào)節(jié)方式，可分為積極應(yīng)對與消極應(yīng)對方式[7]。積極應(yīng)對方式與護士職業(yè)倦怠中的情緒衰竭與去人格化維度呈負相關(guān)，與個人成就感降低維度呈正相關(guān)，消極應(yīng)對與護士職業(yè)倦怠中的情緒衰竭與去人格化維度呈正相關(guān)[8]。以往研究多探討上述變量兩兩間關(guān)系，針對護士群體社會支持和應(yīng)對方式對職業(yè)倦怠影響的內(nèi)在機制研究較少，在ICU護士群體中尚少見相關(guān)報道，應(yīng)對方式對社會支持和職業(yè)倦怠的作用機制尚未明確。本研究對湖南省三級甲等綜合醫(yī)院ICU護士進行調(diào)查，探索應(yīng)對方式在社會支持和職業(yè)倦怠間的中介效應(yīng)，以期為制訂干預(yù)方案降低ICU護士的職業(yè)倦怠水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2020年11月至2021年1月，采用城市-醫(yī)院-護士多階段抽樣方法，從湖南省東、西、南、北和中5個方位的地級市/自治州中各隨機抽取2個城市，再從被抽取的城市中隨機抽取1家三級甲等綜合醫(yī)院，在該院ICU護士中抽取約100人進行橫斷面調(diào)查，共調(diào)查湖南省10所三級甲等綜合醫(yī)院的ICU護士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①綜合ICU、急診ICU、神外ICU、神內(nèi)ICU、呼吸ICU、胸外ICU和心內(nèi)ICU護士；②知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在調(diào)查醫(yī)院工作的進修護士、輪科培訓(xùn)護士和實習(xí)護士；②調(diào)查期間外出進修或病事假的護士。

根據(jù)總體率估計的公式計算樣本量。根據(jù)研究目的及杭州常模[9]中護士職業(yè)倦怠檢出率，π值為62.8%，設(shè)uα/2=1.96，求得調(diào)查樣本量約359例?？紤]到20%的無應(yīng)答率和抽樣誤差，本研究抽取至少448例為宜。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、最高學(xué)歷、婚姻狀況、工作年限、技術(shù)職稱、每周工作時長、月收入等。

1.2.2 Maslach職業(yè)倦怠量表（Maslach Burnout Inventory，MBI）

采用彭美慈翻譯的MBI量表，共22個條目，包括情緒衰竭、去人格化和個人成就感降低3個維度[10]。采用Likert 7分等級評分法，0分表示“從來沒有”，1分表示“一年幾次”，2分表示“每月一次”，3分表示“每月幾次”，4分表示“一星期一次”，5分表示“一星期幾次”，6分表示“每天都有”。情緒衰竭維度總分≥27分為陽性，去人格化維度總分≥8分為陽性，個人成就感降低維度總分≤24分為陽性[9]。3個維度的總分均低于臨界值為無倦怠；某一維度總分高于其臨界值為輕度倦??；某兩個維度的總分高于臨界值為中度倦怠；3個維度的總分均高于臨界值為高度倦怠[11]。本研究中職業(yè)倦怠及其各維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.858、0.905、0.805和0.815。

1.2.3 社會支持評定量表（Social Support Rate Scale，SSRS）

采用肖水源[12]編制的社會支持評定量表，共10個條目，包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個維度。第1～4，8～10個條目為單選，選項1、2、3、4分別計1、2、3、4分；第5個條目分A、B、C、D 4項計總分，每項從“無”到“全力支持”分別計1～4分；第6、7個條目如回答“無任何來源”則計0分，回答“下列來源”者，有幾個來源就計幾分；各維度得分為條目得分之和。本研究中社會支持及客觀支持、主觀支持和對支持的利用度維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.760、0.658、0.608和 0.475。

1.2.4 簡易應(yīng)對方式問卷(Simplified Coping Skill Questionnaire，SCSQ)

采用解亞寧[13]翻譯修訂的簡易應(yīng)對方式量表，共20個條目，包含積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩個維度。采用Likert 4分等級評分法，0分表示“不采取”，1分表示“偶爾采取”，2分表示“有時采取”，3分表示“經(jīng)常采取”。個體的應(yīng)對傾向是由積極應(yīng)對維度條目均分與消極應(yīng)對維度條目均分之差決定，結(jié)果若大于零，則表明研究對象的應(yīng)對傾向為積極應(yīng)對方式，若小于零，則表明研究對象應(yīng)對傾向為消極應(yīng)對方式。本研究中應(yīng)對方式及積極應(yīng)對和消極應(yīng)對維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.864、0.901和0.748。

