刺絡(luò)拔罐結(jié)合溫針灸治療急性外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床研究*

錢(qián)雅妮，尹巧英，王石柳，曾銀妹，鄒 穎

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 東莞 523808；2.東莞市寮步醫(yī)院，廣東 東莞 523400）

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是常見(jiàn)的軟組織損傷，主要臨床表現(xiàn)是局部疼痛、腫脹、瘀斑和關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限[1]。因解剖結(jié)構(gòu)的差異，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶較內(nèi)側(cè)薄弱，故外側(cè)韌帶損傷多發(fā)，特別是距腓前韌帶損傷[2]。臨床上韌帶損傷的嚴(yán)重程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，通常Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷建議非手術(shù)治療，Ⅲ級(jí)損傷則建議手術(shù)治療[3]。目前對(duì)于急性軟組織損傷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)推薦采用PRICE原則[4]，即保護(hù)（protect，P）、休息（rest，R）、冰敷（ice，I）、加壓包扎（compression，C）和抬高受傷部位（elevation，E）。其中冰敷療法被認(rèn)為是處理急性軟組織損傷的首要手段，且一直沿用至今。本研究團(tuán)隊(duì)在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)急性外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷，在急性期即運(yùn)用刺絡(luò)拔罐結(jié)合溫針灸療法能迅速改善其臨床癥狀，促進(jìn)患側(cè)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。這個(gè)臨床現(xiàn)象與目前主流觀點(diǎn)所倡導(dǎo)的冰敷理論不一致，對(duì)此，本團(tuán)隊(duì)展開(kāi)了本臨床研究，以探究刺絡(luò)拔罐結(jié)合溫針灸治療急性外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨內(nèi)科學(xué)》[5]、《人體軟組織損傷學(xué)》[6]擬定：（1）有踝關(guān)節(jié)外傷史；（2）踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、皮下瘀斑伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；（3）局部壓痛明顯，足內(nèi)翻時(shí)，外踝前下方疼痛加??；（4）X線攝片排除踝部骨折及脫位。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，為Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷；（2）發(fā)病48 h以內(nèi)；（3）年齡18～50歲，性別不限；（4）患側(cè)踝關(guān)節(jié)皮膚完整，無(wú)破損或潰瘍；（5）患者無(wú)嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病，無(wú)糖尿病及精神疾病等疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并踝部骨折者；（2）Ⅲ級(jí)損傷或韌帶完全斷裂者；（3）不能依從治療方案者。

1.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）未按療程要求進(jìn)行治療者；（2）自行退出研究者；（3）數(shù)據(jù)資料收集不完整者。

1.5 研究對(duì)象 本研究經(jīng)東莞市寮步醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入組患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。選取2020年6月至2021年12月于東莞市寮步醫(yī)院中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 第1天采取刺絡(luò)拔罐及針刺治療。刺絡(luò)拔罐操作：患者取坐位，觸診確定壓痛最明顯點(diǎn)（阿是穴）并標(biāo)記，用75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒后，以洪達(dá)牌一次性無(wú)菌注射針頭（0.7 mm）快速點(diǎn)刺1～2次，并用罐口大小合適的康祝牌塑料抽氣罐（21 mm/35 mm）吸拔于刺血處，留罐10 min，起罐后用酒精紗塊擦凈血跡。刺絡(luò)拔罐后進(jìn)行針刺治療，針刺取穴為患側(cè)陽(yáng)陵泉、懸鐘、解溪、太溪、昆侖、申脈、丘墟及阿是穴。消毒穴位皮膚后，用1寸（0.3 mm×25 mm）或0.5寸（0.3 mm×40 mm）華佗牌毫針刺入以上腧穴，得氣后留針30 min。

第2天開(kāi)始行溫針灸療法。操作：取穴同上，針刺得氣后在阿是穴處行溫針灸療法，將直徑1.2 cm的漢醫(yī)牌艾炷（12 mm×15 mm）插在針柄上，點(diǎn)燃艾炷上方，共燒3壯，待艾炷完全燃盡后出針，留針時(shí)間約35 min。1次/d，5次為1個(gè)療程，休息2 d后，繼續(xù)第2個(gè)療程。共治療2個(gè)療程。

1.6.2 對(duì)照組 急性期（受傷72 h內(nèi)）采用PRICE原則，即保護(hù)、休息、冰敷、加壓、抬高患肢。囑患者受傷后保護(hù)患肢，減少活動(dòng)。采用間歇性冰敷療法：冰敷10 min，取下冰袋休息10 min，再冰敷10 min，每2 h重復(fù)1次[7]。每次冰敷結(jié)束后用彈力繃帶纏繞踝關(guān)節(jié)以加壓包扎，并讓患者注意多抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。

