糖尿病患者運(yùn)動(dòng)依從性的研究現(xiàn)狀

李硯玲 謝暉 李啟玉 蔡維維 張蕊馨

糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是由于胰島素分泌不足或者胰島素作用缺陷從而導(dǎo)致的以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，2017年全球大約有4.15億的DM患者，預(yù)計(jì)到2045年將增加到6.93億[2]。在我國(guó)，DM發(fā)病率也逐年升高[3]，因此采取有效的措施延緩或者控制疾病的進(jìn)展刻不容緩。運(yùn)動(dòng)療法作為非藥物治療的方式之一，在糖尿病綜合管理中有重要的地位，不僅可以增加胰島素的敏感性，改善血糖的控制，同時(shí)效率高、成本低、操作簡(jiǎn)單[4]。

但DM患者的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀并不樂觀，美國(guó)疾病控制中心調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，只有25%的2型DM（T2DM）成年患者符合WHO推薦的最低體力活動(dòng)建議[5]。我國(guó)社區(qū)調(diào)查顯示，近一半的DM患者運(yùn)動(dòng)量未能達(dá)到《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》推薦標(biāo)準(zhǔn)[6]。DM患者運(yùn)動(dòng)依從性低的問題亟待解決。本研究主要從DM患者運(yùn)動(dòng)依從性的現(xiàn)狀、影響因素和干預(yù)措施展開綜述，旨在為糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)提供參考意見。

1 依從性定義及DM患者運(yùn)動(dòng)依從性現(xiàn)狀

依從性目前比較公認(rèn)的定義是指行為與醫(yī)囑的一致性，即患者能否遵循醫(yī)生的建議。運(yùn)動(dòng)治療作為DM患者降糖的五駕馬車之一，需要患者有良好的依從性。但是目前國(guó)內(nèi)外DM患者的運(yùn)動(dòng)依從性普遍較差。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)中低收入國(guó)家DM自我管理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)納入的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)研究參與者運(yùn)動(dòng)依從率在26.7%～69%之間，平均運(yùn)動(dòng)依從率僅為41.2%[7]。美國(guó)一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查了門診150名T2DM伴動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ˋSCVD）或ASCVD高危人群活動(dòng)現(xiàn)狀，結(jié)果顯示有一半以上的人群沒有達(dá)到《美國(guó)人體力活動(dòng)指南 第二版》推薦的最低體力活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)[8]。在我國(guó)，學(xué)者衛(wèi)薇等[9]于2017年—2018年調(diào)查了江蘇、山西與河南三省2 665名DM患者自我管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)有38.9%的人群體育鍛煉未達(dá)到時(shí)間和次數(shù)的要求。在北京東城區(qū)中的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)DM患者中有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人群僅占到31.9%[10]。劉利等[11]對(duì)重慶市門診及住院治療的483名患者運(yùn)動(dòng)自我管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析后，發(fā)現(xiàn)僅有34.8%患者能夠完全遵循運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃?？赡苁艿絽^(qū)域之間文化、經(jīng)濟(jì)、教育水平等影響，不同地區(qū)的DM患者運(yùn)動(dòng)依從性存在差異，但總體上我國(guó)DM患者運(yùn)動(dòng)依從性仍處于較低水平。

2 DM患者運(yùn)動(dòng)依從性影響因素

2.1 個(gè)人因素

2.1.1 年齡

老年人的運(yùn)動(dòng)依從性普遍低于中青年人[12-14]。意大利一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查了221名DM患者的體力活動(dòng)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)＜55歲者比≥55歲的患者更能堅(jiān)持體育活動(dòng)[12]。也門的調(diào)查發(fā)現(xiàn)20～60歲的T2DM患者運(yùn)動(dòng)依從率是60歲以上人群的4倍[13]。非洲的一所公立醫(yī)院調(diào)查了170名T2DM患者的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀，結(jié)果顯示老年組(≥56歲)的運(yùn)動(dòng)依從性低于青年組（18～35歲）和中年組（36～55歲）[14]。因此目前研究證實(shí)了老年人的運(yùn)動(dòng)依從性低于中青年人，但中青年人之間運(yùn)動(dòng)依從性沒有明顯的差異，分析原因可能與老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，慢性病發(fā)病率增加，健康狀態(tài)下降，體力和記憶力下降，從而學(xué)習(xí)、認(rèn)知、理解和運(yùn)動(dòng)能力下降有關(guān)。

