醫(yī)護人員習(xí)慣性臨床行為的研究進展

胡楠楠 劉麗 張傲 陳閃閃 弓少華 郭紅

習(xí)慣是生物體特有的行為特征，在穩(wěn)定的環(huán)境中，頻繁重復(fù)的行為極易形成習(xí)慣，這為解釋和預(yù)測臨床行為的改變提供了新的視角[1]。作為直接參與臨床實踐的關(guān)鍵角色，醫(yī)護人員在面對相似的醫(yī)療情境時，總是傾向于執(zhí)行固有的行為習(xí)慣，這類行為的典型特征是較少依賴主動、理性的思考，更多表現(xiàn)為對特定臨床工作的下意識反應(yīng)[2]。既往研究在推廣最佳證據(jù)的過程中，已嘗試多種干預(yù)方法來改變臨床實踐行為，諸如傳播指南、提供教育手冊等傳統(tǒng)手段，更多地側(cè)重于教育和態(tài)度說服，但對于醫(yī)護人員根深蒂固、非循證的習(xí)慣性行為，改變的效果并不理想[3]，這就造成了證據(jù)的應(yīng)用和傳播過程受到嚴重阻礙[4]。

顯然，打破醫(yī)護人員照護常規(guī)，促進其符合最佳證據(jù)的行為自覺發(fā)生，將有助于培養(yǎng)醫(yī)護人員循證意識、重塑良好的循證實踐習(xí)慣。當(dāng)前，國外相關(guān)研究表明，遵循習(xí)慣的形成機制來設(shè)計干預(yù)措施能夠促使行為更有效、更持久地改變[2]，同時強調(diào)，行為改變干預(yù)策略的實施需要基于相關(guān)的行為科學(xué)理論[5]。因此，本文旨在闡釋習(xí)慣性行為的概念及形成要素、測量方法、相關(guān)理論，并提煉醫(yī)護人員臨床行為改變的策略，以期為臨床制定有效策略提供借鑒，采納、維持循證實踐行為，最終提升護理質(zhì)量。

1 習(xí)慣的概念及習(xí)慣性行為的形成要素

Gardner[6]將習(xí)慣定義為個體基于已習(xí)得的刺激-反應(yīng)關(guān)聯(lián)，對內(nèi)部和外部刺激作出自發(fā)性行為反應(yīng)的現(xiàn)象，關(guān)聯(lián)越穩(wěn)固，習(xí)慣性行為越容易發(fā)生。Wood等[7]認為習(xí)慣是通過高頻重復(fù)的獎勵習(xí)得，在記憶中形成的情境與反應(yīng)之間的內(nèi)隱聯(lián)結(jié)，當(dāng)個體在某特定情境中不斷獲得獎勵時，會不斷重復(fù)執(zhí)行那些行為[8]。盡管概念未達成一致，但不難發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性行為往往具備2個形成要素[9]：①機械化的習(xí)得模式，對過去行為的重復(fù)練習(xí)是促使習(xí)慣性行為形成的前提，這涉及個體依靠后天環(huán)境中的訓(xùn)練、培養(yǎng)，習(xí)得具體行為反應(yīng)的過程；②前后一致、穩(wěn)定相似的情境，包括社會、物理情境等，能夠誘導(dǎo)個體作出相應(yīng)的行為反應(yīng)。

對應(yīng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，管理者總是通過營造真實情境、制定方案，來培訓(xùn)醫(yī)護人員專業(yè)的診療流程和護理規(guī)范，這些習(xí)得的內(nèi)容會隨著臨床實踐經(jīng)驗的累積不斷鞏固、加強，使得醫(yī)護人員在面對相似的臨床工作情境，受特定的線索誘導(dǎo)，從而表現(xiàn)出行為高頻重復(fù)和下意識反應(yīng)。如1名護士通過培訓(xùn)了解到，手衛(wèi)生是預(yù)防疾病傳播重要的循證實踐，電梯間、病房外反復(fù)出現(xiàn)的酒精凝膠消毒液就會成為提示線索，促使護士下意識、反復(fù)地執(zhí)行七步洗手法這一操作[10]。

