陳王靈, 丁輝, 勞偉, 陳運信, 梁曉茜
(中山大學中山眼科中心海南眼科醫(yī)院 & 海南省眼科醫(yī)院 & 海南省眼科學重點實驗室 眼底病科, ???海南 570311)
目前,臨床對于視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者的治療主要以激光光凝療法為主,此療法利用熱效應(yīng)在視網(wǎng)膜上形成密集的光凝點封閉滲漏點,以減少視網(wǎng)膜水腫和玻璃體出血的機會[1]。光凝技術(shù)可消除血栓、疏通阻塞的視網(wǎng)膜靜脈,同時也可破壞毛細血管閉塞區(qū)從而促使異常新生血管消退,從而阻止其進一步發(fā)展,保存有用的視功能,以達到控制和改善眼底病變的手術(shù)療效[2]。但臨床,激光光凝療法單一用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變難以取得較佳的新生血管抑制作用,難以促進患者的視力恢復,遠期療效不佳,因此目前的研究重點是尋求更佳的治療方案[3]。抗血管內(nèi)皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)可通過抗新生血管生長而控制疾病的發(fā)展,將其用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者可有效抑制眼底新生血管形成[4-5]。本研究在視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者激光光凝治療的基礎(chǔ)上加用抗VEGF藥物,抑制眼底病灶產(chǎn)生新生血管,探討兩者對視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者的聯(lián)合應(yīng)用價值,現(xiàn)報告如下。
將80例視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者按照治療方案分為常規(guī)組和聯(lián)合組。常規(guī)組:男22例、女18例,年齡25~75歲、平均(59.16±7.48)歲,左眼25例、右眼15例。聯(lián)合組:男21例、女19例,年齡25~75歲、平均(60.17±6.59)歲,左眼24例、右眼16例。兩組上述資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)均符合《眼底病診斷與治療(第2版)》[6]中關(guān)于眼底病的疾病診斷標準;(2)入組時均存在視力模糊、視物變形、飛蚊癥及閃光感等臨床癥狀;(3)既往病史資料完整;(4)無血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病、嚴重心腦血管疾病及重大傳染性疾病。排除標準:(1)對本研究所用藥物存在過敏癥者;(2)有青光眼、白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變、牽拉及缺血所致黃斑水腫、虹膜及視盤新生血管等其他影響視力的疾病者;(3)研究期間需接受其他治療者;(4)處于妊娠/哺乳期女性患者;(5)有精神病史及語言、認知等障礙等者。
1.2.1主要藥物及儀器 復方托吡卡胺滴眼液(永光制藥有限公司,國藥準字H20066782)、5%的地卡因(s.a. ALCON-COUVREURn.v.,批準文號H20090082)、左氧氟沙星滴眼液(中山萬漢制藥有限公司,國藥準字H20203122)、0.9%氯化鈉溶液(貴州科倫有限公司,國藥準字H20033974)、康柏西普(成都康弘生物科技有限公司,國藥準字S20130012)、妥布霉素地塞米松滴眼液(齊魯制藥有限公司,國藥準字H20020497),多波長激光光凝儀(型號MC-500,日本NIDEK公司)、Spectralis HRA+OCT光學相干斷層掃描儀(德國海德堡公司)。
1.2.2方法 常規(guī)組(激光光凝術(shù)):術(shù)前20 min給予復方托吡卡胺滴眼液進行術(shù)眼散瞳滴注,1次1滴,間隔5 min再滴第2次,并使用5%的地卡因?qū)颊哌M行術(shù)眼全麻;待麻醉與散瞳效果滿意后,采用多波長激光光凝儀對患者術(shù)眼眼底病灶進行激光治療,參數(shù)為光斑直徑100~150 μm,控制能量140~200 mW,時間間隔0.2 ms,行黃斑區(qū)的C型光凝,Ⅰ級光斑;術(shù)后對結(jié)膜囊采用 0.9%氯化鈉溶液進行沖洗,徹底清除角膜分泌物和接觸介質(zhì),并給予抗感染治療及遮眼罩保護。聯(lián)合組(激光光凝術(shù)+抗VEGF藥物):使用左氧氟沙星滴眼液進行術(shù)前消炎治療,3次/d、2滴/次,連續(xù)用藥3 d;在睫狀體平坦部進針向玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普0. 05 mL,后以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼1次,玻璃體腔注藥1月/次,持續(xù)3次;在第1次注藥7 d后,行激光光凝治療,操作與常規(guī)組一致。兩組患者治療前進均加強健康宣教,告知患眼護理技巧及常見不良事件,以便及時采取相關(guān)干預措施。