2.1.2 性別

女性的運(yùn)動(dòng)依從性低于男性。在青少年DM群體中，女性由于周末或者校外活動(dòng)參與不積極，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)依從性明顯低于男性[15]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究采用問卷調(diào)查了上海市浦東泥城社區(qū)259名T2DM患者的運(yùn)動(dòng)依從性，發(fā)現(xiàn)女性運(yùn)動(dòng)依從性的得分明顯低于男性[16]。巴勒斯坦一項(xiàng)縱向研究調(diào)查了350名老年T2DM患者體力活動(dòng)水平，以每天行走7 100步為衡量運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，女性的運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率比男性低10%左右[17]。雖然有研究表明女性DM患者的運(yùn)動(dòng)依從性低于男性，但出現(xiàn)這樣結(jié)果的原因和機(jī)制尚不明確，也沒有統(tǒng)一的定論，未來需要進(jìn)一步探討。

2.1.3 教育程度

文化程度高的人，疾病自我感知程度深，更能認(rèn)識(shí)和體驗(yàn)到運(yùn)動(dòng)的價(jià)值和重要性。巴西一項(xiàng)縱向研究調(diào)查了1 291名DM患者，其中受過大學(xué)教育的人群比受過高中及以下教育的人群對(duì)體力活動(dòng)指南推薦的活動(dòng)量有更高的依從性[18]。意大利一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)T2DM患者進(jìn)行了為期9個(gè)月的激勵(lì)和教育干預(yù)，發(fā)現(xiàn)文化程度較高的患者更能改變行為習(xí)慣，控制自身飲食和進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)[19]。王士軍等[16]的研究表明社區(qū)整體文化水平低是運(yùn)動(dòng)依從性低的影響因素之一。因此，教育程度與運(yùn)動(dòng)依從性之間具有相關(guān)性，文化水平越高，越能從外界獲得和篩選正確和有效的DM方面知識(shí)，對(duì)疾病有更好的理解，從而督促自身改變不良行為。

2.2 家庭收入

收入是一個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)支柱和保障，收入越高的DM患者能投入更多的時(shí)間和精力進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉[18]。美國(guó)一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查了25 980名DM患者的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀，其中家庭年收入高于7.5萬美元的人群的運(yùn)動(dòng)依從率為51.6%，而年收入低于1萬美元的人群的運(yùn)動(dòng)依從率僅為38.8%，不同收入人群之間的運(yùn)動(dòng)水平差異較大[20]。高收入群體相比低收入的群體更能做好DM的自我管理（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥等）。

2.3 社會(huì)支持

社會(huì)支持通常是指家庭成員、朋友、鄰居以及其他人提供的支持和幫助。其是依從性的一個(gè)重要影響因素，社會(huì)支持水平越高，越能幫助人們形成健康的生活方式[14]。當(dāng)DM患者和朋友、家人在一起鍛煉時(shí)，運(yùn)動(dòng)依從性會(huì)表現(xiàn)得比較好。因?yàn)榕笥押图胰丝梢詮男袨樯掀鸲酱僮饔?，并且給予精神上的鼓勵(lì)和支持。國(guó)外有研究表明，已婚的DM患者往往比單身、離異和寡居人群具有更高的體力活動(dòng)水平[12，14]。但是也有研究表明，家庭成員過度的關(guān)注和干預(yù)會(huì)增加DM患者的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生抵抗情緒[21]。因此如何將社會(huì)支持維持在合適的程度需要進(jìn)一步研究。但研究[12，14]仍然給我們提出建議，即醫(yī)院和社區(qū)可以根據(jù)DM患者社會(huì)支持情況，將健康教育的范圍從局限于患者本身擴(kuò)展到調(diào)動(dòng)配偶、朋友等社會(huì)力量，并且給予相應(yīng)的幫助和支持，以提高患者的生活質(zhì)量。

