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    醫(yī)護人員習(xí)慣性臨床行為的研究進展

    2022-11-27 06:07:51胡楠楠劉麗張傲陳閃閃弓少華郭紅
    中國護理管理 2022年1期
    關(guān)鍵詞:習(xí)慣情境

    胡楠楠 劉麗 張傲 陳閃閃 弓少華 郭紅

    習(xí)慣是生物體特有的行為特征,在穩(wěn)定的環(huán)境中,頻繁重復(fù)的行為極易形成習(xí)慣,這為解釋和預(yù)測臨床行為的改變提供了新的視角[1]。作為直接參與臨床實踐的關(guān)鍵角色,醫(yī)護人員在面對相似的醫(yī)療情境時,總是傾向于執(zhí)行固有的行為習(xí)慣,這類行為的典型特征是較少依賴主動、理性的思考,更多表現(xiàn)為對特定臨床工作的下意識反應(yīng)[2]。既往研究在推廣最佳證據(jù)的過程中,已嘗試多種干預(yù)方法來改變臨床實踐行為,諸如傳播指南、提供教育手冊等傳統(tǒng)手段,更多地側(cè)重于教育和態(tài)度說服,但對于醫(yī)護人員根深蒂固、非循證的習(xí)慣性行為,改變的效果并不理想[3],這就造成了證據(jù)的應(yīng)用和傳播過程受到嚴重阻礙[4]。

    顯然,打破醫(yī)護人員照護常規(guī),促進其符合最佳證據(jù)的行為自覺發(fā)生,將有助于培養(yǎng)醫(yī)護人員循證意識、重塑良好的循證實踐習(xí)慣。當(dāng)前,國外相關(guān)研究表明,遵循習(xí)慣的形成機制來設(shè)計干預(yù)措施能夠促使行為更有效、更持久地改變[2],同時強調(diào),行為改變干預(yù)策略的實施需要基于相關(guān)的行為科學(xué)理論[5]。因此,本文旨在闡釋習(xí)慣性行為的概念及形成要素、測量方法、相關(guān)理論,并提煉醫(yī)護人員臨床行為改變的策略,以期為臨床制定有效策略提供借鑒,采納、維持循證實踐行為,最終提升護理質(zhì)量。

    1 習(xí)慣的概念及習(xí)慣性行為的形成要素

    Gardner[6]將習(xí)慣定義為個體基于已習(xí)得的刺激-反應(yīng)關(guān)聯(lián),對內(nèi)部和外部刺激作出自發(fā)性行為反應(yīng)的現(xiàn)象,關(guān)聯(lián)越穩(wěn)固,習(xí)慣性行為越容易發(fā)生。Wood等[7]認為習(xí)慣是通過高頻重復(fù)的獎勵習(xí)得,在記憶中形成的情境與反應(yīng)之間的內(nèi)隱聯(lián)結(jié),當(dāng)個體在某特定情境中不斷獲得獎勵時,會不斷重復(fù)執(zhí)行那些行為[8]。盡管概念未達成一致,但不難發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性行為往往具備2個形成要素[9]:①機械化的習(xí)得模式,對過去行為的重復(fù)練習(xí)是促使習(xí)慣性行為形成的前提,這涉及個體依靠后天環(huán)境中的訓(xùn)練、培養(yǎng),習(xí)得具體行為反應(yīng)的過程;②前后一致、穩(wěn)定相似的情境,包括社會、物理情境等,能夠誘導(dǎo)個體作出相應(yīng)的行為反應(yīng)。

    對應(yīng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,管理者總是通過營造真實情境、制定方案,來培訓(xùn)醫(yī)護人員專業(yè)的診療流程和護理規(guī)范,這些習(xí)得的內(nèi)容會隨著臨床實踐經(jīng)驗的累積不斷鞏固、加強,使得醫(yī)護人員在面對相似的臨床工作情境,受特定的線索誘導(dǎo),從而表現(xiàn)出行為高頻重復(fù)和下意識反應(yīng)。如1名護士通過培訓(xùn)了解到,手衛(wèi)生是預(yù)防疾病傳播重要的循證實踐,電梯間、病房外反復(fù)出現(xiàn)的酒精凝膠消毒液就會成為提示線索,促使護士下意識、反復(fù)地執(zhí)行七步洗手法這一操作[10]。