2 習(xí)慣性行為的測量方法

由于習(xí)慣性行為的形成和改變具有復(fù)雜性、長期性，對這一變量的測量一直未見突破性進展，依據(jù)當(dāng)前習(xí)慣測量的研究進程，主要包括以下3種方法。

2.1 自我報告過去行為頻率法（Self-Reported Frequency of Past Behavior，SRF）

早期的一些學(xué)者通過重復(fù)性行為來研究習(xí)慣，把過去行為發(fā)生頻率作為測量方式，以對未來行為進行解釋和預(yù)測。然而，習(xí)慣并不等同于行為本身的重復(fù)，習(xí)慣強度和行為重復(fù)頻率并非呈單純的線性變化，而是漸近曲線，即在習(xí)慣形成的過程中，隨著行為重復(fù)，行為的自發(fā)性不斷增強，但增幅會不斷變緩，最終到達平臺期[11]。因此，單純的行為重復(fù)并不能夠直接解釋習(xí)慣的強度，用行為頻率直接測量醫(yī)護人員的習(xí)慣性臨床行為是不充分的。

2.2 反應(yīng)頻率法（Response Frequency，RF）

反應(yīng)頻率法作為一種間接的測量方法，通常是先給受試者隨機呈現(xiàn)幾種不同的虛構(gòu)情境與目的，要求受試者在看到每種選擇后，第一時間作出反應(yīng)，研究者統(tǒng)計每種選擇頻率，從而確定其習(xí)慣強度。該方法側(cè)重于習(xí)慣的自發(fā)性反應(yīng)，這種行為反應(yīng)越是習(xí)慣性的，就會越頻繁地被選擇，如面對上呼吸道感染患者，醫(yī)生出于主觀因素，總不由自主地開出抗生素處方。然而，這種測量方法建立在假設(shè)習(xí)慣反應(yīng)是基于個體對過去不同情境中相同線索間的刺激-反應(yīng)關(guān)聯(lián)而產(chǎn)生的，并不適用于測量在某一特定環(huán)境下才會激發(fā)的特定行為習(xí)慣，同時，它要求受試者處于時間壓力和受限的虛構(gòu)情境下作出選擇，因此具有一定的局限[11]。

2.3 自我報告習(xí)慣指數(shù)（Self-Reported Habit Index，SRHI）

SRHI是評估習(xí)慣性行為應(yīng)用最為廣泛的工具，它是由Verplanken和Orbell[12]2位心理學(xué)家提出的，整個量表包含12個條目，將習(xí)慣轉(zhuǎn)化成可操作化定義的特征行為，易于受試者理解，并進行了信度、效度的檢驗。SRHI超越了之前測量方法的有效性，它還證實了對于相同的重復(fù)次數(shù)，簡單的行為比復(fù)雜的行為更容易形成習(xí)慣。簡化的自我報告行為自發(fā)性指數(shù)（Shorter Self-Reported Behavioural Automaticity Index，SRBAI）來源于SRHI中聚焦于自發(fā)性的4個條目[13]。已有研究對2型糖尿病初級衛(wèi)生保健中，醫(yī)護人員實施意圖與采納臨床實踐指南推薦行為的關(guān)系進行預(yù)測，以鑒別醫(yī)護人員對環(huán)境線索作出習(xí)慣性反應(yīng)的程度，結(jié)果表明，習(xí)慣是所有行為的重要預(yù)測因素[14]。

3 理解和預(yù)測醫(yī)護人員習(xí)慣性臨床行為的理論

改變醫(yī)護人員的常規(guī)行為是復(fù)雜的、困難的，過去幾年間，各級各類醫(yī)療機構(gòu)循證實踐的實施效果并不理想，理論層面習(xí)慣的探究能夠為解釋習(xí)慣如何影響以及在何種情況下影響醫(yī)護人員臨床行為提供科學(xué)依據(jù)。

