改良Miccoli術(shù)式治療甲狀腺乳頭狀癌的臨床效果及并發(fā)癥探討

魏 強(qiáng)

（東營市第二人民醫(yī)院乳甲外科，山東 東營，257335）

甲狀腺乳頭狀癌為臨床常見惡性腫瘤，治療多以手術(shù)切除為主[1]。既往所運(yùn)用的開放性手術(shù)極易引發(fā)并發(fā)癥，且遺留疤痕，對患者的正常生活造成不利影響[2]。全腔鏡手術(shù)雖具有更美觀的效果，但因切口入路多分布在乳暈或腋窩，對患者造成的損傷仍然較大且疼痛感強(qiáng)。采取改良Miccoli術(shù)式治療甲狀腺乳頭狀癌切口較小，可在腔隙下開展[3-4]。應(yīng)用改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)，可避免頸部皮膚出現(xiàn)麻木感，原因可能是該術(shù)式頸部翻瓣范圍較小。另外，因腔鏡具有理想的放大效果，可對頸叢神經(jīng)根發(fā)揮更好的保護(hù)作用，進(jìn)而有效減輕術(shù)后皮膚麻木感。在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中，副神經(jīng)解剖以及保護(hù)為關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容，是否對胸鎖乳突肌、副神經(jīng)保留，可對頸清損傷指數(shù)評分產(chǎn)生直接影響，并直接關(guān)乎到患者術(shù)后生活質(zhì)量。運(yùn)用改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)，可保留副神經(jīng)、胸鎖乳突肌。基于此，為探討對甲狀腺乳頭狀癌患者采取改良Miccoli術(shù)式治療的效果和安全性，本研究以2019年10月～2020年10月東營市第二人民醫(yī)院收治的64例患者為研究對象，現(xiàn)將研究結(jié)果詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019年10月～2020年10月 東 營 市 第 二 人 民醫(yī)院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者64例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組，每組32例。對照組男13例，女19例；年齡22～64歲，平均年齡（45.15±1.60）歲；病灶直徑0.31～3.91 cm，平均病灶直徑（2.82±0.44）cm。研究組男15例，女17例；年齡20～66歲，平均年齡（46.18±1.73）歲；病灶直徑0.32～3.83 cm，平均病灶直徑（2.84±0.41）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。患者對研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)過東營市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中的甲狀腺乳頭狀癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②凝血功能正常者；③首次手術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞70歲者；②肝、腎功能嚴(yán)重不全者；③有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，難以溝通交流者；④甲狀腺原發(fā)灶直徑＞4.0 cm者；⑤原發(fā)病灶侵犯咽喉、食管者。

1.3 方法

術(shù)前，高分辨率彩超提示存在甲狀腺惡性腫瘤，伴單側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且經(jīng)細(xì)針穿刺活檢證實(shí)。B超及頸部增強(qiáng)CT結(jié)果提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Vb區(qū)。甲狀腺原發(fā)腫瘤直徑＜4 cm，未侵犯周圍組織。頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＜3 cm，未侵犯血管，淋巴結(jié)無融合現(xiàn)象，無囊性變。

對照組采取常規(guī)開放性甲狀腺乳頭狀癌切除術(shù)：在患者胸骨切跡上2.5 cm處準(zhǔn)確定位，切口長度4～6 cm，沿皮膚切至頸闊肌，使皮瓣處于游離狀，切開頸白線，分離帶狀肌至甲狀腺。確?；紓?cè)甲狀腺外科間隙充分游離，再應(yīng)用甲狀腺拉鉤，充分暴露手術(shù)視野，于甲狀腺背面區(qū)域?qū)ι窠?jīng)進(jìn)行保護(hù)，解剖保護(hù)操作完成后，對甲狀腺峽部進(jìn)行離斷，并精準(zhǔn)將峽部及腺葉病灶有效移除，送檢所獲取的標(biāo)本，證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌后，有效清掃淋巴結(jié)，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行負(fù)壓引流。