2.4 自我效能感

自我效能感是指?jìng)€(gè)體執(zhí)行特定行為所具有的信心或信念，其對(duì)自身是否實(shí)現(xiàn)并且堅(jiān)持行為改變有重要的作用。對(duì)于T2DM患者來說，其與飲食、運(yùn)動(dòng)和血糖控制的能力密切相關(guān)[22]。自我效能感可以直接或者作為中介因素影響DM患者運(yùn)動(dòng)的依從性。張海云等[23]以自我效能理論為指導(dǎo)制定的護(hù)理干預(yù)措施有效改善了住院T2DM患者的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀。Alharbi等[24]研究發(fā)現(xiàn)DM患者缺少家庭支持、缺少時(shí)間等會(huì)引起其自我效能感降低，導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)依從性降低。因此在指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉時(shí)，可以從識(shí)別降低自我效能感的阻礙因素角度出發(fā)，采用適當(dāng)方式鼓勵(lì)和支持患者以提高其自我效能感，以此來提升患者的運(yùn)動(dòng)依從性。

2.5 其他因素

除上述因素外，肥胖[14]、抑郁[25]等均是DM患者運(yùn)動(dòng)依從性的影響因素。因此要綜合考慮DM患者目前的狀態(tài)，制定合理且有針對(duì)性的干預(yù)措施，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性。隨著研究的深入和增多，影響因素可能也會(huì)隨之改變，因此需要研究者辯證地識(shí)別相關(guān)促進(jìn)和阻礙因素。

3 干預(yù)措施

3.1 技術(shù)層面

3.1.1 手機(jī)應(yīng)用程序平臺(tái)

早期應(yīng)用于干預(yù)DM患者運(yùn)動(dòng)依從性的技術(shù)大多是電腦或網(wǎng)站，以及具有短信服務(wù)的移動(dòng)電話[26]。但有研究表明，受DM患者文化水平的限制，基于短信提醒的干預(yù)在鄉(xiāng)村DM患者中的干預(yù)并不能產(chǎn)生較好的效果，因此建議將短信提醒的范圍擴(kuò)大到家庭成員以改善患者的健康狀況[27]。

現(xiàn)階段，手機(jī)運(yùn)動(dòng)游戲作為一款促進(jìn)健康的游戲應(yīng)用程序，可提高DM患者鍛煉的依從性[28]。H?chsmann等[29]將研究設(shè)計(jì)更進(jìn)一步，他們?cè)O(shè)計(jì)的游戲多維化，涉及了力量、平衡、耐力、靈活性鍛煉以及日常體力活動(dòng)的推廣，且強(qiáng)度和時(shí)間與運(yùn)動(dòng)指南推薦的一致，比之前的游戲設(shè)計(jì)更加科學(xué)與合理。在我國(guó)，微信平臺(tái)得到了廣泛的應(yīng)用，通過健康內(nèi)容推送和線上交流互動(dòng)等作為健康教育和行為鼓勵(lì)的方式，有效改善了DM患者的運(yùn)動(dòng)效能[30]。智能手機(jī)軟件的應(yīng)用比傳統(tǒng)干預(yù)更具有新穎性和趣味性，滿足了患者多樣化的需求，增加了患者的積極性和參與度。但目前這些設(shè)備在中青年人群中應(yīng)用廣泛，老年人群應(yīng)用較少，可能與老年人群的年齡增長(zhǎng)，行動(dòng)力和認(rèn)知能力下降且對(duì)新事物接受力度下降有關(guān)。未來可以基于老年人群的特殊性，在智慧醫(yī)療的背景下探索適合老年群體的設(shè)備。

3.1.2 可穿戴設(shè)備

計(jì)步器[31]、運(yùn)動(dòng)手環(huán)[32]等設(shè)備將信息技術(shù)和醫(yī)療健康融為一體，目前逐漸應(yīng)用到DM患者運(yùn)動(dòng)行為干預(yù)中。這些可穿戴設(shè)備可以實(shí)時(shí)觀察和記錄患者的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控和實(shí)時(shí)反饋，并且增加患者的心理成就感[32]，同時(shí)也從側(cè)面起到行為督促和激勵(lì)的作用，增加自我效能，進(jìn)而提高患者的鍛煉依從性。且這些設(shè)備佩戴方便、操作簡(jiǎn)單，便于大多數(shù)年齡階段人群學(xué)習(xí)和使用。