1.3 資料收集方法

征得各醫(yī)院同意后，同各醫(yī)院護理負責(zé)人得聯(lián)系。嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對象。制作問卷星網(wǎng)絡(luò)問卷，問卷使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，經(jīng)測試確認無誤后，由各醫(yī)院護理負責(zé)人將問卷鏈接發(fā)放到ICU護士群中。告知研究對象調(diào)查目的，取得研究對象同意后，以不記名方式填寫問卷。問卷星問卷所有條目均設(shè)為必選題，后臺設(shè)置每個終端只能填寫1次，避免重復(fù)作答。共發(fā)放問卷1 065份，排除答題時間小于4 min的問卷，回收有效問卷1 012份，有效回收率為95.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。采用Pearson相關(guān)分析社會支持、應(yīng)對方式和職業(yè)倦怠之間關(guān)系。運用AMOS 25.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，檢驗變量間的中介效應(yīng)關(guān)系。當(dāng)卡方自由度比(χ2/df) ＜2、近似均方根誤差（RMSEA) ＜0.05、標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差(SRMR) ＜0.05、非規(guī)范適配指標(biāo)（TLI) ＞0.9、比較適配指數(shù)（CFI) ＞0.9時表示模型擬合良好[14]。采用偏差校正Bootstrap檢驗法及95%CI對中介效應(yīng)的顯著性進行檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ICU護士的一般資料

研究對象年齡20～51（29.7± 5.3)歲，其余資料詳見表1。

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2.2 ICU護士職業(yè)倦怠、社會支持和應(yīng)對方式得分情況

ICU護士的職業(yè)倦怠得分：情緒衰竭維度為（24.46±11.84)分，去人格化維度為（6.99±6.60)分，個人成就感降低維度為（30.98±9.64）分。出現(xiàn)職業(yè)倦怠642人（63.4%），其中輕度倦怠277人（27.4%），中度倦怠271人（26.8%），重度倦怠94人（9.3%）。社會支持評定量表總分為（34.83±7.54)分，其中客觀支持維度為（8.81±3.35)分，主觀支持維度為（18.49±4.08)分，對支持的利用度維度為（7.53±1.77)分。簡易應(yīng)對方式問卷中，積極應(yīng)對方式維度得分為（1.93±0.55)分，消極應(yīng)對方式維度得分為（1.27±0.52)分，其中積極應(yīng)對方式有796人（78.7%），消極應(yīng)對方式有216人（21.3%）。

2.3 ICU護士職業(yè)倦怠、社會支持和應(yīng)對方式的相關(guān)性分析

社會支持及其各維度與情緒衰竭及去人格化維度均呈負相關(guān)（r值在-3.440～-0.240，P＜0.001），與個人成就感降低維度均呈正相關(guān)（r值 在0.207～0.299，P＜0.001）。社會支持及其各維度與積極應(yīng)對均呈 正 相 關(guān)（r值 在0.260～0.393，P＜0.001），社會支持及客觀支持與消極應(yīng)對均呈負相關(guān)（r值分別為-0.070及-0.062，P＜0.05）。此外，積極應(yīng)對與職業(yè)倦怠中情緒衰竭及去人格化維度均呈負相關(guān)（r值分別為-0.312和-0.272，P＜0.001），與 個 人 成就感降低維度呈正相關(guān)（r=0.463，P＜0.001）。消極應(yīng)對與職業(yè)倦怠中情緒衰竭及去人格化維度均呈正相關(guān)（r值分別為0.189和0.212，P＜0.001）。

2.4 ICU護士應(yīng)對方式在社會支持與職業(yè)倦怠間的中介效應(yīng)

2.4.1 結(jié)構(gòu)方程模型

以社會支持作為自變量，以積極應(yīng)對和消極應(yīng)對為中介變量，職業(yè)倦怠為因變量，建立結(jié)構(gòu)方程模型，采用最大似然法對模型進行修正、擬合，檢驗假設(shè)。模型適配度結(jié)果：χ2/df=1.853，RMSEA=0.029，SRMR=0.016，TLI=0.989，CFI= 0.996，模型擬合良好。中介模型及標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)見圖1。

