基于個案式循證護(hù)理在體外沖擊波碎石術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果分析

薛曉波 李 紅

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是指發(fā)生在腎、輸尿管、膀胱等泌尿系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，以血尿、劇烈疼痛為典型臨床表現(xiàn)[1-2]。臨床中，以藥物、手術(shù)治療為主，一般疼痛難耐或保守治療無效者，醫(yī)師會建議采取手術(shù)治療方式。體外沖擊波碎石術(shù)具有操作便捷、微創(chuàng)、無痛等優(yōu)勢，符合減少創(chuàng)傷、對患者最有利的診療原則，在泌尿系統(tǒng)結(jié)石病癥中的應(yīng)用范圍較廣[3-4]。但在圍術(shù)期中患者仍會有一定負(fù)性情緒和不適感，易對其術(shù)后康復(fù)造成一定影響。常規(guī)護(hù)理效果有限，基于個案式循證護(hù)理可基于患者的個體情況，尋找有針對性的護(hù)理實(shí)踐證據(jù)，經(jīng)科學(xué)分析評估后，為患者制訂更科學(xué)、全面且個性化的護(hù)理方案，對提升其圍術(shù)期護(hù)理水平有積極影響[5]。目前基于個案式循證護(hù)理在體外沖擊波碎石術(shù)中的應(yīng)用研究尚少，所以本研究選擇2021年3月～2022年3月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的78例接受體外沖擊波碎石術(shù)治療的患者，對比探析個案式循證護(hù)理效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年3月～2022年3月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者78例，均接受體外沖擊波碎石術(shù)治療，按隨機(jī)抽簽法將患者分為對照組和觀察組，每組39例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均已簽署知情通知書。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 年齡（歲） 病程（月） 性別組成 疾病類型男女腎結(jié)石 輸尿管結(jié)石 膀胱結(jié)石觀察組 39 43.59±6.43 31.98±2.78 25（64.10） 14（35.90） 19（48.72） 15（38.46） 5（12.82）對照組 39 44.52±5.97 32.53±3.05 21（53.85） 18（46.15） 16（41.03） 14（35.90） 9（23.08）χ2/t 0.662 0.832 0.848 1.435 P 0.510 0.408 0.357 0.488

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《體外沖擊波碎石治療上尿路結(jié)石安全共識》中泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡19～70歲；③有劇烈疼痛、血尿等典型癥狀；④腎結(jié)石≤2 cm、輸尿管結(jié)石≤1 cm；⑤尿道結(jié)石不能推入膀胱或缺腔內(nèi)碎石設(shè)備以及患者拒絕手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿路感染、尿路梗阻、基質(zhì)結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、結(jié)石嵌頓；②合并全身出血性疾??；③非初次接受體外沖擊波碎石術(shù)治療；④有不可控高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，或?yàn)閭魅拘约膊』顒悠?；⑤有精神障礙、語言障礙、意識障礙；⑥肥胖；⑦失訪者。

1.3 方法

對照組患者實(shí)施常規(guī)化護(hù)理，遵醫(yī)囑及時給予止痛、鎮(zhèn)靜方面的藥物治療，引導(dǎo)、協(xié)助患者做好術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，為患者和家屬講解泌尿系統(tǒng)結(jié)石、體外沖擊波碎石術(shù)相關(guān)病理知識，治療機(jī)理、成功病案、預(yù)期療效。

觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施個案式循證護(hù)理。（1）建立個案式循證護(hù)理小組：由1名副主任醫(yī)師、1名護(hù)理組長、6名經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士（泌尿外科工作≥3年）共同組成個案式循證護(hù)理小組。護(hù)理組長組織進(jìn)行培訓(xùn)、考核。組內(nèi)成員共同商討制訂個案式循證護(hù)理方案、流程及相關(guān)規(guī)章制度，明確職能任務(wù)。（2）個案分析：患者入院后，對患者、家屬進(jìn)行詳細(xì)地詢問調(diào)查，記錄患者的基本資料，包括年齡、性別、病史、過敏史、用藥史、日常生活飲食習(xí)慣（飲水量、新鮮蔬果攝入量、每周運(yùn)動量等），根據(jù)患者的基本資料，入院后檢查情況，對其進(jìn)行全面、綜合評估。分析預(yù)測患者在圍術(shù)期可能出現(xiàn)的不良事件及術(shù)后康復(fù)狀態(tài)（術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、各階段機(jī)體需達(dá)到的康復(fù)指標(biāo)等）。（3）循證護(hù)理：①提出問題。根據(jù)個案分析結(jié)果，適當(dāng)結(jié)合患者的基本需求，對圍術(shù)期尤其是術(shù)后可能出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行列舉、評估。②循證。通過文獻(xiàn)檢索方式，查詢相關(guān)護(hù)理問題可實(shí)施的解決方式，結(jié)合他人研究結(jié)果，評估相關(guān)解決措施的可行性，代入相關(guān)影響因素（如患者年齡、文化程度、病情等同文獻(xiàn)資料內(nèi)納入研究對象間的差異），深入分析此護(hù)理措施是否可應(yīng)用于當(dāng)前患者的術(shù)后康復(fù)中，并同組內(nèi)成員共同商討制訂具體的護(hù)理計劃表。③解決問題、落實(shí)護(hù)理方案。給予患者圍術(shù)期健康宣教、疼痛評估與護(hù)理、體位排石、生活飲食干預(yù)、復(fù)診隨訪方面的護(hù)理服務(wù)，其中圍術(shù)期健康宣教包括術(shù)前、術(shù)后這兩階段的健康教育，術(shù)前除常規(guī)健康知識講解外，還需明確告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)士將給予的預(yù)防護(hù)理措施，術(shù)后健康教育中，需告知患者手術(shù)治療情況及實(shí)際術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。為患者進(jìn)行疼痛評估，針對疼痛、不適感較明顯者，可適當(dāng)采用深呼吸法、接受式音樂療法（護(hù)士指導(dǎo)下傾聽輕音樂）、鎮(zhèn)痛藥物治療。針對不同結(jié)石病癥者，引導(dǎo)患者采用不同體位，如腎結(jié)石者，可采用跳躍運(yùn)動、站立位腎區(qū)叩擊、患側(cè)腎區(qū)叩擊、頭低足高位患側(cè)腎區(qū)叩擊等，根據(jù)其具體結(jié)石位置及自身需求，引導(dǎo)患者行體位排石。叮囑患者多飲水（3 000 mL/d），加強(qiáng)膳食纖維、新鮮蔬果攝入量，禁食濃茶、咖啡等，體育運(yùn)動保持3次/周、30～60 min/次。出院后進(jìn)行1周的跟蹤隨訪，了解患者居家生活、飲食及自護(hù)情況，及時提出相關(guān)干預(yù)意見，叮囑患者定期入院復(fù)查。

兩組患者均接受2周的護(hù)理干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的康復(fù)情況：統(tǒng)計兩組術(shù)后所需血尿消退、腹痛緩解、排石干凈的時間。

對比兩組的VAS評分：于干預(yù)前、干預(yù)后3 d、7 d，用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對患者進(jìn)行疼痛評估，共計0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。

對比兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后并發(fā)癥包括腎絞痛、石街、尿路感染等?？偘l(fā)生率=（腎絞痛+石街+尿路感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

對比兩組的護(hù)理滿意度：統(tǒng)計開始護(hù)理至護(hù)理后2周，患者對護(hù)士的護(hù)理滿意度。非常滿意：血尿、腹痛所需緩解時間較短，排石干凈≤3 d，無石街、腎絞痛等并發(fā)癥發(fā)作，能在預(yù)期時間內(nèi)超過預(yù)期康復(fù)效果；滿意：能在預(yù)期時間內(nèi)達(dá)到血尿、腹痛緩解效果，3 d＜排石干凈≤8 d，或有輕微石街、腎絞痛等并發(fā)癥發(fā)作，對療效無影響，能在預(yù)期時間內(nèi)達(dá)到預(yù)期康復(fù)效果；不滿意：血尿、腹痛無顯著緩解，排石干凈＞8 d，或有嚴(yán)重石街、腎絞痛等并發(fā)癥發(fā)作，對療效有顯著影響，不能在預(yù)期時間內(nèi)達(dá)到預(yù)期康復(fù)效果?？倽M意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)情況比較

觀察組患者血尿消退、腹痛緩解、排石干凈的時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)情況 （±s，d）

表2 兩組患者康復(fù)情況 （±s，d）

組別 例數(shù) 血尿消退 腹痛緩解 排石干凈觀察組 39 1.02±0.21 1.15±0.28 5.61±0.75對照組 39 2.54±0.37 3.06±0.41 8.67±1.02 t 22.312 24.025 15.094 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者VAS評分比較