    2 習(xí)慣性行為的測量方法

    由于習(xí)慣性行為的形成和改變具有復(fù)雜性、長期性,對這一變量的測量一直未見突破性進展,依據(jù)當(dāng)前習(xí)慣測量的研究進程,主要包括以下3種方法。

    2.1 自我報告過去行為頻率法(Self-Reported Frequency of Past Behavior,SRF)

    早期的一些學(xué)者通過重復(fù)性行為來研究習(xí)慣,把過去行為發(fā)生頻率作為測量方式,以對未來行為進行解釋和預(yù)測。然而,習(xí)慣并不等同于行為本身的重復(fù),習(xí)慣強度和行為重復(fù)頻率并非呈單純的線性變化,而是漸近曲線,即在習(xí)慣形成的過程中,隨著行為重復(fù),行為的自發(fā)性不斷增強,但增幅會不斷變緩,最終到達平臺期[11]。因此,單純的行為重復(fù)并不能夠直接解釋習(xí)慣的強度,用行為頻率直接測量醫(yī)護人員的習(xí)慣性臨床行為是不充分的。

    2.2 反應(yīng)頻率法(Response Frequency,RF)

    反應(yīng)頻率法作為一種間接的測量方法,通常是先給受試者隨機呈現(xiàn)幾種不同的虛構(gòu)情境與目的,要求受試者在看到每種選擇后,第一時間作出反應(yīng),研究者統(tǒng)計每種選擇頻率,從而確定其習(xí)慣強度。該方法側(cè)重于習(xí)慣的自發(fā)性反應(yīng),這種行為反應(yīng)越是習(xí)慣性的,就會越頻繁地被選擇,如面對上呼吸道感染患者,醫(yī)生出于主觀因素,總不由自主地開出抗生素處方。然而,這種測量方法建立在假設(shè)習(xí)慣反應(yīng)是基于個體對過去不同情境中相同線索間的刺激-反應(yīng)關(guān)聯(lián)而產(chǎn)生的,并不適用于測量在某一特定環(huán)境下才會激發(fā)的特定行為習(xí)慣,同時,它要求受試者處于時間壓力和受限的虛構(gòu)情境下作出選擇,因此具有一定的局限[11]。

    2.3 自我報告習(xí)慣指數(shù)(Self-Reported Habit Index,SRHI)

    SRHI是評估習(xí)慣性行為應(yīng)用最為廣泛的工具,它是由Verplanken和Orbell[12]2位心理學(xué)家提出的,整個量表包含12個條目,將習(xí)慣轉(zhuǎn)化成可操作化定義的特征行為,易于受試者理解,并進行了信度、效度的檢驗。SRHI超越了之前測量方法的有效性,它還證實了對于相同的重復(fù)次數(shù),簡單的行為比復(fù)雜的行為更容易形成習(xí)慣。簡化的自我報告行為自發(fā)性指數(shù)(Shorter Self-Reported Behavioural Automaticity Index,SRBAI)來源于SRHI中聚焦于自發(fā)性的4個條目[13]。已有研究對2型糖尿病初級衛(wèi)生保健中,醫(yī)護人員實施意圖與采納臨床實踐指南推薦行為的關(guān)系進行預(yù)測,以鑒別醫(yī)護人員對環(huán)境線索作出習(xí)慣性反應(yīng)的程度,結(jié)果表明,習(xí)慣是所有行為的重要預(yù)測因素[14]。

    3 理解和預(yù)測醫(yī)護人員習(xí)慣性臨床行為的理論

    改變醫(yī)護人員的常規(guī)行為是復(fù)雜的、困難的,過去幾年間,各級各類醫(yī)療機構(gòu)循證實踐的實施效果并不理想,理論層面習(xí)慣的探究能夠為解釋習(xí)慣如何影響以及在何種情況下影響醫(yī)護人員臨床行為提供科學(xué)依據(jù)。