2.4.2 中介效應(yīng)顯著性檢驗

采用偏差校正Bootstrap法及95%CI（重復(fù)抽樣5 000次）對中介效應(yīng)的顯著性進行檢驗。結(jié)果顯示，社會支持對職業(yè)倦怠影響的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%CI均不包括0，提示應(yīng)對方式在社會支持和職業(yè)倦怠間的中間效應(yīng)顯著，總中介效應(yīng)值為-0.142，占總效應(yīng)的32.1%，其中積極應(yīng)對和消極應(yīng)對介導(dǎo)的路徑效應(yīng)的95%CI均不包括0，表明中介效應(yīng)通過兩個路徑產(chǎn)生，詳見表2。

3 討論

3.1 ICU護士職業(yè)倦怠發(fā)生率較高，形勢嚴(yán)峻

本研究ICU護士職業(yè)倦怠發(fā)生率為63.4%，美國及澳大利亞研究顯示ICU護士職業(yè)倦怠發(fā)生率分別為26.7%及54.3%[15-16]，我國其他多項研究顯示ICU護士職業(yè)倦怠發(fā)生率均接近60%[17-18]，說明本研究結(jié)果與國內(nèi)研究結(jié)果水平相近，并且高于國外一些國家，國內(nèi)外ICU護士職業(yè)倦怠發(fā)生率較高，形勢嚴(yán)峻。

本研究結(jié)果與杭州地區(qū)護士職業(yè)倦怠常模[9]（n=1 320)比較，去人格化維度得分與常模接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.301，P=0.193)；情緒衰竭維度得分高于常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.860，P＜0.05)，個人成就感降低維度得分高于常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.031，P＜0.05)。喬紅梅等[2]的研究也指出了ICU護士職業(yè)倦怠程度比普通病房護士更嚴(yán)重。分析可能原因為：ICU患者病情危急且變化快，使得護理操作具有高風(fēng)險性，給ICU護士帶來了極大的心理壓力；ICU監(jiān)護設(shè)備精密復(fù)雜，護理工作對護士的專業(yè)知識和技能的要求更高，ICU護士在工作中更容易產(chǎn)生壓力；ICU工作團隊組成復(fù)雜，團隊配合難度更高，ICU護士的工作壓力也更大；ICU工作環(huán)境相對封閉，和外界溝通交流的機會較少，ICU護士的工作壓力難以排解[19-20]。

3.2 ICU護士社會支持與職業(yè)倦怠呈負相關(guān)

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本研究顯示，ICU護士的社會支持與情緒耗竭維度和去人格化維度得分呈負相關(guān)，與個人成就感降低維度得分呈正相關(guān)。這與徐霞等[21]在護理雙師群體的研究結(jié)果一致，也印證了趙浴光等[22]在醫(yī)務(wù)人員群體的研究結(jié)果。社會支持對個體的身心健康有普遍的增益作用，擁有穩(wěn)定而良好的社會支持系統(tǒng)能夠為個體提供積極的情緒體驗和穩(wěn)定的社會性回報，如歸屬感、安全感等，避免由于壓力源的增加造成職業(yè)倦怠程度的加重[23]。社會支持包括客觀支持、主觀支持及對支持的利用度3個維度。為改善員工職業(yè)倦怠，從客觀支持角度而言，管理者可為員工提供合理的薪酬待遇、有效的保障機制、穩(wěn)定的工作環(huán)境以及學(xué)習(xí)成長機會，將職業(yè)倦怠影響因素作為改進護理管理工作的重要內(nèi)容，從組織和個體角度采取整合性干預(yù)措施[24-25]。從主觀支持角度而言，需要積極的社會輿論來改變大眾對護士職業(yè)的認知，提升護士的職業(yè)認同感[26]，護士個人也應(yīng)努力承擔(dān)工作職責(zé)，在工作中提高自我價值感。從對支持的利用度角度而言，個體應(yīng)該積極接受能獲得的支持與幫助，并且意識到人與人之間的支持是一個相互作用的過程，應(yīng)維持良好人際關(guān)系，力所能及地幫助他人。

