腹腔鏡輔助下經(jīng)腹經(jīng)肛門治療小兒先天性巨結(jié)腸的圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)及效果

肖玲玲

（赤峰市醫(yī)院小兒外科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

先天性巨結(jié)腸又稱希爾施普龍病，是由于結(jié)腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯于近端結(jié)腸，導(dǎo)致近端結(jié)腸肥厚、擴(kuò)張，是小兒常見的先天性腸道疾病之一。在臨床較為常見，達(dá)到了0.2%左右的發(fā)病率，1/5的小兒消化道梗阻為小兒先天性巨結(jié)腸[1]?，F(xiàn)階段，臨床普遍認(rèn)為，手術(shù)治療是主要治療方法[2]。Dela Torre等學(xué)者在1998年首創(chuàng)了肛門Soave術(shù)，在小兒先天性巨結(jié)腸的治療中的效果理想，而精心的術(shù)前護(hù)理為提升手術(shù)效果奠定了堅實基礎(chǔ)[3]。肛門Soave術(shù)具有簡便操作、術(shù)后并發(fā)癥較少、術(shù)后恢復(fù)較快、住院時間較短等特點(diǎn)，近年來在臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用，但是目前，臨床還沒有統(tǒng)一其在術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥、整體治療效果等方面的絕對優(yōu)勢[4]。本研究統(tǒng)計分析了2020年10月～2021年10月赤峰市醫(yī)院收治的60例小兒先天性巨結(jié)腸患兒的臨床資料，探討了腹腔鏡輔助下經(jīng)腹經(jīng)肛門根治術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年10月～2021年10月赤峰市醫(yī)院收治的60例小兒先天性巨結(jié)腸患兒為研究對象，依據(jù)圍手術(shù)期護(hù)理方法不同分為綜合護(hù)理組、基礎(chǔ)護(hù)理組，每組30例。綜合護(hù)理組患兒女7例，男23例；年齡0～14歲，平均年齡（7.36±1.52）歲；體質(zhì)量5～20 kg，平均體質(zhì)量（12.53±2.32）kg；臨床分型：普通型20例，短段型8例，長段型2例。基礎(chǔ)護(hù)理組患兒女6例，男24例；年齡0～14歲，平均年齡（7.46±1.05）歲；體 質(zhì) 量5～20 kg，平 均 體 質(zhì) 量（12.35±2.74）kg；臨床分型：普通型21例，短段型7例，長段型2例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患兒家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書；本研究通過赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)鋇灌腸、直腸黏膜病理學(xué)檢查等符合小兒先天性巨結(jié)腸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均經(jīng)保守治療無效；③均接受腹腔鏡輔助下經(jīng)腹經(jīng)肛門根治術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②合并其他先天性疾病；③有巨結(jié)腸類緣??；④合并全結(jié)腸型巨結(jié)腸。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理組

（1）術(shù)前：對紗布、縫針進(jìn)行仔細(xì)清點(diǎn)，核對無誤，保持病房環(huán)境安靜、干凈、整潔、舒適。（2）術(shù)中：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免切除神經(jīng)節(jié)結(jié)腸，用稀釋碘伏仔細(xì)清洗段端，有效預(yù)防腹腔感染。（3）術(shù)后：對紗布、縫針進(jìn)行仔細(xì)清點(diǎn)，核對無誤。定期開窗通風(fēng)并消毒病房等。