研究組給予改良Miccoli方案：于患者胸骨切跡上方2.5 cm處定位并取3 cm的切口。切開皮膚直至頸闊肌，對皮瓣做有效的上下游離，將頸部做縱行切開操作，并細(xì)致化分離帶狀肌與甲狀腺，充分且有效游離患側(cè)甲狀腺外間隙。應(yīng)用機(jī)械臂式裝置展開提吊-調(diào)節(jié)，即臨床所用WSM-型建腔器建腔。將腔鏡置入，于監(jiān)視背景下，充分游離患側(cè)腺葉。細(xì)致觀察甲狀腺背面，定位喉返神經(jīng)，開展解剖保護(hù)。在對峽部做離斷處理后，有效移除腺葉及峽部，并取標(biāo)本送檢。對喉返神經(jīng)充分顯露者，規(guī)范且有效清掃中央?yún)^(qū)分布的淋巴組織。對于中央?yún)^(qū)而言，以雙側(cè)頸總動脈為兩側(cè)界，其中在對右側(cè)喉返神經(jīng)深面分布的淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)清掃過程中，以達(dá)舌骨為上界，達(dá)無名動、靜脈水平為下界。在對胸骨后淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時(shí)，需在患者頭側(cè)站立，自上而下實(shí)施操作。在手術(shù)操作過程中，盡量保留甲狀旁腺，對血供較差、誤切的甲狀旁腺，需于肌肉內(nèi)移置，對體位進(jìn)行調(diào)整，促使頸部偏向健側(cè)，運(yùn)用改良Miccoli腔鏡進(jìn)行輔助，清掃頸側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)。頸側(cè)區(qū)皮瓣游離：為避免在手術(shù)過程中翻瓣的范圍大小不等，在手術(shù)開展前，需用標(biāo)記筆于胸鎖乳突肌前緣、頸中線等體表皮膚做標(biāo)記。運(yùn)用改良Miccoli腔鏡開展頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于翻瓣的范圍而言，需以下頜下方位置一橫指處為上界，鎖骨上緣水平為下界，以胸鎖乳突肌前緣為外側(cè)界，頸中線為內(nèi)側(cè)界。建立手術(shù)操作空間時(shí)，由3支特制深長拉鉤對手術(shù)操作空間進(jìn)行維持，此手術(shù)操作空間由垂直和水平操作空間共同組成。在術(shù)后放置引流管，并連接負(fù)壓裝置，將頸白線做關(guān)閉處理，并對頸闊肌及皮內(nèi)皮膚開展縫合操作，完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長度和術(shù)中出血量；并發(fā)癥包括喉上神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺功能障礙，計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率。并發(fā)癥總發(fā)生率=（甲狀旁腺功能障礙+喉上神經(jīng)麻痹）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組患者手術(shù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者住院時(shí)間、切口長度均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

術(shù)中出血量（mL）研究組32 119.50±34.58 4.40±0.18 3.82±0.62 33.56±25.60對照組32 95.80±23.65 5.56±0.67 6.74±1.10 30.42±24.20 t 3.200 9.458 13.082 0.504 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001 0.615組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）切口長度（cm）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者甲狀旁腺功能障礙和喉上神經(jīng)麻痹并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

甲狀腺為血液運(yùn)行十分豐富的器官，腺體表面密布血管網(wǎng)，喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要組織與腺體緊貼[6-7]。手術(shù)過程中游離甲狀腺時(shí)，需在呈白色網(wǎng)絡(luò)樣疏松狀態(tài)的真假被膜間隙中實(shí)施，任一微小出血，均可染紅間隙，導(dǎo)致解剖不清晰，進(jìn)而對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的辨識產(chǎn)生影響[8-9]。運(yùn)用超聲刀可發(fā)揮較為確切且理想的凝切止血作用[10-11]。此外，甲狀腺開放手術(shù)后易于頸部遺留疤痕，影響患者美觀[12-13]。因此，積極尋求既高效又不影響美觀的外科手術(shù)方式具有重要的意義。