3.2 教育層面

3.2.1 基于跨理論模型（TTM）的健康教育

TTM是指通過評(píng)估個(gè)體的意愿和需求判斷其所處的行為改變的階段，從而根據(jù)其所處階段的特征提供一系列行為改變的技術(shù)，最終達(dá)到健康行為改變的目的。國(guó)外學(xué)者基于跨理論模型開展了一項(xiàng)為期6個(gè)月的激勵(lì)性訪談，首先根據(jù)行為變化診斷表的填寫結(jié)果來判斷患者所處的階段，然后基于所處的階段采用表達(dá)同理心、克服阻力、支持自我效能感、避免提出建議、提供簡(jiǎn)單決策平衡等激勵(lì)性訪談方法，鼓勵(lì)T2DM患者進(jìn)行積極的健康行為改變，從而達(dá)到健康促進(jìn)的目的[33]。

3.2.2 基于社會(huì)認(rèn)知理論（SCT）的健康教育

SCT是一種應(yīng)用于個(gè)人和公共衛(wèi)生的方法，以促進(jìn)健康和疾病的預(yù)防，并且強(qiáng)調(diào)人、社會(huì)和環(huán)境因素以一種相互作用的方式影響行為[34]。該理論側(cè)重于從目標(biāo)的設(shè)定、應(yīng)對(duì)、社會(huì)支持、自我監(jiān)控和自我效能等方面解釋行為的預(yù)測(cè)因素和原則，以指導(dǎo)相關(guān)教育措施的制定。Shamizadeh等[35]在研究中基于SCT設(shè)計(jì)了一項(xiàng)為期4個(gè)月的教育計(jì)劃。首先，評(píng)估患者由DM前期進(jìn)展成為DM的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)其對(duì)疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)知。其次，基于患者不同文化程度進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)正確的生活行為方式。最后，給患者設(shè)定運(yùn)動(dòng)任務(wù)和達(dá)成目標(biāo)，鼓勵(lì)參與者相互監(jiān)督和支持來促進(jìn)運(yùn)動(dòng)行為改變，證實(shí)基于SCT的教育方案的有效性。

3.2.3 其他健康教育

Galle等[36]對(duì)T2DM患者進(jìn)行了為期9個(gè)月的激勵(lì)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)基于鍛煉的教育和動(dòng)機(jī)干預(yù)在T2DM患者的運(yùn)動(dòng)行為改變和人體測(cè)量指標(biāo)改善方面有積極的效果，而對(duì)照組則沒有任何改變。我國(guó)學(xué)者則將賦能授權(quán)教育模式、行為改變模式(BCW)等[37-38]理論模型應(yīng)用于DM的健康教育中，有效地提升了DM患者運(yùn)動(dòng)積極性。

將理論與健康教育相結(jié)合，用理論為健康教育過程中涉及的機(jī)制和作用提供支持和解釋，可以進(jìn)一步提高健康教育的效果和可信度。但目前應(yīng)用于促進(jìn)DM患者運(yùn)動(dòng)的TTM、SCT、BCW等理論需要研究人員投入大量的時(shí)間和精力，且集中于對(duì)短期依從性干預(yù)效果的探討，對(duì)患者長(zhǎng)期依從性的干預(yù)效果還未能得到證實(shí)。

3.3 支持性環(huán)境層面

3.3.1 同伴支持

同伴支持指來自對(duì)特定行為或者應(yīng)激源具有經(jīng)驗(yàn)知識(shí)并且具有與目標(biāo)人群相似的人的支持，它的吸引力在于能夠通過在同伴教育者和同伴之間分享相似的生活經(jīng)歷來創(chuàng)建無等級(jí)的互惠關(guān)系[39]。在DM的管理中，常用高度積極和訓(xùn)練有素的DM患者以適當(dāng)?shù)姆绞浇逃椭С制渌鸇M患者在日常生活中管理疾病，在對(duì)同伴教育者進(jìn)行相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)后，由他們對(duì)DM患者進(jìn)行相關(guān)的教育、交流和指導(dǎo)，從而提高自我管理能力和健康行為（服藥、運(yùn)動(dòng) 、飲食等）的依從性[40]。

