基于析因設(shè)計(jì)觀察針刺及生物反饋治療功能性肛門直腸痛的臨床療效*

羅宏標(biāo)，廖 莎，唐清珠，陳鳴旺，張盛甫，羅育連

（1.郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

功能性肛門直腸痛（functional anorectal pain，F(xiàn)AP）是一種以肛門局部或直腸下段反復(fù)疼痛為主要表現(xiàn)的非器質(zhì)性疾病[1]。隨著社會(huì)人口老齡化、生活節(jié)奏及飲食習(xí)慣的改變，以及精神心理和社會(huì)因素等的影響，功能性肛門直腸痛已嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效的治療藥物，治療難度較大。據(jù)資料顯示[3-4]，生物反饋治療FAP的成功率達(dá)73%～76%；針灸治療功能性肛門直腸痛具有較好的臨床療效，已被臨床廣泛應(yīng)用[5-6]。因此，針對(duì)針刺聯(lián)合生物反饋這兩種一線非藥物療法的使用來觀察其治療FAP的療效、是否具有交互作用，具有重要的意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 功能性肛門直腸痛診斷參照2016年國(guó)際功能性胃腸疾?。‵GIDS）-RomeIV標(biāo)準(zhǔn)[7]。診斷前癥狀至少出現(xiàn)6個(gè)月，近3個(gè)月滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～70歲；患者知情并簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 明確原因的肛門直腸痛；合并嚴(yán)重認(rèn)知功能功能障礙、精神障礙、內(nèi)分泌紊亂、心血管系統(tǒng)疾病等疾病者；妊娠及哺乳期婦女；依從性差者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途自動(dòng)退出者；違背試驗(yàn)方案，中途用其他藥者；最終資料不全，無法判斷療效者。

1.5 研究對(duì)象 本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)[第（科研）2020039]。選取2018年6月至2021年6月在郴州市第一人民醫(yī)院肛腸外科住院或門診治療的48例FAP患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組、B組、C組、D組，每組12例。A組男4例、女8例，年齡28～70（49.20±13.97）歲，病程1.5～8（3.52±1.89）年；B組男5例、女7例，年齡27～66（47.65±13.19）歲，病程1～6（3.35±1.56）年；C組男5例、女7例，年齡25～69（48.35±11.92）歲，病程1～7（3.60±1.69）年；D組男4例、女8例，年齡31～68（51.20±11.46）歲，病程1～7（3.35±1.11）年。4組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.6 治療方法 因本研究在治療FAP時(shí)采用了針刺和生物反饋治療2個(gè)因素，且每個(gè)因素均有用或者不用兩個(gè)水平，故本研究采用2×2析因設(shè)計(jì)。（見表1）A組（針刺0反饋0）予常規(guī)治療；B組（針刺0反饋1）予常規(guī)治療+生物反饋治療；C組（針刺1反饋0）予常規(guī)治療+針刺治療；D組（針刺1反饋1）予常規(guī)治療+生物反饋治療+針刺治療。（見表2）

表1 因素水平表

表2 析因設(shè)計(jì)方案

常規(guī)治療：包括溫水坐浴，坐浴時(shí)間10 min，1次/d。盆底肌訓(xùn)練（凱格爾運(yùn)動(dòng)法）：收縮和放松盆底肌肉，盡可能少用腹肌、臀大肌及大腿的肌肉，僅試圖收縮肛門、陰道等盆底??；每日反復(fù)練習(xí)，3～5次為宜，每次3～5 min。療程共2周。

生物反饋治療：使用荷蘭MMS公司的生物反饋治療儀。首先向生物反饋導(dǎo)管注滿生理鹽水，連接壓力傳感器，將導(dǎo)管插入患者肛門約10 cm；然后將紅色電極貼在患者肛門口、黑色電極貼在大腿上，調(diào)整治療儀，治療師根據(jù)儀器所示與患者詳細(xì)溝通并示意患者調(diào)控肛門括約肌的舒縮。30 min/次，1次/d，2周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