恢復(fù)期（72 h后）予特定電磁波治療儀（TDP）局部照射治療，1次/d，30 min/次，5次為1個(gè)療程，休息2 d后，繼續(xù)第2個(gè)療程。共治療2個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 踝關(guān)節(jié)癥狀積分（ankle symptoms index，ASI） 治療前后記錄兩組患者的ASI積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中軟組織損傷癥狀分級(jí)量化表，根據(jù)踝關(guān)節(jié)的疼痛、壓痛、瘀斑、腫脹程度及功能障礙5個(gè)條目制定踝關(guān)節(jié)扭傷癥狀積分量表，各條目按嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度，分別評(píng)分為0、1、2、3分。

1.7.2 視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分 治療前后記錄兩組患者的VAS評(píng)分。在白紙上畫(huà)一條10 cm的橫線，0表示無(wú)痛，10表示劇痛，讓患者根據(jù)疼痛感覺(jué)自我評(píng)分。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]擬定。痊愈：ASI總積分減少≥95%；顯效：ASI總積分減少≥70%，＜95%；有效：ASI總積分減少≥30%，＜70%；無(wú)效：ASI總積分減少＜30%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為100.00%（30/30），對(duì)照組總有效率為96.67%（29/30）；治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者臨床療效比較 [例（%）]

2.3 兩組患者ASI積分比較 兩組患者治療前ASI各癥狀積分及總積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后ASI各癥狀積分及總積分均較治療前下降（P＜0.01），且治療組患者治療后ASI各癥狀積分及總積分均低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。（見(jiàn)表3）

2.4 兩組患者VAS評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組患者治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者VAS 評(píng)分比較

3 討論

PRICE原則是踝關(guān)節(jié)扭傷等急性軟組織損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冰敷能夠加速散熱、降低組織溫度，減少急性期出血及炎癥液滲出以防止進(jìn)一步腫脹。此外，冰敷還能減緩神經(jīng)傳導(dǎo)速度，起到鎮(zhèn)痛的作用。因此冰敷長(zhǎng)期以來(lái)都被認(rèn)為是治療急性軟組織損傷的首選療法[10]。但目前證據(jù)表明冰敷并不能緩解急性踝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等臨床癥狀[11-12]。文獻(xiàn)研究也提示冰敷或冷凍療法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的療效并不確定，并呼吁進(jìn)行更大規(guī)模、更高質(zhì)量的試驗(yàn)來(lái)研究冰敷對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷的作用[13]。因此，雖然冰敷療法是一貫以來(lái)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的首選治療方法，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究之間也相互矛盾，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、公認(rèn)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬“筋傷”范疇，皆由跌仆損傷導(dǎo)致血溢脈外、氣血俱傷，其基本病機(jī)為氣滯血瘀。正如《圣濟(jì)總錄》[14]所載：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道，不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛”，故應(yīng)治之以行氣活血、通絡(luò)止痛。冰敷可視為寒邪，寒主凝滯，寒邪可致使組織血脈閉塞，加重急性踝關(guān)節(jié)扭傷后的氣滯血瘀，加重局部腫脹疼痛；同時(shí)，寒主收引，寒邪可導(dǎo)致經(jīng)脈拘攣、關(guān)節(jié)屈伸不利，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。在臨床應(yīng)用上，一些醫(yī)家不贊同采用冰敷治療急慢性軟組織損傷，如孫樹(shù)椿不主張?jiān)邗钻P(guān)節(jié)扭傷的急性期進(jìn)行冰敷療法[15]。

本團(tuán)隊(duì)在早期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)冰敷治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷療效欠理想，但溫針灸等溫通法療效頗佳。因此，本研究采用病例對(duì)照方法，比較分析了冰敷和刺絡(luò)撥罐結(jié)合溫針灸療法治療急性外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷的療效。結(jié)果顯示：治療組患者急性踝關(guān)節(jié)扭傷癥狀均得到快速緩解，整體療效優(yōu)于對(duì)照組，其中治療組患者壓痛、腫脹和功能障礙改善程度尤為突出。冰敷對(duì)于急性軟組織損傷雖有止痛的作用，但是較低的溫度會(huì)減緩血液流動(dòng)，容易形成淤血，淤血阻滯則加重局部腫脹，同時(shí)，“不通則痛”，因此對(duì)照組的壓痛也更明顯。而溫針灸的溫?zé)嵝?yīng)會(huì)促進(jìn)氣血運(yùn)行，加速局部組織的修復(fù)，改善腫脹、壓痛癥狀，并可促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的恢復(fù)，故治療組的臨床療效更佳。王姿入等[16]認(rèn)為冰敷等冷療方法會(huì)延遲損傷部位的愈合，降低關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的柔韌性、靈活性和敏感性等，進(jìn)而對(duì)冷療應(yīng)用于急慢性軟組織損傷提出了質(zhì)疑與思考，與本研究觀點(diǎn)一致。