3.1 人際行為理論（Theory of Interpersonal Behaviour，TIB）

Triandis[15]于1977年最早在人際行為理論中引入習(xí)慣，強調(diào)人的行為受到意愿、習(xí)慣和外部環(huán)境條件的共同影響，意愿是指個體采取某一行為的動機，能夠預(yù)測行為的發(fā)生，而過去行為重復(fù)的頻率越高，習(xí)慣就越強，個體對這一特定行為的思考就越少，未來產(chǎn)生該行為的可能性也就越大。此外，當(dāng)臨床存在執(zhí)行某行為的支持性環(huán)境時，對于將推薦意見轉(zhuǎn)化為實踐操作有著更積極的效果[16]，如鐘詠梅等[17]將兒童導(dǎo)尿管留置與拔除最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐中，制訂了相應(yīng)的規(guī)范化流程，在病房放置提醒卡、張貼宣傳海報，并在電子病歷系統(tǒng)中添加“三管每日評估”自動彈出功能，這些環(huán)境改變能夠提高護士對循證實踐應(yīng)用的依從性，未來護理管理者還需要采取措施固化護士行為，以保障改善的護理行為能夠形成習(xí)慣，持久發(fā)生。

3.2 初學(xué)者-專家理論（Novice to Expert Theory，NET）

Benner[18]于1982年在護理領(lǐng)域引入初學(xué)者-專家理論，該理論建立在Dreyfus技能獲取模型的基礎(chǔ)上，認為個體從對某物或技能一無所知到成為習(xí)慣、熟能生巧的過程中，會經(jīng)歷5個階段：初學(xué)者、高級初學(xué)者、勝任者、熟練者和專家[19]。初學(xué)者往往經(jīng)驗不足，遵照培訓(xùn)內(nèi)容與規(guī)則，按部就班實施護理行為，很少會考慮到臨床復(fù)雜的情境變化，也不具備判斷首優(yōu)問題的能力；從高級初學(xué)者到勝任者，應(yīng)變處理能力逐漸提升，能夠評估、識別臨床情境的潛在差異，思考更為恰當(dāng)?shù)淖o理決策；隨著工作年限增加、實踐經(jīng)驗逐漸豐富，熟練者、專家的判斷與行為反應(yīng)開始較少地依賴有意識的思考，而更多地被直覺、習(xí)慣、經(jīng)驗影響，嫻熟地作出護理決策，但不可置否，如若專家遇到困難、復(fù)雜情境，仍會使用反思性系統(tǒng)剖析問題。該理論解讀了護士新技能的習(xí)得，以及這些技能如何在臨床情境中循序漸進地發(fā)展為行為習(xí)慣，有利于管理者客觀評價護士目前水平所處的階段，明確其后續(xù)的努力目標(biāo)，并制訂出具有針對性的最佳實踐培訓(xùn)策略[20]。

3.3 模糊痕跡理論（Fuzzy Trace Theory，F(xiàn)TT）

Brainerd和Reyna[21]于1990年提出模糊痕跡理論來解釋個體決策的加工過程，認為個體對信息存在不同精確程度的感知，包括精確詳細的字面痕跡，以及模糊簡要的要義痕跡[22]，從信息加工到行為決策，個體往往顯示出模糊加工的偏好，更傾向于使用直覺的要義痕跡（如用高低概括對風(fēng)險程度的判斷），而非理性的字面痕跡（如用精確的數(shù)字信息表示風(fēng)險的概率）進行決策[23]。換而言之，隨著醫(yī)護人員對于所在領(lǐng)域的知識和經(jīng)驗愈豐富，就會更多地依賴要義痕跡處理信息、作出行為決策[23]。當(dāng)前，模糊痕跡理論在以醫(yī)療決策領(lǐng)域為主的風(fēng)險感知研究上取得了較大突破，有研究表明，與新手相比，心臟病學(xué)專家更擅長把握關(guān)鍵信息維度，明確區(qū)分出低風(fēng)險的冠心病患者和高風(fēng)險的心肌梗死患者，提示有時依賴習(xí)慣捷徑，通過疾病風(fēng)險判斷的要義痕跡加工能夠更高效、準(zhǔn)確地解決問題[24]。