    3.1 人際行為理論(Theory of Interpersonal Behaviour,TIB)

    Triandis[15]于1977年最早在人際行為理論中引入習(xí)慣,強調(diào)人的行為受到意愿、習(xí)慣和外部環(huán)境條件的共同影響,意愿是指個體采取某一行為的動機,能夠預(yù)測行為的發(fā)生,而過去行為重復(fù)的頻率越高,習(xí)慣就越強,個體對這一特定行為的思考就越少,未來產(chǎn)生該行為的可能性也就越大。此外,當(dāng)臨床存在執(zhí)行某行為的支持性環(huán)境時,對于將推薦意見轉(zhuǎn)化為實踐操作有著更積極的效果[16],如鐘詠梅等[17]將兒童導(dǎo)尿管留置與拔除最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐中,制訂了相應(yīng)的規(guī)范化流程,在病房放置提醒卡、張貼宣傳海報,并在電子病歷系統(tǒng)中添加“三管每日評估”自動彈出功能,這些環(huán)境改變能夠提高護士對循證實踐應(yīng)用的依從性,未來護理管理者還需要采取措施固化護士行為,以保障改善的護理行為能夠形成習(xí)慣,持久發(fā)生。

    3.2 初學(xué)者-專家理論(Novice to Expert Theory,NET)

    Benner[18]于1982年在護理領(lǐng)域引入初學(xué)者-專家理論,該理論建立在Dreyfus技能獲取模型的基礎(chǔ)上,認為個體從對某物或技能一無所知到成為習(xí)慣、熟能生巧的過程中,會經(jīng)歷5個階段:初學(xué)者、高級初學(xué)者、勝任者、熟練者和專家[19]。初學(xué)者往往經(jīng)驗不足,遵照培訓(xùn)內(nèi)容與規(guī)則,按部就班實施護理行為,很少會考慮到臨床復(fù)雜的情境變化,也不具備判斷首優(yōu)問題的能力;從高級初學(xué)者到勝任者,應(yīng)變處理能力逐漸提升,能夠評估、識別臨床情境的潛在差異,思考更為恰當(dāng)?shù)淖o理決策;隨著工作年限增加、實踐經(jīng)驗逐漸豐富,熟練者、專家的判斷與行為反應(yīng)開始較少地依賴有意識的思考,而更多地被直覺、習(xí)慣、經(jīng)驗影響,嫻熟地作出護理決策,但不可置否,如若專家遇到困難、復(fù)雜情境,仍會使用反思性系統(tǒng)剖析問題。該理論解讀了護士新技能的習(xí)得,以及這些技能如何在臨床情境中循序漸進地發(fā)展為行為習(xí)慣,有利于管理者客觀評價護士目前水平所處的階段,明確其后續(xù)的努力目標(biāo),并制訂出具有針對性的最佳實踐培訓(xùn)策略[20]。

    3.3 模糊痕跡理論(Fuzzy Trace Theory,F(xiàn)TT)

    Brainerd和Reyna[21]于1990年提出模糊痕跡理論來解釋個體決策的加工過程,認為個體對信息存在不同精確程度的感知,包括精確詳細的字面痕跡,以及模糊簡要的要義痕跡[22],從信息加工到行為決策,個體往往顯示出模糊加工的偏好,更傾向于使用直覺的要義痕跡(如用高低概括對風(fēng)險程度的判斷),而非理性的字面痕跡(如用精確的數(shù)字信息表示風(fēng)險的概率)進行決策[23]。換而言之,隨著醫(yī)護人員對于所在領(lǐng)域的知識和經(jīng)驗愈豐富,就會更多地依賴要義痕跡處理信息、作出行為決策[23]。當(dāng)前,模糊痕跡理論在以醫(yī)療決策領(lǐng)域為主的風(fēng)險感知研究上取得了較大突破,有研究表明,與新手相比,心臟病學(xué)專家更擅長把握關(guān)鍵信息維度,明確區(qū)分出低風(fēng)險的冠心病患者和高風(fēng)險的心肌梗死患者,提示有時依賴習(xí)慣捷徑,通過疾病風(fēng)險判斷的要義痕跡加工能夠更高效、準(zhǔn)確地解決問題[24]。

