不同入路髂筋膜間隙阻滯對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的認(rèn)知功能、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及血清細(xì)胞因子的影響*

馮騰塵， 王佳奕， 孫曉佳， 趙繼波， 姚杰， 李福龍

(河北北方醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 麻醉科， 河北 張家口 075000)

股骨頸骨折是老齡化社會(huì)的常見(jiàn)疾病之一，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療該疾病的主要手術(shù)方式，能夠顯著提高患者的關(guān)節(jié)功能，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常造成術(shù)后疼痛，影響患者的日?；顒?dòng)。骼筋膜間隙阻滯是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的麻醉方法，但有外科醫(yī)師指出，行外側(cè)骼筋膜間隙阻滯時(shí)，外科消毒區(qū)域容易受到連續(xù)置管的影響，妨礙手術(shù)操作；同時(shí)也容易出現(xiàn)神經(jīng)置管移位、脫落的情況[1-2]；另外，術(shù)中若采取不理想的麻醉方式將引起嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，這也是引起患者預(yù)后出現(xiàn)一系列不良事件的關(guān)鍵。傳統(tǒng)麻醉無(wú)法滿(mǎn)足全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)鎮(zhèn)痛需求，患者多出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)混亂的情況，骼筋膜間隙阻滯麻醉術(shù)后常伴隨認(rèn)知障礙和術(shù)后疼痛，故尋求更為有效的麻醉方式是提高患者術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究采用超聲引導(dǎo)下外側(cè)入路、或超聲引導(dǎo)下內(nèi)側(cè)入路的骼筋膜間隙阻滯，觀(guān)察兩種入路的麻醉方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的認(rèn)知功能、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及血清腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2021年8月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的140例患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法均分成對(duì)照組和觀(guān)察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征;(2)均認(rèn)知清晰、能夠進(jìn)行有效溝通;(3)均簽訂了知情同意書(shū);(4)均能夠配合完成認(rèn)知測(cè)試;(5)近期無(wú)全麻手術(shù)史;(6)均為首次接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療、無(wú)既往骨折史;(7)研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病、且長(zhǎng)期服用精神疾病治療藥物;(2)血栓疾病;(3)合并嚴(yán)重的腫瘤疾病;(4)合并重大臟器疾病;(5)聽(tīng)障患者;(6)麻醉藥物過(guò)敏患者;(7)外周神經(jīng)病變患者。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均在麻醉室內(nèi)行常規(guī)心腦電圖、血壓、心率等監(jiān)測(cè)，同時(shí)建立靜脈通路，肌肉注射阿托品0.3 mg與托烷司瓊5 mg，使用面罩吸氧6 L/min[3]。所有患者均采取氣管插管全麻誘導(dǎo)：靜脈泵注右美托咪定(0.3 μg/kg)10 min，之后緩慢進(jìn)行舒芬太尼(0. 3 μg /kg)、依托咪酯(0.2 mg /kg)靜脈泵注和順式阿曲庫(kù)銨(0.2 mg/kg)靜脈注射，待患者下頜松弛時(shí)，進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)整儀器參數(shù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)外側(cè)入路法，觀(guān)察組采用內(nèi)側(cè)入路法[4-5]?；颊呔雠P于手術(shù)操作床上，雙腿平直伸展，皮膚消毒后，觀(guān)察組將6～14 Hz的超聲高頻探頭在患者腹股溝處垂直放入，穿刺點(diǎn)設(shè)為髂前上棘的腹股溝韌帶中外1/3處、在下方約3 cm處進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下穿刺至骼筋膜間隙，回抽后若未見(jiàn)血，則注射適量生理鹽水觀(guān)察擴(kuò)散現(xiàn)象，當(dāng)擴(kuò)散表現(xiàn)為梭形時(shí)，將針尖置于骼筋膜間，注射0.3 %的羅哌卡因30 mL；水分離后擴(kuò)大髂筋膜間隙并進(jìn)行固定，放置套管針并將鋼針移出，在套管針內(nèi)注入少量生理鹽水并置入導(dǎo)管，再次觀(guān)察擴(kuò)散現(xiàn)象；當(dāng)導(dǎo)管深度超過(guò)10 cm時(shí)表示擴(kuò)散充分，而后將導(dǎo)管固定，做好記錄；依據(jù)后期擴(kuò)散情況及時(shí)調(diào)整至擴(kuò)散滿(mǎn)意。對(duì)照組進(jìn)針部位為股外側(cè)，其余步驟參考觀(guān)察組。兩組均由同一外科麻醉師進(jìn)行。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1一般資料 收集兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量及術(shù)中舒芬太尼用量等一般資料。