3.4 反思-沖動模型（Reflective Impulsive Model，RIM）

Strack和Deutsch[25]于2004年提出反思-沖動模型，認為人類行為是通過2個操作原則不同但相互作用的系統(tǒng)并行工作產(chǎn)生的，反思系統(tǒng)基于客觀事實和價值觀作出行為決策，沖動系統(tǒng)通過相似情境中重復(fù)經(jīng)驗的關(guān)聯(lián)和目標(biāo)導(dǎo)向引發(fā)行為。在行為決策過程中，沖動系統(tǒng)始終活躍，反思系統(tǒng)可能處于空閑狀態(tài)[26]，譬如，醫(yī)護人員習(xí)慣性、常規(guī)地使用聽診器聽診患者肺部，正常情況下無需反思系統(tǒng)參與，但出現(xiàn)異常雜音信號時，就需要反思系統(tǒng)來輔助判斷，確定下一步的操作[2]。

反思系統(tǒng)與沖動系統(tǒng)的處理能力并不相同，在醫(yī)療環(huán)境緊張、工作負荷較重等情境下，或是醫(yī)護人員受到外界干擾時，反思系統(tǒng)作用有限，習(xí)慣作為沖動系統(tǒng)的過程之一，即使并不符合最佳實踐的要求，但卻非常容易發(fā)生[27]。國外一項研究首次應(yīng)用該模型對2型糖尿病初級衛(wèi)生保健機構(gòu)的843名醫(yī)護人員展開調(diào)查，結(jié)果顯示，反思、沖動系統(tǒng)對包括血糖控制處方、足部檢查等在內(nèi)的6種臨床實踐指南推薦行為具有重要的預(yù)測作用，盡管不同行為中，反思、沖動系統(tǒng)主導(dǎo)作用不同，但這表明臨床質(zhì)量改進干預(yù)措施的設(shè)計必須同時考慮二者在醫(yī)護人員行為改變過程中的作用路徑[28]。

4 習(xí)慣性臨床行為的改變策略

習(xí)慣是造成醫(yī)護人員行為改變困難的關(guān)鍵因素，采取有效的行為改變策略能夠促使醫(yī)護人員改變常規(guī)思維模式，使其實踐行為更符合最佳證據(jù)的要求，更有利于循證改進項目推廣效果的長效化。對于醫(yī)護人員行為改變干預(yù)方案的設(shè)計，可依托學(xué)者French等[29]提出的行為改變策略干預(yù)步驟，以期實現(xiàn)理論層面的科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為真實世界的實踐行為。

4.1 明確臨床需要改變的目標(biāo)行為

首先，設(shè)計者要提出問題，明確哪些現(xiàn)狀需要改變，找出證據(jù)與實踐之間的差距[30]，譬如，指南中推薦正確進行判斷評估、使用約束替代方法和約束措施，能夠最大程度降低患者約束并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，但研究表明，護士傳統(tǒng)思維固化，依賴固有習(xí)慣，導(dǎo)致約束決策和評估情況不樂觀，接受不恰當(dāng)身體約束的患者比例較大[31]。其次，在考慮要把哪種行為設(shè)為目標(biāo)時，需要考慮與其相關(guān)的個體或組織行為，以及相互之間如何關(guān)聯(lián)[32]。如，若想達到規(guī)范臨床身體約束行為的目標(biāo)，需要考慮這是涉及多種行為交叉作用的結(jié)果，包括管理者采取措施促進指南傳播、護士接受相關(guān)培訓(xùn)并掌握相關(guān)知識和技能、科室提供充足的約束器具及替代材料、患者和家屬參與決策個性化約束替代方案等[31]。最后，在確定需要改變的目標(biāo)行為時，需要進一步確定目標(biāo)行為改變的執(zhí)行者、執(zhí)行時間、執(zhí)行內(nèi)容、執(zhí)行情境等[33]。如，將“身體約束”這一行為具體化為“護士在患者入院后評估可能導(dǎo)致患者使用約束措施的危險因素，并在住院期間動態(tài)評估，以促進使用約束替代方法進行早期干預(yù)”。諸如此類精確地指定問題行為，可以為制定更具針對性、操作性的改變措施提供參考依據(jù)。