    3.4 反思-沖動模型(Reflective Impulsive Model,RIM)

    Strack和Deutsch[25]于2004年提出反思-沖動模型,認為人類行為是通過2個操作原則不同但相互作用的系統(tǒng)并行工作產(chǎn)生的,反思系統(tǒng)基于客觀事實和價值觀作出行為決策,沖動系統(tǒng)通過相似情境中重復(fù)經(jīng)驗的關(guān)聯(lián)和目標(biāo)導(dǎo)向引發(fā)行為。在行為決策過程中,沖動系統(tǒng)始終活躍,反思系統(tǒng)可能處于空閑狀態(tài)[26],譬如,醫(yī)護人員習(xí)慣性、常規(guī)地使用聽診器聽診患者肺部,正常情況下無需反思系統(tǒng)參與,但出現(xiàn)異常雜音信號時,就需要反思系統(tǒng)來輔助判斷,確定下一步的操作[2]。

    反思系統(tǒng)與沖動系統(tǒng)的處理能力并不相同,在醫(yī)療環(huán)境緊張、工作負荷較重等情境下,或是醫(yī)護人員受到外界干擾時,反思系統(tǒng)作用有限,習(xí)慣作為沖動系統(tǒng)的過程之一,即使并不符合最佳實踐的要求,但卻非常容易發(fā)生[27]。國外一項研究首次應(yīng)用該模型對2型糖尿病初級衛(wèi)生保健機構(gòu)的843名醫(yī)護人員展開調(diào)查,結(jié)果顯示,反思、沖動系統(tǒng)對包括血糖控制處方、足部檢查等在內(nèi)的6種臨床實踐指南推薦行為具有重要的預(yù)測作用,盡管不同行為中,反思、沖動系統(tǒng)主導(dǎo)作用不同,但這表明臨床質(zhì)量改進干預(yù)措施的設(shè)計必須同時考慮二者在醫(yī)護人員行為改變過程中的作用路徑[28]。

    4 習(xí)慣性臨床行為的改變策略

    習(xí)慣是造成醫(yī)護人員行為改變困難的關(guān)鍵因素,采取有效的行為改變策略能夠促使醫(yī)護人員改變常規(guī)思維模式,使其實踐行為更符合最佳證據(jù)的要求,更有利于循證改進項目推廣效果的長效化。對于醫(yī)護人員行為改變干預(yù)方案的設(shè)計,可依托學(xué)者French等[29]提出的行為改變策略干預(yù)步驟,以期實現(xiàn)理論層面的科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為真實世界的實踐行為。

    4.1 明確臨床需要改變的目標(biāo)行為

    首先,設(shè)計者要提出問題,明確哪些現(xiàn)狀需要改變,找出證據(jù)與實踐之間的差距[30],譬如,指南中推薦正確進行判斷評估、使用約束替代方法和約束措施,能夠最大程度降低患者約束并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,但研究表明,護士傳統(tǒng)思維固化,依賴固有習(xí)慣,導(dǎo)致約束決策和評估情況不樂觀,接受不恰當(dāng)身體約束的患者比例較大[31]。其次,在考慮要把哪種行為設(shè)為目標(biāo)時,需要考慮與其相關(guān)的個體或組織行為,以及相互之間如何關(guān)聯(lián)[32]。如,若想達到規(guī)范臨床身體約束行為的目標(biāo),需要考慮這是涉及多種行為交叉作用的結(jié)果,包括管理者采取措施促進指南傳播、護士接受相關(guān)培訓(xùn)并掌握相關(guān)知識和技能、科室提供充足的約束器具及替代材料、患者和家屬參與決策個性化約束替代方案等[31]。最后,在確定需要改變的目標(biāo)行為時,需要進一步確定目標(biāo)行為改變的執(zhí)行者、執(zhí)行時間、執(zhí)行內(nèi)容、執(zhí)行情境等[33]。如,將“身體約束”這一行為具體化為“護士在患者入院后評估可能導(dǎo)致患者使用約束措施的危險因素,并在住院期間動態(tài)評估,以促進使用約束替代方法進行早期干預(yù)”。諸如此類精確地指定問題行為,可以為制定更具針對性、操作性的改變措施提供參考依據(jù)。