1.3.2 綜合護(hù)理組

（1）術(shù)前：①先天性巨結(jié)腸回流灌腸術(shù)。幫助患兒取截石位，雙腿分開，放置在腳支架上，加熱0.9%氯化鈉溶液到38～40 ℃。依據(jù)患兒年齡選取合適的肛管，用石蠟充分潤滑，然后插管，可以輔以注入200 mL/kg 0.9%氯化鈉溶液，在肛管通過狹窄段后用洗瘡器將0.9%氯化鈉溶液吸出來。將肛管連接起來，為患兒洗腸，每次將30～60 mL 0.9%氯化鈉溶液注入后吸出，并對患兒腹部進(jìn)行按摩。反復(fù)灌洗，直到洗出液清亮，30 min/次，2次/d，持續(xù)2～3周，保證患兒無呼吸道感染，一般情況較好。術(shù)前3 d、1 d分別讓患兒口服抗生素、禁食。②營養(yǎng)支持。為長時間不能確診導(dǎo)致營養(yǎng)消耗的患兒留置胃管，將易消化、熱量高的食物提供給患兒，不能給予患兒纖維素含量高的食物。術(shù)前3 d、1 d晚分別為患兒提供流質(zhì)食物、禁食水，從而一方面使患兒營養(yǎng)得到有效保證，另一方面減輕患兒腹脹。（2）術(shù)中：嚴(yán)密監(jiān)測患兒的生命體征，正確擺放患兒體位，將一次性中單墊在患兒身下，將尿布墊墊在其臀下，合理保護(hù)受壓迫部位，并為患兒補(bǔ)液，對通暢的靜脈通路進(jìn)行有效維護(hù)。（3）術(shù)后：用0.9%氯化鈉溶液沖洗肛周，用紗布沾去水漬，暴露肛周。術(shù)后依據(jù)患兒的實際病情拔除胃管后觀察患兒的排便情況、腹部平軟、壓痛感、腸鳴音情況，患兒一般在術(shù)后4～5 d開始喝10%葡萄糖溶液，然后過渡到母乳或者流食。肛周吻合口需要愈合，過早進(jìn)食會產(chǎn)生糞便，影響吻合口愈合。于出院1周后復(fù)查時觀察吻合口情況，視情況決定是否擴(kuò)肛。（4）并發(fā)癥：視情況保留肛管，留置肛管可以減輕因胃腸功能恢復(fù)欠佳所導(dǎo)致的腹脹，且先天性巨結(jié)腸患兒多存在腸管發(fā)育欠佳的可能。術(shù)后吻合口水腫也會導(dǎo)致排氣排便不暢，留置肛管也可減輕此癥狀。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪1個月。①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、恢復(fù)飲食時間、住院時間。②排便頻次。③肛門功能。依據(jù)肛門直腸畸形國際分類（Krickenbeck國際分類）標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括便秘、腸自主蠕動功能等，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示肛門功能越好[6]。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胃腸功能紊亂、肛周吻合口脫出、回縮、出血、狹窄、感染。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=（胃腸功能紊亂+肛周吻合口脫出+肛周吻合口回縮+肛周吻合口出血+肛周吻合口狹窄+肛周吻合口感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤家長滿意度。采用赤峰市醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問卷評估，總分0～10分，0～3分、4～6分、7～10分分別評定為不滿意、較滿意、很滿意。滿意度=（較滿意+很滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

綜合護(hù)理組患兒的術(shù)中出血量少于基礎(chǔ)護(hù)理組、手術(shù)時間短于基礎(chǔ)護(hù)理組、術(shù)后肛門排氣時間早于基礎(chǔ)護(hù)理組、恢復(fù)飲食時間早于基礎(chǔ)護(hù)理組、住院時間短于基礎(chǔ)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患兒圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 術(shù)后肛門排氣時間（h） 恢復(fù)飲食時間（d） 住院時間（d）綜合護(hù)理組 30 13.62±2.75 80.26±9.86 7.14±1.35 2.21±0.31 6.45±1.35基礎(chǔ)護(hù)理組 30 26.42±4.26 135.23±9.41 16.62±2.15 4.14±1.23 9.62±1.54 t 13.827 22.090 20.453 8.334 8.478 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患兒排便頻次、肛門功能比較

護(hù)理前，兩組患兒的排便頻次、Krickenbeck評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患兒排便頻次均少于護(hù)理前、Krickenbeck評分均高于護(hù)理前，綜合護(hù)理組患兒的排便頻次少于基礎(chǔ)護(hù)理組、Krickenbeck評分高于基礎(chǔ)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒排便頻次、肛門功能比較 （±s）

表2 兩組患兒排便頻次、肛門功能比較 （±s）

組別 例數(shù) 排便頻次（次/d） Krickenbeck評分（分）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后綜合護(hù)理組 30 4.61±1.37 1.41±0.20 7.60±0.72 8.41±0.70基礎(chǔ)護(hù)理組 30 4.66±1.35 2.00±0.36 7.65±0.71 8.11±0.74 t綜合護(hù)理組護(hù)理前后比較 12.659 4.418 P綜合護(hù)理組護(hù)理前后比較 ＜0.001 ＜0.001 t基礎(chǔ)護(hù)理組護(hù)理前后比較 10.428 2.457 P基礎(chǔ)護(hù)理組護(hù)理前后比較 ＜0.001 0.017 t兩組護(hù)理前比較 0.142 0.271 P兩組護(hù)理前比較 0.887 0.788 t兩組護(hù)理后比較 7.847 2.151 P兩組護(hù)理后比較 ＜0.001 0.036

