黃清明運(yùn)用“四逆輩”治療兒童原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)*

梁兆雄，蒙智森，黃清明，許楷斯，江文文

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院羅笑容名醫(yī)工作室，廣東 廣州 510120）

兒童原發(fā)性腎病綜合征（后文簡稱腎?。儆谥嗅t(yī)學(xué)“尿濁”“小兒水腫病”等范疇，復(fù)發(fā)時(shí)病情進(jìn)展快，病情危重，西醫(yī)一般使用大劑量激素或血制品治療，費(fèi)用昂貴且副作用大，而中醫(yī)藥在腎病危重癥的治療上有一定優(yōu)勢，特別是運(yùn)用經(jīng)典方藥治療取得了很好的效果[1]。黃清明從事兒童腎病臨床治療工作二十余年，師從兒科腎病學(xué)泰斗陳述枚，是國醫(yī)大師張大寧學(xué)術(shù)繼承人，中國民族衛(wèi)生協(xié)會(huì)兒科分會(huì)副主任委員，中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)會(huì)腎病內(nèi)分泌專業(yè)組委員，廣東省兒科學(xué)會(huì)兒童腎病專業(yè)組委員。黃清明擅用經(jīng)典方藥治療兒童腎病綜合征，特別是擅長運(yùn)用六經(jīng)辨證[2]治療腎病。筆者有幸侍診黃清明教授，現(xiàn)將其運(yùn)用“四逆輩”治療兒童原發(fā)性腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)簡述于下。

1 病因病機(jī)

黃清明認(rèn)為兒童腎病是因小兒先天肺脾腎三臟陽氣虛，三焦通道失常，水精疏布異常[3]，泛溢肌膚所致，陽虛寒氣內(nèi)生，氣血凝滯，加之久病必瘀。病位在肺、脾、腎、三焦，病性屬于本虛標(biāo)實(shí)[4-5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下屬膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！币鉃樗簭倪M(jìn)入人體到代謝、排泄的生理過程，全賴于臟腑經(jīng)絡(luò)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)才能完成，故而治療應(yīng)當(dāng)調(diào)整臟腑的陰陽平衡，并指導(dǎo)患者平素注重飲食有節(jié)、起居有常、不妄勞作。明代張介賓在《景岳全書》中有云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎。水化于氣，故其標(biāo)在肺。水唯畏土，故其制在脾，今肺虛則氣不化津而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”這段話很好地概括了水腫與肺、脾、腎三臟之間的關(guān)系，故臨床應(yīng)著重三臟的調(diào)治?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·水熱穴論篇》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于肌膚，故為跗腫。胝腫者，聚水而生病也?！贝颂幷f明腎在水腫的發(fā)病中起重要作用，同時(shí)水腫病嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胃部不適，如嘔吐、胃痛等。水腫分為陽水和陰水，兒童腎病復(fù)發(fā)時(shí)大多數(shù)屬于陰水，黃清明認(rèn)為太陰是鑒別陰水、陽水的分界線，出現(xiàn)太陰證即為陰水，少陰證更是陰水之危重癥，不可下之，當(dāng)以溫藥。而未出現(xiàn)太陰證時(shí)，尚可攻之、下之。

2 “四逆輩”出處及解釋

“四逆輩”首見于《傷寒論》第277條：“自利不渴者，屬太陰，以臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。黃清明認(rèn)為該條文應(yīng)是緊接著太陰病提綱證（《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！保l文之后。李宇航[6]總結(jié)歷代注家對(duì)四逆輩的解釋，認(rèn)為主要有3種觀點(diǎn)：“四逆輩”主要指四逆湯，“四逆輩”應(yīng)靈活看待，以及“四逆輩”包括理中湯，最后闡述自己的觀點(diǎn)：“四逆”體現(xiàn)了治中有防的思想，反映出并病同治的精神，并示人以靈活變通之法。王惠君[7]提出《傷寒論》太陰病“宜服四逆輩”是“上工治未病”思想的體現(xiàn)。張福全等[8]認(rèn)為，太陰病“宜服四逆輩”，不僅體現(xiàn)了上工治未病與并病的思想，揭示了臨床脾腎陽虛證的用藥組方思路，更從側(cè)面展現(xiàn)了貫穿整個(gè)《傷寒論》的辨證論治的思想。陳亦人[9]強(qiáng)調(diào)“要靈活選用四逆湯這一類方劑，而不要套用成方”。劉渡舟[10]認(rèn)為“宜服四逆輩應(yīng)該吃四逆湯這一類的藥，包括理中湯、四逆湯”。黃清明認(rèn)為“四逆輩”是指在太陰證階段或少陰證階段出現(xiàn)“四逆湯”證時(shí)，可選用四逆湯及其化裁的方劑進(jìn)行治療，包括四逆湯（《傷寒論》第91、323、372、389條，《金匱要略·嘔吐穢下利病脈證治》：“下利，腹脹……溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯?！保?、通脈四逆湯（《傷寒論》第317、370條）、附子粳米湯（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》：“腹中寒氣...附子粳米湯主之?！保?、四逆加人參湯（《傷寒論》第385條）等，臨床上符合湯證表現(xiàn)均可運(yùn)用。