    4.2 識別目標(biāo)行為的促進和障礙因素

    在明確需要改變的行為問題后,需要確定改變個人和/或情境的哪些方面,也就是要厘清行為發(fā)生的影響因素,識別影響目標(biāo)行為改變的因素,這是制定正確策略、實現(xiàn)行為改變的前提[34]。設(shè)計者可以基于文獻或?qū)I(yè)人員的經(jīng)驗,恰當(dāng)?shù)剡x擇用于指導(dǎo)行為改變的理論或理論框架,也可以通過質(zhì)性、量性研究的結(jié)合,深入分析、歸納影響行為改變的障礙和促進因素[35]。反思-沖動模型就描述了一系列個人和/或情境因素,個人層面如醫(yī)護人員的認知超載、疲勞或缺乏相關(guān)知識和技能等,情境層面如醫(yī)療緊急情況、人力資源配置不足、質(zhì)量控制環(huán)節(jié)缺失等,這些原因會導(dǎo)致醫(yī)護人員缺乏足夠的時間、精力和動力審慎思考,表現(xiàn)為更傾向于采用常規(guī)、過時的習(xí)慣性行為,阻礙著最佳證據(jù)融入臨床實踐工作中[26];而在循證實踐習(xí)慣的促進方面,諸如多學(xué)科團隊合作、政策與績效規(guī)則、審查與反饋機制等一系列循證實踐的組織情境因素,能夠為推動醫(yī)護人員作出恰當(dāng)?shù)男袨榉磻?yīng)提供有效支持,在一定程度上促進循證實踐的持續(xù)開展。如跨部門合作有利于循證實踐良好文化氛圍的形成,也為推動其科學(xué)、安全地進行提供了強有力的支撐[36],劉巧艷等[37]在外周靜脈短導(dǎo)管選擇與置入的最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化中,將證據(jù)應(yīng)用后變革標(biāo)準(zhǔn)與護士的月質(zhì)量考核緊密結(jié)合,能夠增強護士對循證知識的掌握,改善護士采取循證行為的延續(xù)性。

    4.3 設(shè)計干預(yù)策略,加強促進因素、削弱障礙因素

    適宜的理論或理論框架能夠幫助設(shè)計者找到影響目標(biāo)行為改變的因素,亦能夠指導(dǎo)行為改變策略的科學(xué)制定,形成可實施的干預(yù)方案,加強促進因素、削弱障礙因素,來實現(xiàn)醫(yī)護人員循證依從性的提高和循證實踐行為的長期維持,最終達到預(yù)期的干預(yù)效果。

    基于前文反思-沖動模型的分析,考慮到情境線索作為習(xí)慣性行為的直接誘因,可從以下兩方面著手重建臨床情境:一方面,去除工作環(huán)境中的特定情境線索,以減少舊習(xí)慣被頻繁觸發(fā),如刪除實驗室檢查單上過度羅列的項目選項、更新落后的計算機彈出提醒,有利于醫(yī)護人員減少過時、無效的常規(guī)診療及護理行為[38];另一方面,建立“情境線索-行為反應(yīng)”的固定聯(lián)結(jié),將需要執(zhí)行的具體行為與穩(wěn)定的情境相關(guān)聯(lián),保障實踐所需的資源條件,可以促使醫(yī)護人員將特定的循證實踐行為植入醫(yī)療保健真實環(huán)境中,如美國1所醫(yī)院為提升護士基于指南的低血糖護理管理的實踐依從性,從系統(tǒng)層面制訂基于指南的低血糖管理流程,針對性地開發(fā)了臨床決策支持系統(tǒng),每當(dāng)輸入低血糖值時,該系統(tǒng)的提醒功能即被激活,循序為護士鏈接至嵌入的低血糖管理流程,在重復(fù)多次的接觸使用后,護士的循證實踐行為逐漸發(fā)展為習(xí)慣性行為[39]。諸如此類干預(yù)措施的設(shè)計符合習(xí)慣的形成機制,對循證實踐習(xí)慣的培養(yǎng)有著較顯著的效果。