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

綜合護(hù)理組患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于基礎(chǔ)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.4 兩組患兒家長滿意度比較

綜合護(hù)理組患兒的家長滿意度高于基礎(chǔ)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 家長滿意度比較 [n（%）]

3 討論

先天性巨結(jié)腸癥是一種由于結(jié)腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯于近端結(jié)腸，造成近端結(jié)腸肥厚、擴(kuò)張的疾病。先天性巨結(jié)腸癥是小兒常見的先天性腸道疾病，在臨床較為常見，誘發(fā)因素為腸壁肌間、結(jié)腸遠(yuǎn)端黏膜下神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失或細(xì)胞未發(fā)育成熟，胎便排出時間延遲、腹脹等是其主要臨床表現(xiàn)，如果患兒病情嚴(yán)重，會威脅其生命安全[7]。現(xiàn)階段，根治手術(shù)是臨床通常采用的治療方法，通常情況下在患兒確診3個月后給予其手術(shù)治療[8]。由于患兒年齡較小，因此腹腔鏡輔助下經(jīng)腹經(jīng)肛門根治術(shù)具有較大的治療風(fēng)險，需要做好圍手術(shù)期護(hù)理，有效降低手術(shù)風(fēng)險，有效減少患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。有研究表明，在腹腔鏡輔助下經(jīng)腹經(jīng)肛門根治術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的過程中，充分重視圍手術(shù)期護(hù)理能夠有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量，將良好的保障基礎(chǔ)提供給患兒，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[10]。

本研究結(jié)果表明，綜合護(hù)理組患兒的術(shù)中出血量少于基礎(chǔ)護(hù)理組、手術(shù)時間短于基礎(chǔ)護(hù)理組、術(shù)后肛門排氣時間短于基礎(chǔ)護(hù)理組、恢復(fù)飲食時間短于基礎(chǔ)護(hù)理組、住院時間短于基礎(chǔ)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能為綜合護(hù)理下術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分，腸管無水腫，術(shù)中能夠縮小患兒的手術(shù)切口，保證術(shù)中視野清晰，盡可能少地干擾盆腔，減少腹腔污染機(jī)會，從而一方面減少患兒術(shù)中出血量，另一方面減少患兒術(shù)后腸粘連、小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，并將患兒的術(shù)后恢復(fù)飲食時間、住院時間縮短，加快患兒術(shù)后恢復(fù)速度，減輕患兒痛苦，從而減輕患兒家長的精神壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。在手術(shù)獲益情況的評價中，排便情況、肛門功能是重要的參考指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果表明，護(hù)理后，綜合護(hù)理組患兒的排便頻次少于基礎(chǔ)護(hù)理組、Krickenbeck評分高于基礎(chǔ)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明綜合護(hù)理更能有效改善控便能力，肛門功能良好。

本研究結(jié)果還表明，綜合護(hù)理組患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于基礎(chǔ)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能為綜合護(hù)理能夠保證手術(shù)具有全面、清晰的視野，手術(shù)醫(yī)師術(shù)中能夠?qū)純焊骨贿M(jìn)行多角度觀察，充分探查腹腔中情況，直視下分離盆腔組織，將腸管拽出，在腹腔外將腸管切除，從而降低患兒感染概率[13]。同時，護(hù)理人員保持高度的責(zé)任心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理態(tài)度，以患兒為中心，密切觀察患兒的各項生命體征，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)效果得到有效保證[14]。本研究結(jié)果還表明，綜合護(hù)理組患兒的家長滿意度高于基礎(chǔ)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），原因為綜合護(hù)理下護(hù)理人員細(xì)心照料患兒，加快患兒病情恢復(fù)速度，改善患兒生活質(zhì)量，從而有效提升患兒家長滿意度[15]。

綜上所述，腹腔鏡輔助下經(jīng)腹經(jīng)肛門根治術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸圍手術(shù)期的綜合護(hù)理效果較基礎(chǔ)護(hù)理好，可有效改善患兒的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，改善患兒的控便能力和肛門功能，減少患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提升患兒家長滿意度，值得臨床應(yīng)用。