干預(yù)前，觀察組VAS評分與對照組近似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后3 d、7 d，兩組VAS評分均顯著下降，且觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的VAS評分比較 （±s，分）

表3 兩組的VAS評分比較 （±s，分）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后3 d 干預(yù)后7 d觀察組 39 6.02±1.15 3.86±0.89* 2.67±0.57*對照組 39 5.98±1.11 4.54±1.05* 3.62±0.88*t 0.156 3.085 5.659 P 0.876 0.003 ＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

體外沖擊波碎石術(shù)是一種非接觸性、非侵入性治療結(jié)石的技術(shù)，能在較短時間內(nèi)，將較大直徑的結(jié)石粉碎成粉末狀，并經(jīng)尿液排出體外[7]。且沖擊波具有一定鎮(zhèn)痛功效，可通過激活產(chǎn)生P物質(zhì)，提升患者疼痛閾值，減輕圍術(shù)期疼痛感[8]。在體外沖擊波碎石術(shù)中，配合有效護(hù)理干預(yù)對提升手術(shù)療效有積極影響。

本研究表明，觀察組患者血尿消退、腹痛緩解、排石干凈的時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示個案式循證護(hù)理利于術(shù)后恢復(fù)。分析原因：通過個案分析可對患者的具體病情、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行更有針對性的分析、預(yù)測，利于減小個體差異對術(shù)前分析預(yù)估結(jié)果的影響[9]。個案分析能提升患者基本信息的利用性，利用數(shù)據(jù)整理，可為臨床診療提供更有針對性的參考依據(jù)。同時基于個案的差異化、個性化護(hù)理干預(yù)，利于給予患者更有針對性、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。循證護(hù)理中，通過提出問題、循證，以患者個體為基礎(chǔ)，圍繞患者的個案分析情況，深入分析相關(guān)問題解決措施的可行性，確保護(hù)理措施的針對性、科學(xué)性及規(guī)范化[10]。

本研究表明，觀察組干預(yù)后3 d、7 d的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示個案式循證護(hù)理能減輕術(shù)后疼痛感。分析原因：通過循證，用實(shí)證對患者實(shí)施最佳護(hù)理措施，給予患者更科學(xué)、適宜的護(hù)理干預(yù)，及時解決護(hù)理過程中已存在或潛在的護(hù)理問題，有助于護(hù)士的繼續(xù)教育，在護(hù)理實(shí)踐中不斷提升護(hù)理技能，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，減輕患者術(shù)后疼痛[11-12]。觀察組患者干預(yù)后的疼痛嚴(yán)重程度更輕，可達(dá)到更好的護(hù)理效果，文利琴[13]研究與本研究結(jié)論一致。說明循證護(hù)理利用批判性思維尋找最佳護(hù)理行為，以最低成本提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，可幫助患者達(dá)到更好的護(hù)理效果，對減輕患者病痛有積極影響。

本研究表明，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示個案式循證護(hù)理能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。分析原因：基于個案式干預(yù)，護(hù)士可針對患者個例進(jìn)行針對性的護(hù)理問題探析，可對其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行更精準(zhǔn)的預(yù)測、評估，利于護(hù)士于術(shù)后及時給予更有針對性的護(hù)理干預(yù)和預(yù)防性護(hù)理，對降低腎絞痛等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險有積極影響[14]。

本研究表明，觀察組護(hù)理總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示個案式循證護(hù)理能提升護(hù)理滿意度。分析原因：隨術(shù)后康復(fù)效果的提升、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的下降及術(shù)后護(hù)理服務(wù)水平的上升，患者對護(hù)士護(hù)理工作的滿意度呈顯著上升趨勢。觀察組護(hù)理滿意度更高，疼痛緩解程度更佳，劉芳[15]研究與本研究結(jié)果一致。說明給予個案式循證護(hù)理可給予患者更有針對性的護(hù)理干預(yù)，在緩解患者的病痛、提升患者依從性、護(hù)理滿意度等方面均有重要作用。

綜上所述，將個案式循證護(hù)理應(yīng)用于體外沖擊波碎石術(shù)后康復(fù)中，可達(dá)較理想的干預(yù)效果，能縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減輕疼痛感，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，可提升護(hù)理滿意度，值得在臨床應(yīng)用。