第1天，因患踝局部微細(xì)血管破裂及炎癥滲出，局部壓力較高，所以本研究在阿是穴處刺絡(luò)拔罐，以泄瘀阻。刺絡(luò)拔罐法在利用三棱針或注射針頭點(diǎn)刺后，輔以氣罐或火罐造成的負(fù)壓作用，可將局部的“離經(jīng)之血”吸拔出來(lái)，直接減緩或消除患處的高張力狀態(tài)，是“宛陳則除之”的具體應(yīng)用[17]。阿是穴是疼痛最明顯處，乃氣血瘀滯最甚點(diǎn)，若治療得當(dāng)可起到“四兩撥千斤”的效應(yīng)，因此選用阿是穴處予以刺絡(luò)拔罐，可達(dá)到快速消腫止痛的目的。第2天及以后，在局部腫脹得到緩解的基礎(chǔ)上，本研究采用溫針灸的方法以推動(dòng)踝關(guān)節(jié)的氣血運(yùn)行。針刺以局部取穴和循經(jīng)取穴為主[18]，其中解溪位于足踝前方，太溪位于足踝內(nèi)側(cè)，昆侖、申脈、丘墟位于足踝外側(cè)，阿是穴多位于踝關(guān)節(jié)附近[19]。以上穴位繞踝一周，腧穴所在，主治所及，針刺以上諸穴可宣散瘀滯、調(diào)和氣血以消腫止痛。陽(yáng)陵泉為筋之會(huì)，懸鐘為髓之會(huì)。二穴合用可強(qiáng)筋益髓，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。針對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷氣滯血瘀的病機(jī)，艾以溫通。張介賓曰：“以艾治者，當(dāng)隨其急處而灸之。蓋經(jīng)脈既虛，須借艾火之溫以行其氣，氣行則血行，故筋可舒而歪可正也?！睖蒯樉氖窃诹翎樳^(guò)程中將艾炷插于針柄之上并點(diǎn)燃，融合了針刺和艾灸的雙重作用，可溫經(jīng)通絡(luò)，宣行氣血[20]。在阿是穴處行溫針灸治療，艾灸的溫?zé)嶙饔每赏ㄟ^(guò)針體傳導(dǎo)直達(dá)患處氣血瘀滯組織深部，溫通宣散，直中病機(jī)。研究表明，急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CPR）、丙二醛（MDA）含量均升高，超氧化物歧化酶（SOD）活性則降低[21-22]。目前溫針灸對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療機(jī)制研究尚少。談倩等[23]研究表明溫針灸可降低膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠的IL-6、MDA水平，升高超氧化物歧化酶2（SOD2）的陽(yáng)性表達(dá)。劉淑如等[24]研究表明溫針灸可顯著降低骨關(guān)節(jié)炎患者血清TNF-α、CPR等炎癥因子水平。由此推測(cè)，溫針灸可能是通過(guò)減少炎癥因子、提高超氧化物酶等修復(fù)因子的表達(dá)而起到改善急性踝關(guān)節(jié)扭傷臨床癥狀的效果。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于在踝關(guān)節(jié)扭傷的急性期即進(jìn)行溫?zé)岑煼ǎ蒯樉模?，與目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的冰敷原則相矛盾。刺絡(luò)拔罐結(jié)合溫針灸治療急性外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床療效優(yōu)于PRICE原則，說(shuō)明刺絡(luò)拔罐結(jié)合溫針灸對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷有積極的治療作用，提示溫?zé)岑煼ú⒎侵委熂毙攒浗M織損傷的禁忌手段。但本研究?jī)H局限于臨床療效觀察，對(duì)溫針灸的最佳介入時(shí)間節(jié)點(diǎn)、艾炷與皮膚的最佳距離、溫針灸的熱量效應(yīng)對(duì)局部/機(jī)體血液、細(xì)胞或炎癥因子的具體影響均未進(jìn)行量化研究，上述不足可以作為下一階段繼續(xù)深入研究的方向。