1.3.2神經(jīng)阻滯情況 導(dǎo)管重新固定率，術(shù)中穿刺注藥時(shí)間、置管時(shí)間及置管深度，術(shù)后48 h羅哌卡因用量。

1.3.3術(shù)后認(rèn)知功能情況評(píng)分[6]于術(shù)后1、12、24 h時(shí)，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)對(duì)患者的術(shù)后認(rèn)知功能情況進(jìn)行評(píng)估，量表共11個(gè)項(xiàng)目，最高30分，分?jǐn)?shù)與認(rèn)知水平成正比。

1.3.4髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[7]于入院后1 d和出院前1 d時(shí)采用髖關(guān)節(jié)評(píng)分表(Harris)評(píng)價(jià)患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，該量表包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍3個(gè)方面，總分為100分，70分以下為功能恢復(fù)差，70～79分為中、80～89分為良，90～100分為優(yōu)。

1.3.5細(xì)胞因子 分別于術(shù)后即刻、術(shù)后12、24 h時(shí)抽取患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，3 500 r/min離心10 min，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、血清疼痛介質(zhì)神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y，NPY)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平。試劑盒由武漢塞培生物科技有限公司提供，檢測(cè)過(guò)程依據(jù)說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量及術(shù)中舒芬太尼用量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者一般資料比較

2.2 神經(jīng)阻滯情況

兩組患者注藥穿刺時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組導(dǎo)管重新固定率、置管時(shí)間及術(shù)后48 h羅哌卡因用量低于對(duì)照組，置管深度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者神經(jīng)阻滯情況比較

2.3 術(shù)后認(rèn)知情況評(píng)分

兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的認(rèn)知情況以時(shí)間因素為源、以組別為源的主體間效應(yīng)及以時(shí)間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1 h的認(rèn)知評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組與對(duì)照組術(shù)后12 h和24 h的認(rèn)知評(píng)分均低于術(shù)后1 h，觀(guān)察組術(shù)后12 h和24 h的認(rèn)知評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知情況評(píng)分

2.4 Harris評(píng)分

術(shù)前，兩組Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，觀(guān)察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的Harris評(píng)分比較

2.5 術(shù)后血清細(xì)胞因子水平

兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后即刻的CRP、TNF-α、NPY、PGE2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后12、24 h時(shí)CRP、TNF-α、NPY、PGE2水平均高于術(shù)后即刻；觀(guān)察組與對(duì)照組比較，觀(guān)察組術(shù)后12 h及24 h的CRP、TNF-α、NPY、PGE2水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后血清CRP、TNF-α、NPY及PGE2水平