    初學(xué)者-專家理論提供的借鑒經(jīng)驗是,應(yīng)該結(jié)合護士掌握專業(yè)技能的不同階段,制定針對臨床專業(yè)行為改變的培訓(xùn)或干預(yù)技術(shù),這一點已經(jīng)在臨床護理實踐、教學(xué)等領(lǐng)域中得到了較好的驗證與應(yīng)用[20]。如在行為習(xí)慣養(yǎng)成的初期,護士主要依賴理性反思系統(tǒng)參與規(guī)則、技能的學(xué)習(xí),管理者可以通過組織系統(tǒng)的培訓(xùn),培養(yǎng)其確立臨床問題、追溯最佳證據(jù)的工作思維與行為習(xí)慣,隨著技能愈發(fā)熟練,可通過引入情境模擬、案例分析引導(dǎo)護士聯(lián)系實際、積累經(jīng)驗,增加其理論知識的廣度與深度,使其發(fā)展為具有預(yù)見性的、靈活應(yīng)變的護理專家。國內(nèi)緊張的醫(yī)療資源及執(zhí)業(yè)環(huán)境對經(jīng)驗豐富的護士提出了更高需求,管理者應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)并激活不同級別護理人員的作用與功能,使其活躍在證據(jù)應(yīng)用過程的各個環(huán)節(jié),從而有效地推動循證護理實踐進程[36]。

    4.4 測量和評價行為改變效果

    在最后環(huán)節(jié),設(shè)計者可以選擇合適的、可以測量的結(jié)局變量,對干預(yù)措施改變目標(biāo)行為的程度進行評價[29],如在基線水平以及實施行為改變策略干預(yù)后,通過自我報告測量的量性方法,與訪談等其他質(zhì)性研究相結(jié)合,科學(xué)地對醫(yī)護人員習(xí)慣性行為進行界定、測量以及開展過程評價;或通過視頻觀察醫(yī)護人員在相似臨床工作環(huán)境中的表現(xiàn),從而對某一特定行為的習(xí)慣性水平作出評估;亦有研究指出,虛擬現(xiàn)實技術(shù)有望成為評估習(xí)慣線索和自發(fā)性行為的有效方法之一[2]。以上這些方法都有益于設(shè)計者對醫(yī)護人員的行為表現(xiàn)作出及時的評價和反饋,一方面,能夠檢驗在證據(jù)推廣的過程中醫(yī)護人員是否打破了原有的舊習(xí)慣,并落實了新建立的規(guī)章制度和操作規(guī)范,另一方面,能夠更好地激勵醫(yī)護人員參與循證實踐項目,提高其對循證實踐的獲得感和執(zhí)行力,促進實踐內(nèi)容效果最大化地應(yīng)用于臨床工作。

    5 小結(jié)

    當(dāng)前,最佳證據(jù)與臨床實踐間仍存在巨大差距,很大程度是因為醫(yī)護人員傾向于固有行為習(xí)慣,并未采取或推廣已被證明有效的建議。對此,僅培養(yǎng)其循證的態(tài)度或意識,遠遠不足以改變他們的臨床實踐行為。未來研究在關(guān)注宏觀政策、組織、社會環(huán)境問題的同時,應(yīng)進一步聚焦中觀和微觀層面醫(yī)護人員認同、接受改變的能力與行為,將習(xí)慣更廣泛地引入醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域,基于理論框架的指導(dǎo),識別、分析行為問題,巧妙地制定實施策略,并對行為改變進行測量、評價,促使行為改變干預(yù)產(chǎn)生長久的積極效應(yīng),讓循證實踐成為日行而不覺的習(xí)慣性反應(yīng),從而實現(xiàn)最佳證據(jù)向臨床實踐的轉(zhuǎn)化、推廣和可持續(xù)發(fā)展。

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