1.2.3觀察指標 (1)治療3個月時,采用T0P0N-KR8900電腦驗光儀對兩組患者的視力進行檢測,對患者進行視力恢復有效的判定:顯效,視力較前改善≥2行;有效,視力較前改善1行;無效,視力較前無改善??傆行?(顯效+有效)/全部例數(shù)×100%。(2)統(tǒng)計兩組患者治療后1個月內(nèi)眼內(nèi)炎、眼壓升高、玻璃體出血、眼畏光干澀等不良事件發(fā)生情況(不良事件發(fā)生率)。(3)采用Spectralis HRA+OCT光學相干斷層掃描儀進行光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查,評定兩組患者治療前及治療后(治療4周時)的黃斑中心視網(wǎng)膜厚度。(4)術(shù)后隨訪3個月,統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后1個月、2個月及3個月時的最佳矯正視力水平。
治療3個月,聯(lián)合組視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者的視力恢復總有效率高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.000,P<0.05),見表1。
表1 兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者治療后的視力恢復有效率比較[n(%)]
聯(lián)合組視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者治療后不良事件發(fā)生率率低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者不良事件發(fā)生率對比[n(%)]
兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者手術(shù)治療后的黃斑中心視網(wǎng)膜厚度均較前明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);治療后的聯(lián)合組患者黃斑中心視網(wǎng)膜厚度低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者治療前后的黃斑中心視網(wǎng)膜厚度對比
治療后1、2以及3個月,聯(lián)合組視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者最佳矯正視力水平均高于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者治療前后最佳矯正視力比較
視網(wǎng)膜靜脈阻塞是臨床常見的眼底血管疾病,常見于高血壓、動脈硬化與糖尿病老年患者,此類患者因硬化小動脈壓迫功能鞘膜內(nèi)的視網(wǎng)膜靜脈,進而導致靜脈內(nèi)血流形成湍流而損傷血管內(nèi)皮細胞,引起眼底血管血液動力學改變,從而出現(xiàn)眼底大片出血、滲出及水腫,形成血栓,造成血管阻塞等眼底病變[7-8]。
激光光凝治療為視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者的常用治療方式,其原理是通過激光作用于視網(wǎng)膜,將外層視網(wǎng)膜組織凝固,使局部組織萎縮,從而改善局部組織缺氧,緩解眼底病變水腫癥狀,進而取得視力改善的效果[9-10]。但對于存在眼底病變的患者而言,此療法的單一應(yīng)用難以取得理想的癥狀改善效果,尤其對于眼底病變病灶的新生血管抑制療效不佳[11]。其次,作為激光術(shù),大部分患者術(shù)后存在暫時性視物模糊,輕度視力下降等不良事件,這與激光后黃斑水腫加重、新生血管出血、纖維膜收縮引起黃斑脫離有關(guān),此不良事件雖能在一段時間后恢復,但仍可一定程度降低患者的生活質(zhì)量,影響患者的治療信心[12-13]。
VEGF為血管內(nèi)皮生長因子,是一種能促進血管內(nèi)皮生長的因子,可有效促進血管通透性增加,并且改變細胞外基質(zhì)以及血管內(nèi)皮的遷移、增殖和血管形成的作用[14]。已有研究表明,血管內(nèi)皮生長因子是新血管形成的關(guān)鍵因素,它能誘導已有血管的再生或者新血管的生長,因此VEGF為胚胎發(fā)育和血管修復的關(guān)鍵[15-16]。對于視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者而言,由于視網(wǎng)膜阻塞缺氧缺血等癥狀反應(yīng)可誘發(fā)眼底VEGF表達增加,進而增加黃斑水腫,影響患者視力,甚至致盲,因此對于視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者在激光凝光治療基礎(chǔ)上,增加實施抗VEGF治療,抑制眼底新生血管形成,十分重要[17]。