3.3.2 家庭支持

家庭支持對(duì)于慢性病的管理至關(guān)重要[21]。在一項(xiàng)針對(duì)墨西哥裔美國(guó)T2DM患者的研究中，干預(yù)組進(jìn)行了為期3個(gè)月的家庭教育、家庭成員支持、家訪和回訪，對(duì)照組進(jìn)行了為期3周的每周教育會(huì)議，結(jié)果證明納入家庭這個(gè)因素后干預(yù)組的DM患者體力活動(dòng)依從性較對(duì)照組有所增加[41]。一項(xiàng)日本研究表明，基于配偶的鍛煉計(jì)劃不僅可以改善患者鍛煉的依從性，同時(shí)可以提高自我效能感，尤其是在老年夫婦群體中[42]。我國(guó)學(xué)者對(duì)老年T2DM患者夫妻雙方同時(shí)進(jìn)行心理教育，以夫妻關(guān)系為紐帶，改善患者負(fù)面情緒，從而提高運(yùn)動(dòng)管理的能力[43]。但不可否認(rèn)，配偶有時(shí)的過度要求會(huì)對(duì)患者鍛煉的堅(jiān)持產(chǎn)生消極的影響，因此不排除配偶的支持對(duì)鍛煉產(chǎn)生負(fù)面影響的可能性[44]。盡管如此，家庭支持依舊給我們提供了一種新的策略去提高DM患者體力活動(dòng)的依從性。

3.4 管理層面

3.4.1 醫(yī)院管理

Ji等[45]基于激勵(lì)教育和個(gè)案管理模型，從基礎(chǔ)評(píng)估、改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施管理、患者和護(hù)士之間協(xié)調(diào)、醫(yī)療隊(duì)的監(jiān)督5個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，提高了住院DM患者的運(yùn)動(dòng)依從性。張愛先等[46]發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員對(duì)住院DM老年人的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、時(shí)間、時(shí)機(jī)等進(jìn)行干預(yù)后，老年人的運(yùn)動(dòng)依從性明顯提高。此后，陳云仙等[47]分析了集體互動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式在住院T2DM患者中的應(yīng)用效果，其中干預(yù)組由運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師指導(dǎo)每周參與5～7次集體運(yùn)動(dòng)并做總結(jié)和評(píng)估，同時(shí)選出最佳運(yùn)動(dòng)者以增加信心，對(duì)比于對(duì)照組順其自然的運(yùn)動(dòng)方式，干預(yù)組的干預(yù)方式活躍了氛圍，增加運(yùn)動(dòng)的趣味性，促進(jìn)病友之間的交流，增加了患者運(yùn)動(dòng)的依從性。雖然這些干預(yù)模式都能夠提高DM患者的運(yùn)動(dòng)依從性，但目前應(yīng)用在醫(yī)院較多，未來的研究可以擴(kuò)大應(yīng)用范圍，為養(yǎng)老院、社區(qū)等工作提供參考意見。

3.4.2 自我管理處方

自我管理處方是將T2DM全方位自我管理的知識(shí)和技能以處方形式綜合為一體的一種個(gè)體化DM教育和管理工具[48]，應(yīng)用自我管理處方能有效改善DM患者運(yùn)動(dòng)、飲食和血糖控制等方面的依從性。胡明娟等[49]基于住院DM患者的病情和意愿制定個(gè)性化的自我管理處方（包括營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方等），6個(gè)月后，干預(yù)組患者運(yùn)動(dòng)管理評(píng)分明顯增高。自我管理處方的應(yīng)用使DM的管理更加系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化，但是目前落實(shí)率仍然不高，石敏等[50]對(duì)淮安市社區(qū)內(nèi)239名T2DM患者自我管理處方實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)近7天內(nèi)僅有23.0%的患者堅(jiān)持做到健康飲食，46.4%的患者運(yùn)動(dòng)量達(dá)標(biāo)。因此我國(guó)DM自我管理處方的應(yīng)用仍然任重而道遠(yuǎn)。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，雖然運(yùn)動(dòng)作為DM有效的治療手段之一已逐漸得到關(guān)注，但受諸多因素影響，DM患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀并不樂觀。國(guó)外學(xué)者針對(duì)影響DM運(yùn)動(dòng)依從性的因素、有效的干預(yù)措施等展開了大量研究，而國(guó)內(nèi)的研究還相對(duì)不足。未來的研究可以針對(duì)我國(guó)的國(guó)情探討更多的影響因素，及時(shí)識(shí)別患者可改變的影響因素，制定個(gè)性化、針對(duì)性的干預(yù)措施，消除阻礙因素，從而提高DM患者的運(yùn)動(dòng)依從性。