針刺治療：針刺八髎穴（上髎、中髎、次髎、下髎）、百會(huì)、神道。下髎穴直刺進(jìn)針，中髎穴針尖向后（骶尾方向）與體表呈70°夾角進(jìn)針，次髎穴針尖向下（骶尾方向）與體表呈50°夾角進(jìn)針，而上髎穴針尖向下（骶尾部）與體表呈30°夾角進(jìn)針，八髎穴的針刺深度以進(jìn)骶后孔，患者向肛門或者會(huì)陰產(chǎn)生放射感為最佳。百會(huì)、神道用督脈導(dǎo)氣法，用低頻率、小角度、小幅度、均勻提插捻轉(zhuǎn)，使患者產(chǎn)生柔和、舒適、持久的針感。每穴操作2～3 min。30 min/次，1次/d，2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) （1）視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）。VAS評(píng)分是一種測(cè)量疼痛程度的方法，0分為“無痛”，10分為“劇痛”，分別觀察患者治療前、治療2周、治療4周后的VAS評(píng)分。（2）生存質(zhì)量比較。對(duì)4組患者治療前后均采用患者生存質(zhì)量問卷（PAC-QOL）進(jìn)行調(diào)查問卷。包括疼痛程度、身重程度等28個(gè)維度，每個(gè)維度病變程度由輕至重分別記為1分、2分、3分、4分、5分。總分140分，分值越高則功能性肛門直腸痛患者生存質(zhì)量越差。（3）肛管直腸動(dòng)力學(xué)分析。釆用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的胃腸動(dòng)力檢查系統(tǒng)（肛管直腸測(cè)壓儀）對(duì)治療前后4組患者進(jìn)行檢查，具體操作嚴(yán)格按說明進(jìn)行。檢查項(xiàng)目為肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0及GraphPad Prism 8處理，計(jì)量資料用（±s）表示，4組患者VAS評(píng)分比較采用析因設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，各組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況 A組有1例患者因自覺療效欠佳，自動(dòng)退出研究；B組有1例患者因中途自行口服止痛藥物，予剔除研究；C組、D組各有1例患者因資料不全退出研究。所有完成研究的患者在針刺及生物反饋治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.2 2×2析因設(shè)計(jì)4組患者治療前后VAS評(píng)分比較 4組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。通過析因設(shè)計(jì)分析治療后4組患者VAS評(píng)分情況（見表3～4、圖1），在α=0.05水準(zhǔn)上，模型Corrected Model檢驗(yàn)F=6.81，P=0.00＜0.05，模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在針刺與生物反饋的交互作用統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果中，F(xiàn)=3.26，P=0.08＞0.05，提示針刺、生物反饋之間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)分析生物反饋的單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果中顯示，F(xiàn)=10.21，P=0.00＜0.05，而且就針刺的單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果來看，F(xiàn)=6.97，P=0.01＜0.05，可見生物反饋和針刺均對(duì)肛門直腸痛有改善效果。

表3 2×2 析因設(shè)計(jì)4 組患者治療前后VAS 評(píng)分比較（±s，分）

表3 2×2 析因設(shè)計(jì)4 組患者治療前后VAS 評(píng)分比較（±s，分）

組別例數(shù)治療前治療2周后治療4周后A組115.54±1.704.45±1.444.26±1.31 B組115.32±1.352.82±0.873.61±1.21 C組115.15±1.933.00±1.093.57±1.34 D組115.61±1.812.54±0.822.41±1.29

表4 析因設(shè)計(jì)的方差分析

圖1 針刺和生物反饋對(duì)VAS 評(píng)分的交互作用圖

2.3 4組患者治療前后PAC-QOL評(píng)分比較 4組患者治療前PAC-QOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；4組患者治療后PAC-QOL評(píng)分均低于治療前（P＜0.01）；治療后A組患者PAC-QOL評(píng)分最高、B組及C組居中、D組最低，B組患者PACQOL評(píng)分與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），A組、D組分別與B組及C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（見表5）

表5 4 組患者治療前后PAC-QOL 評(píng)分比較 （±s，分）

表5 4 組患者治療前后PAC-QOL 評(píng)分比較 （±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與A組比較，bP＜0.01；與B組比較，cP＞0.05，dP＜0.01；與C組比較，eP＜0.01

組別例數(shù)治療前治療后A組1187.21±7.9463.26±6.31a B組1185.69±7.5457.52±5.41abc C組1187.43±8.0455.91±5.38abc D組1185.24±7.6941.93±4.39abde

2.4 4組患者治療前后肛管直腸動(dòng)力學(xué)分析 4組患者治療前肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；4組患者治療后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度均低于治療前（P＜0.01）；治療后4組患者肛管直腸動(dòng)力學(xué)變化中D組最高、B組及C組居中、A組最低，B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），A組、D組分別與B組及C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（見表6）

表6 4 組患者治療前后肛管直腸動(dòng)力學(xué)分析 （±s）

表6 4 組患者治療前后肛管直腸動(dòng)力學(xué)分析 （±s）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與A組比較，bP＜0.01；與B組比較，cP＞0.05，dP＜0.01；與C組比較，eP＜0.01

肛管靜息壓（kPa）肛管最大收縮壓（kPa）肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度（cm）治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組 11 13.12±2.37 11.17±1.71a 21.68±1.74 18.51±1.48a4.61±0.73 3.93±0.53a B組 11 13.16±2.71 9.18±0.86ab 22.27±1.64 16.76±1.21ab4.50±0.67 3.48±0.47ab C組 11 13.19±2.63 9.23±0.81abc 21.96±1.79 16.53±1.16abc 4.71±0.72 3.42±0.43abc D組 11 13.29±2.67 8.03±0.69abde 22.85±1.71 14.81±0.97abde 4.64±0.65 3.16±0.32abde組別 例數(shù)