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)在臨床的運(yùn)用漸趨廣泛。GAGNER等[14]在1996年開展的甲狀旁腺部分切除術(shù)中首次運(yùn)用腔鏡技術(shù)，隨著醫(yī)療科技不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)逐漸運(yùn)用到甲狀腺其它疾病的臨床治療中。1997年Miccoli等[15]教授創(chuàng)立小切口腔鏡輔助甲狀旁腺切除術(shù)，并在1999年在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用。我國學(xué)者在2002年將此項(xiàng)手術(shù)引入國內(nèi)，并進(jìn)行了系統(tǒng)改良，即按改良Miccoli術(shù)式予以定義[16]?，F(xiàn)階段，此術(shù)式已漸趨成熟，對甲狀腺腫瘤患者發(fā)揮了理想的治療作用。該術(shù)式操作過程中游離范圍窄，對患者的創(chuàng)傷較小。此外，依托內(nèi)鏡視野，可對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀測，有效減少對患者的損傷[17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)時(shí)間較對照組更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因，在腔鏡下可獲得較為清晰的視野，頸動脈鞘、二腹肌后腹、帶狀肌外側(cè)緣、斜方肌前緣顯露均較為清晰，確保滿足頸部淋巴結(jié)界限化清掃要求，特別是頸部較粗、較長的患者，運(yùn)用改良Miccoli手術(shù)，可在腔鏡視覺拓展作用下，對副神經(jīng)更好的解剖、保護(hù)，保障在對Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時(shí)更為安全和徹底，但手術(shù)精細(xì)，用時(shí)相對較長。研究組患者住院時(shí)間短于對照組，切口長度小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），改良Miccoli手術(shù)切口小，術(shù)后可盡快恢復(fù)，與加速康復(fù)外科理念符合。

兩組甲狀旁腺功能障礙和喉上神經(jīng)麻痹等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，針對甲狀腺乳頭狀癌患者，應(yīng)用改良Miccoli術(shù)式不會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。針對術(shù)后喉上神經(jīng)麻痹的患者，通常不做特殊處理，患者1～3個(gè)月后可逐漸恢復(fù)。對術(shù)后喉上神經(jīng)麻痹發(fā)生原因展開分析，即在手術(shù)操作過程中，超聲刀的熱傳導(dǎo)可引發(fā)神經(jīng)水腫，進(jìn)而造成術(shù)后飲水嗆咳或聲音嘶啞。術(shù)后低鈣患者，需考慮甲狀旁腺在術(shù)后呈缺血狀態(tài)[18]。覃豐毅等[19]針對甲狀腺乳頭狀癌患者，運(yùn)用改良Miccoli手術(shù)展開治療，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，患者術(shù)后疼痛程度更低，恢復(fù)速度更快，同時(shí)更美觀，兩種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率和臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明運(yùn)用改良Miccoli手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌，雖有較長的手術(shù)時(shí)間，但術(shù)后所表現(xiàn)出的疼痛程度較輕，且明顯縮短恢復(fù)時(shí)間，未增加手術(shù)并發(fā)癥，與開放性手術(shù)的療效和安全性基本一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)操作時(shí)間長于對照組，提示在手術(shù)操作用時(shí)上，改良Miccoli術(shù)式存在一定進(jìn)步空間，是未來研究的方向，臨床可依據(jù)患者的具體情況對手術(shù)方式進(jìn)行選擇，以最大程度改善預(yù)后，使患者最終獲益，獲得高效的診療。

綜上所述，針對甲狀腺乳頭狀癌患者應(yīng)用改良Miccoli術(shù)式，相較傳統(tǒng)的治療方式創(chuàng)傷更小，易于被患者接受。