3.3 ICU護士應(yīng)對方式與職業(yè)倦怠呈負相關(guān)

本研究顯示，ICU護士的積極應(yīng)對方式得分與職業(yè)倦怠中的情緒耗竭維度和去人格化維度得分呈負相關(guān)，與個人成就感維度降低得分呈正相關(guān)；消極應(yīng)對方式得分與職業(yè)倦怠中的情緒耗竭維度和去人格化維度得分呈正相關(guān)。這與谷珊珊等[8]在聘用制護理人員中的研究結(jié)果一致。應(yīng)對的主要功能是調(diào)節(jié)應(yīng)激事件的影響，包括改變對應(yīng)激事件的評估，調(diào)節(jié)與事件有關(guān)的軀體或情感反應(yīng)[13]。因此，在工作作為應(yīng)激源的情況下，積極的應(yīng)對方式能讓個體看待問題更為樂觀，不易發(fā)生情緒耗竭等，良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)能讓護士更積極主動地投入工作，充分發(fā)揮其主觀能動性，并從工作中獲得更多個人職業(yè)成就感及職業(yè)榮譽感，形成良性循環(huán)。積極心理學(xué)干預(yù)策略能夠促進個體的積極情緒、積極認知和積極行為的提升和發(fā)展，從而使其傾向于采用積極應(yīng)對方式來應(yīng)對工作中的問題[27]。護理管理者可采用以下措施：首先，培養(yǎng)護士認識、探索和運用自身優(yōu)勢的能力；其次，通過感恩、品味和開展相關(guān)活動等方式幫助護士感知和體驗積極情緒，進而訓(xùn)練和養(yǎng)成積極思維，幫助護士以積極的視角探索并實現(xiàn)目標(biāo)；最后，鼓勵護士與他人積極互動和積極溝通，建立和維持積極關(guān)系。

3.4 應(yīng)對方式在ICU護士社會支持與職業(yè)倦怠中具有中介作用

本研究顯示，應(yīng)對方式是ICU護士社會支持與職業(yè)倦怠的中介變量，說明社會支持不僅直接影響ICU護士職業(yè)倦怠，還能通過應(yīng)對方式間接影響職業(yè)倦怠。在教師群體及法官群體的研究也表明應(yīng)對方式在社會支持與職業(yè)倦怠之間起著部分中介作用[28-29]。這一系列研究結(jié)果支持了社會支持作用機制的緩沖器模型，該模型表明社會支持可能作用于壓力事件與主觀評價的中間環(huán)節(jié)，個體受到一定的社會支持后將低估壓力情境的傷害性，通過提高感知到的自我應(yīng)付能力，減少對壓力事件嚴(yán)重性評價[30]。應(yīng)對方式作為個體人格的外在表現(xiàn)，是社會支持與心理應(yīng)激的重要中介因素之一，缺乏社會支持的個體在面對應(yīng)激時，可能采用消極應(yīng)對方式，如產(chǎn)生不良情緒甚至自閉，而社會支持豐富者則傾向于采用尋找社會支持、解決問題等積極應(yīng)對方式[31]。因此，社會支持水平可能會影響個體應(yīng)對方式的選擇，社會支持水平高的護士可表現(xiàn)為擁有更穩(wěn)定工作團隊、良好的家庭氛圍，他們還能夠主動尋求來自同事、家庭及社會的支持，在遇到困難（如搶救患者）時能夠有同伴的幫助，這類人群傾向于采用積極的應(yīng)對方式，以樂觀的心態(tài)迎接挑戰(zhàn)，負面情緒較少，能夠自行緩解職業(yè)倦??；反之社會支持低的群體，傾向于采取消極的應(yīng)對方式，發(fā)生職業(yè)倦怠的風(fēng)險增加。

4 小結(jié)

湖南省三級甲等綜合醫(yī)院ICU護士職業(yè)倦怠發(fā)生率較高，社會支持和積極應(yīng)對方式與職業(yè)倦怠呈負相關(guān)，并且不同應(yīng)對方式在社會支持對職業(yè)倦怠的影響中起平行中介作用。護理管理者可以考慮從社會支持和應(yīng)對方式兩方面入手，個人干預(yù)與組織干預(yù)協(xié)調(diào)整合，為ICU護士提供更高的社會支持水平，引導(dǎo)個體采用積極的應(yīng)對方式，以降低該群體職業(yè)倦怠水平。由于本研究僅采用問卷調(diào)查對應(yīng)對方式在社會支持與職業(yè)倦怠關(guān)系中的中介效應(yīng)進行驗證，對于其是否存在調(diào)節(jié)效應(yīng)等尚未進行探索。在社會支持與職業(yè)倦怠關(guān)系中，可能存在其他影響因素的作用，如心理健康等，這些因素的作用機制及是否存在多重中介效應(yīng)有待進一步研究。