3 討論

FAP是功能性胃腸疾?。╢unctional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs）中的一個(gè)分支，在RomeⅣ標(biāo)準(zhǔn)中FAP分為肛提肌綜合征（LAS）、非特異性肛門直腸痛（UFAP）、痙攣性肛門直腸痛（PF）[7]。該病患者會(huì)出現(xiàn)肛門直腸痛，與排便無關(guān)，該疼痛呈持續(xù)性或間歇性，多因情志不暢、勞累等誘發(fā)。病程日久可伴有食欲下降、胸脅脹痛、睡眠差等癥狀[8]。普通人群?jiǎn)柧碚{(diào)查顯示，F(xiàn)AP的患病率為11.6%，隨著生活水平的提高，該病的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)[9-10]。目前FAP的治療有溫水坐浴、擴(kuò)肛療法、藥物治療、心理療法、生物反饋治療、骶神經(jīng)刺激、肉毒素注射、手術(shù)治療、中醫(yī)藥治療等方法[11]。物理療法及心理療法的療效欠佳；藥物治療只能緩解癥狀，且易形成依賴，有很大的負(fù)面效應(yīng)；肉毒素注射安全，但改善肛門直腸痛的療效有限[12]；手術(shù)治療需要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證，并且須經(jīng)過其他治療無效后方可考慮手術(shù)[13]。綜合國(guó)內(nèi)外針對(duì)該病的治療，國(guó)內(nèi)多采用中藥、針刺方法，而國(guó)外多采用生物反饋治療。

在中醫(yī)學(xué)中，F(xiàn)AP屬于“谷道痛”“大腸疼痛”的范疇，多因情志失調(diào)而發(fā)病，因此又稱為“腸郁”。病變部位在肛門直腸，即魄門，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·第十一篇》中提出的“魄門亦為五臟使”，“魄門”生理功能的正常發(fā)揮需要五臟協(xié)調(diào)有序。肺主氣及宣發(fā)肅降；脾主運(yùn)化升清；腎開竅于二陰，主司魄門之啟閉；肝主疏泄條暢氣機(jī)；心藏神，主明則下安；五臟之間互助互用。若各臟協(xié)調(diào)失司，則可能出現(xiàn)FAP?？傊洳∫虿C(jī)多為“不通則痛”和“不榮而痛”[14]，前者多由于氣滯血瘀痰凝所致，后者多由氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)所致。

本研究中采用針刺上髎、中髎、次髎、下髎（合稱八髎穴）、百會(huì)、神道穴位治療本病，八髎穴屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，位置在骶部，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血之效。配督脈百會(huì)穴，能通達(dá)陰陽(yáng)經(jīng)脈，連貫全身經(jīng)絡(luò)，可調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡。神道穴屬督脈，現(xiàn)代多用于治療神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥等疾病。VICKERS A J等[15]研究顯示針灸對(duì)治療慢性肌肉骨骼疼痛有效，且治療效果會(huì)隨著時(shí)間的推移而持續(xù)存在。針刺可通過影響神經(jīng)肽（如阿片肽）、類膽囊收縮素、免疫反應(yīng)性和自然殺傷細(xì)胞，使血液中氧化氮（NO）升高，解除血管痙攣，減少5-羥色胺等致痛物質(zhì)，從而緩解疼痛[16]。現(xiàn)代解剖學(xué)證實(shí)八髎穴處有骶神經(jīng)穿行，骶神經(jīng)支配盆底肌的收縮舒張，針刺八髎穴可刺激神經(jīng)根，引起盆底肌肉節(jié)律的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)[17]。楊士偉等[18]也認(rèn)為深刺八髎穴可觸及盆神經(jīng)及陰部神經(jīng)，使針感放射至肛門部，恢復(fù)肛管直腸的感覺與動(dòng)力，糾正盆底肌協(xié)同失調(diào)。

生物反饋治療是一種行為療法，基于儀器學(xué)習(xí)的過程，通過肌肉訓(xùn)練促使人們有意識(shí)地調(diào)節(jié)及控制自己的心理活動(dòng)，從而達(dá)到恢復(fù)正常生理活動(dòng)、治愈疾病的目的[19]。FAP患者常有盆底肌肉痙攣、肛門靜息壓增高，甚至可見排便時(shí)肛門直腸不協(xié)調(diào)，并?？赏ㄟ^生物反饋治療改善[20]。CHIARIONI G等[21]使用生物反饋、電刺激（EGS）、提肌按摩治療肛門直腸痛的亞型肛提肌綜合征（LAS），充分緩解率分別為87%、45%和22%。鐘志鳳等[22]研究指出生物反饋聯(lián)合中藥坐浴治療功能性肛門直腸痛的效果顯著，可明顯緩解患者疼痛癥狀，降低肛門直腸壓力，提高患者盆底功能。

本研究采用隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，基于析因設(shè)計(jì)原則，將受試者分為A組（常規(guī)治療）、B組（常規(guī)治療+生物反饋治療）、C組（常規(guī)治療+針刺治療）、D組（常規(guī)治療+生物反饋治療+針刺治療），采用國(guó)際公認(rèn)VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分析針刺及生物反饋對(duì)功能性肛門直腸痛的影響。結(jié)果表明，針刺聯(lián)合生物反饋治療FAP療效顯著，可改善患者的疼痛癥狀，提高患者生存質(zhì)量，降低肛管靜息壓、肛管最大收縮壓等水平。