4.2 識別目標(biāo)行為的促進和障礙因素

在明確需要改變的行為問題后，需要確定改變個人和/或情境的哪些方面，也就是要厘清行為發(fā)生的影響因素，識別影響目標(biāo)行為改變的因素，這是制定正確策略、實現(xiàn)行為改變的前提[34]。設(shè)計者可以基于文獻或?qū)I(yè)人員的經(jīng)驗，恰當(dāng)?shù)剡x擇用于指導(dǎo)行為改變的理論或理論框架，也可以通過質(zhì)性、量性研究的結(jié)合，深入分析、歸納影響行為改變的障礙和促進因素[35]。反思-沖動模型就描述了一系列個人和/或情境因素，個人層面如醫(yī)護人員的認知超載、疲勞或缺乏相關(guān)知識和技能等，情境層面如醫(yī)療緊急情況、人力資源配置不足、質(zhì)量控制環(huán)節(jié)缺失等，這些原因會導(dǎo)致醫(yī)護人員缺乏足夠的時間、精力和動力審慎思考，表現(xiàn)為更傾向于采用常規(guī)、過時的習(xí)慣性行為，阻礙著最佳證據(jù)融入臨床實踐工作中[26]；而在循證實踐習(xí)慣的促進方面，諸如多學(xué)科團隊合作、政策與績效規(guī)則、審查與反饋機制等一系列循證實踐的組織情境因素，能夠為推動醫(yī)護人員作出恰當(dāng)?shù)男袨榉磻?yīng)提供有效支持，在一定程度上促進循證實踐的持續(xù)開展。如跨部門合作有利于循證實踐良好文化氛圍的形成，也為推動其科學(xué)、安全地進行提供了強有力的支撐[36]，劉巧艷等[37]在外周靜脈短導(dǎo)管選擇與置入的最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化中，將證據(jù)應(yīng)用后變革標(biāo)準(zhǔn)與護士的月質(zhì)量考核緊密結(jié)合，能夠增強護士對循證知識的掌握，改善護士采取循證行為的延續(xù)性。

4.3 設(shè)計干預(yù)策略，加強促進因素、削弱障礙因素

適宜的理論或理論框架能夠幫助設(shè)計者找到影響目標(biāo)行為改變的因素，亦能夠指導(dǎo)行為改變策略的科學(xué)制定，形成可實施的干預(yù)方案，加強促進因素、削弱障礙因素，來實現(xiàn)醫(yī)護人員循證依從性的提高和循證實踐行為的長期維持，最終達到預(yù)期的干預(yù)效果。

基于前文反思-沖動模型的分析，考慮到情境線索作為習(xí)慣性行為的直接誘因，可從以下兩方面著手重建臨床情境：一方面，去除工作環(huán)境中的特定情境線索，以減少舊習(xí)慣被頻繁觸發(fā)，如刪除實驗室檢查單上過度羅列的項目選項、更新落后的計算機彈出提醒，有利于醫(yī)護人員減少過時、無效的常規(guī)診療及護理行為[38]；另一方面，建立“情境線索-行為反應(yīng)”的固定聯(lián)結(jié)，將需要執(zhí)行的具體行為與穩(wěn)定的情境相關(guān)聯(lián)，保障實踐所需的資源條件，可以促使醫(yī)護人員將特定的循證實踐行為植入醫(yī)療保健真實環(huán)境中，如美國1所醫(yī)院為提升護士基于指南的低血糖護理管理的實踐依從性，從系統(tǒng)層面制訂基于指南的低血糖管理流程，針對性地開發(fā)了臨床決策支持系統(tǒng)，每當(dāng)輸入低血糖值時，該系統(tǒng)的提醒功能即被激活，循序為護士鏈接至嵌入的低血糖管理流程，在重復(fù)多次的接觸使用后，護士的循證實踐行為逐漸發(fā)展為習(xí)慣性行為[39]。諸如此類干預(yù)措施的設(shè)計符合習(xí)慣的形成機制，對循證實踐習(xí)慣的培養(yǎng)有著較顯著的效果。