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是外科常用術(shù)式，其手術(shù)創(chuàng)口大，常引起組織受損。當(dāng)患者機(jī)體受損時(shí)，體內(nèi)炎性水平提高，使機(jī)體感受到疼痛[8-9]。手術(shù)中若不采取正確的疼痛管理方式、麻醉效果不顯著常引起術(shù)后疼痛，術(shù)后疼痛若不加以重視，容易發(fā)展為長(zhǎng)期的、神經(jīng)性的疼痛，影響手術(shù)的預(yù)后效果[10-11]。既往研究多采用椎管內(nèi)麻醉，但是由于該麻醉方式影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且容易造成交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯，臨床應(yīng)用具有一定的限制[12-13]。髂筋膜間隙阻滯指的是將麻醉藥物注射進(jìn)間隙中，達(dá)到對(duì)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯作用，從而完成麻醉鎮(zhèn)痛，該方案操作簡(jiǎn)便、易于掌握[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的導(dǎo)管重新固定率、置管時(shí)間、術(shù)后48 h羅哌卡因用量低于對(duì)照組，置管深度高于對(duì)照組。說(shuō)明內(nèi)側(cè)入路骼筋膜間隙阻滯法能夠的安全性更高、操作更為簡(jiǎn)便，能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后重新置管率和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，與池智剛等學(xué)者的研究結(jié)果具有一致性[16]。分析其原因可能為：入路為內(nèi)側(cè)距股外側(cè)皮神經(jīng)距離短，外側(cè)皮神經(jīng)分布離全款關(guān)節(jié)置換術(shù)的切口距離較近，因此能夠減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。同時(shí)，在對(duì)置管深度進(jìn)行調(diào)節(jié)時(shí)，外側(cè)入路受阻較大，難于使置管深度超過(guò)10 cm，在成功置管后，擴(kuò)散效果并不顯著，且需多次調(diào)整置管位置，故外側(cè)入路的置管時(shí)間較內(nèi)側(cè)長(zhǎng)，置管深度低于內(nèi)側(cè)入路[17]。

有研究指出，痛感的處理是人體認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)正常進(jìn)行的基礎(chǔ)，故痛感與術(shù)后的疼痛關(guān)系密切。本研究指出，兩組患者術(shù)后12 h及24 h的認(rèn)知評(píng)分均低于術(shù)后1 h。說(shuō)明由于疼痛的影響，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者的認(rèn)知程度下降。其中觀(guān)察組患者的術(shù)后12 h及24 h的認(rèn)知評(píng)分高于對(duì)照組，則說(shuō)明內(nèi)側(cè)入路的方式能夠減輕術(shù)后疼痛對(duì)于認(rèn)知功能的影響，這可能是因?yàn)樵趦?nèi)側(cè)入路留置導(dǎo)管尖端與股外側(cè)皮神經(jīng)距離較近，對(duì)筋膜間隙神經(jīng)系統(tǒng)的阻滯作用更強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果能維持更久。同時(shí)本研究還指出，觀(guān)察組的術(shù)后12 h及24 h的血清CRP、TNF-α、NPY、PGE2水平低于對(duì)照組。說(shuō)明內(nèi)側(cè)入路法能夠更好維持機(jī)體穩(wěn)定，減少炎癥因子的釋放。其中血清CRP、TNF-α是典型的炎癥標(biāo)志，當(dāng)即機(jī)體受到損傷時(shí)，24 h內(nèi)在外周血中的水平急劇升高；PGE2是花生四烯酸代謝產(chǎn)物，作為脂質(zhì)炎性介質(zhì)，與神經(jīng)病理性疼痛的關(guān)系密切[18]；NPY是神經(jīng)肽類(lèi)細(xì)胞因子，相關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)NPY下降時(shí)能夠降低機(jī)體的疼痛閾值[19-20]。同時(shí)，本研究還指出，術(shù)后觀(guān)察組患者Harris評(píng)分較對(duì)照組高，提示內(nèi)側(cè)入路能夠更好促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上，超聲下內(nèi)側(cè)入路骼筋膜間隙阻滯能夠優(yōu)勢(shì)顯著，能夠提升導(dǎo)管固定效果并減少術(shù)后48 h羅哌卡因的使用劑量，縮短置管時(shí)間，同時(shí)還能夠減輕術(shù)后認(rèn)知的損傷，提升患者關(guān)節(jié)功能并降低術(shù)后疼痛。