為進一步明確兩者聯(lián)合應(yīng)用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者的應(yīng)用價值,本研究對此展開研究發(fā)現(xiàn),以抗VEGF藥物與激光光凝的結(jié)合治療的聯(lián)合組視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者,且視力恢復有效率高于單一使用激光光凝術(shù)治療的常規(guī)組患者(P<0.05)。提示兩者聯(lián)合應(yīng)用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者可有效促進患者視力恢復,療效顯著。分析原因,對于視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者而言,受視網(wǎng)膜缺血、缺氧性炎癥反應(yīng)等因素影響,VEGF、成纖維細胞生長因子等血管生成因子呈升高趨勢,最終造成眼底新生血管形成、眼壓升高[18]。而單一的激光光凝療法除顯著消除血栓的基礎(chǔ)療效外,無較佳的新生血管抑制效果,導致患者視力障礙緩解較慢,且存在復發(fā)風險。而在此基礎(chǔ)上增加實施抗VEGF治療,通過抑制新生血管的形成,避免新生血管水腫、出血等影響患者視力及眼部健康的癥狀,可在保障激光療法的基礎(chǔ)上,促進患者視力恢復[19]。
本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組患者治療后不良事件發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.05)。提示兩者的聯(lián)合應(yīng)用還具有一定的安全性,值得臨床推廣應(yīng)用。分析原因,可能與抗VEGF的給藥方式有關(guān),抗VEGF治療方式為玻璃體腔注藥治療,即將藥物直接注入眼內(nèi)病灶,由于不受血眼屏障的限制,藥物作用針對性更強,可在短時間內(nèi)促使藥物濃度達到峰值,從而增強治療效果,并降低全身毒性反應(yīng),能夠更好地控制病情發(fā)展,安全高效[20]。
本研究結(jié)果顯示治療后的聯(lián)合組患者黃斑中心視網(wǎng)膜厚度低于常規(guī)組(P<0.05)。提示兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效改善患者的眼底黃斑厚度,這對進一步促進患者視力恢復具有積極意義。分析原因,可能與抗VEGF治療可通過保障激光凝光術(shù)的去除血栓療效,改善眼底黃斑中心血運,減少視網(wǎng)膜細胞耗氧量,增加視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜之間的粘連,以及促進視網(wǎng)膜水腫消退等因素有關(guān),以此取得將血流集中維護黃斑功能的治療目的[21-22]。
本研究結(jié)果顯示,治療后的聯(lián)合組患者最佳矯正視力水平均高于常規(guī)組(P<0.05)。分析原因,激光光凝療法雖能快速改善患者視網(wǎng)膜阻塞癥狀,但對患者眼底病變無較佳療效,因此對患者的視力矯正遠期療效不佳。而在其基礎(chǔ)上給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療,可通過降低患者視網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞VEGF的表達及視網(wǎng)膜毛細血管的通透性,保護其血管-視網(wǎng)膜屏障,進而抑制黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)及視網(wǎng)膜下積液,促進黃斑水腫緩解,并取得阻礙新生血管形成、發(fā)展的治療目的,進而有效提升患者視力功能[23-24]。由此可見,兩者聯(lián)合用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者的臨床治療中,具有積極應(yīng)用價值。
綜上所述,對視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者采用抗VEGF藥物與激光光凝的結(jié)合治療,療效顯著,可有效促進患者視力恢復,且安全性較高,屬于安全高效的治療方案。分析原因,可能與抗VEGF治療可通過保障激光凝光術(shù)的去除血栓療效,改善眼底黃斑中心血運,減少視網(wǎng)膜細胞耗氧量,增加視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜之間的粘連,促進視網(wǎng)膜水腫消退等因素有關(guān),以此取得將血流集中維護黃斑功能的治療目的[25]。由此可見,抗VEGF藥物、激光光凝兩者聯(lián)合用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底病變患者的臨床治療中,具有積極應(yīng)用價值。