初學(xué)者-專家理論提供的借鑒經(jīng)驗是，應(yīng)該結(jié)合護士掌握專業(yè)技能的不同階段，制定針對臨床專業(yè)行為改變的培訓(xùn)或干預(yù)技術(shù)，這一點已經(jīng)在臨床護理實踐、教學(xué)等領(lǐng)域中得到了較好的驗證與應(yīng)用[20]。如在行為習(xí)慣養(yǎng)成的初期，護士主要依賴理性反思系統(tǒng)參與規(guī)則、技能的學(xué)習(xí)，管理者可以通過組織系統(tǒng)的培訓(xùn)，培養(yǎng)其確立臨床問題、追溯最佳證據(jù)的工作思維與行為習(xí)慣，隨著技能愈發(fā)熟練，可通過引入情境模擬、案例分析引導(dǎo)護士聯(lián)系實際、積累經(jīng)驗，增加其理論知識的廣度與深度，使其發(fā)展為具有預(yù)見性的、靈活應(yīng)變的護理專家。國內(nèi)緊張的醫(yī)療資源及執(zhí)業(yè)環(huán)境對經(jīng)驗豐富的護士提出了更高需求，管理者應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)并激活不同級別護理人員的作用與功能，使其活躍在證據(jù)應(yīng)用過程的各個環(huán)節(jié)，從而有效地推動循證護理實踐進程[36]。

4.4 測量和評價行為改變效果

在最后環(huán)節(jié)，設(shè)計者可以選擇合適的、可以測量的結(jié)局變量，對干預(yù)措施改變目標(biāo)行為的程度進行評價[29]，如在基線水平以及實施行為改變策略干預(yù)后，通過自我報告測量的量性方法，與訪談等其他質(zhì)性研究相結(jié)合，科學(xué)地對醫(yī)護人員習(xí)慣性行為進行界定、測量以及開展過程評價；或通過視頻觀察醫(yī)護人員在相似臨床工作環(huán)境中的表現(xiàn)，從而對某一特定行為的習(xí)慣性水平作出評估；亦有研究指出，虛擬現(xiàn)實技術(shù)有望成為評估習(xí)慣線索和自發(fā)性行為的有效方法之一[2]。以上這些方法都有益于設(shè)計者對醫(yī)護人員的行為表現(xiàn)作出及時的評價和反饋，一方面，能夠檢驗在證據(jù)推廣的過程中醫(yī)護人員是否打破了原有的舊習(xí)慣，并落實了新建立的規(guī)章制度和操作規(guī)范，另一方面，能夠更好地激勵醫(yī)護人員參與循證實踐項目，提高其對循證實踐的獲得感和執(zhí)行力，促進實踐內(nèi)容效果最大化地應(yīng)用于臨床工作。

5 小結(jié)

當(dāng)前，最佳證據(jù)與臨床實踐間仍存在巨大差距，很大程度是因為醫(yī)護人員傾向于固有行為習(xí)慣，并未采取或推廣已被證明有效的建議。對此，僅培養(yǎng)其循證的態(tài)度或意識，遠遠不足以改變他們的臨床實踐行為。未來研究在關(guān)注宏觀政策、組織、社會環(huán)境問題的同時，應(yīng)進一步聚焦中觀和微觀層面醫(yī)護人員認同、接受改變的能力與行為，將習(xí)慣更廣泛地引入醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域，基于理論框架的指導(dǎo)，識別、分析行為問題，巧妙地制定實施策略，并對行為改變進行測量、評價，促使行為改變干預(yù)產(chǎn)生長久的積極效應(yīng)，讓循證實踐成為日行而不覺的習(xí)慣性反應(yīng)，從而實現(xiàn)最佳證據(jù)向臨床實踐的轉(zhuǎn)化、推廣和可持續(xù)發(fā)展。