3 腎病復(fù)發(fā)時(shí)的中醫(yī)證候特點(diǎn)

腎病常常由于感染[11-12]、激素使用不當(dāng)[13]、過敏[14]等因素導(dǎo)致復(fù)發(fā)[15-16]，如不及早干預(yù)，可逐漸加重，影響患兒預(yù)后[18-19]。復(fù)發(fā)初始表現(xiàn)為尿夾泡沫，可兼有外感癥狀；繼而出現(xiàn)浮腫并逐漸加重，出現(xiàn)“食不下”“腹?jié)M”；甚者出現(xiàn)“腹?jié)M而吐”“時(shí)腹自痛”“下利”“自利而渴”，更有甚者表現(xiàn)為“但欲寐”“下利清谷不止”“腹痛”“自利不渴”“脈微細(xì)或脈微欲絕”。黃清明認(rèn)為“食不下”是腎病開始加重的標(biāo)志，根據(jù)《傷寒論》第273條條文，屬于太陰證，臨床應(yīng)當(dāng)把握治療的時(shí)機(jī)，及時(shí)運(yùn)用“四逆輩”治療以防止病情進(jìn)一步加重而傳至少陰。此種情況，用臟腑辨證歸于脾、腎兩臟陽虛陰寒內(nèi)盛[19]，六經(jīng)辨證歸于太陰、少陰二經(jīng)虛寒，二者可互相解釋。黃清明認(rèn)為兒童腎病復(fù)發(fā)時(shí)，病在太陰還是在少陰的區(qū)別主要在于精神狀態(tài)，病在太陰，精神狀態(tài)尚可；病在少陰，出現(xiàn)“但欲寐”，另外少陰證可出現(xiàn)四肢逆冷、脈微細(xì)或脈微欲絕等。所以在臨床上，應(yīng)及時(shí)辨證[20]。

4 “四逆輩”在太陰階段運(yùn)用

黃清明認(rèn)為腎病出現(xiàn)太陰證時(shí)，可分為兩個(gè)階段治療：第一階段，出現(xiàn)腹?jié)M、食不下，而未見嘔吐、腹痛、下利。此時(shí)，腎陽暫未虛，僅脾陽虛，中焦脾胃運(yùn)化失司，水液停留于胃，表現(xiàn)為食欲下降、腹脹。此時(shí)，可用實(shí)脾散化裁治療。宋·嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“實(shí)脾散治陰水，先實(shí)脾土?！睂?shí)脾散可以認(rèn)為是四逆湯合五苓散加木香、厚樸、木瓜等變化而來，四逆湯溫脾腎之陽，五苓散利水，加行氣藥以助溫陽利水之功；兼有外感時(shí)，可使用四逆湯合參蘇飲（宋·《太平惠民和劑局方》）加減。參蘇飲在此為舒達(dá)肺衛(wèi)之氣，以助脾腎陽氣推動(dòng)水液運(yùn)行。第二階段，在原有腹?jié)M、不欲飲食基礎(chǔ)上，出現(xiàn)嘔吐、時(shí)腹自痛、下利，此時(shí)脾腎陽氣虛，寒氣內(nèi)甚，宜急溫之，可選用的方劑為四逆湯、附子粳米湯。附子粳米湯適用于嘔吐劇烈、腹痛，伴或不伴腹瀉。當(dāng)出現(xiàn)時(shí)腹自痛、下利，無嘔吐，精神尚可，可用四逆湯急溫脾腎之陽氣。

5 “四逆輩”在少陰階段運(yùn)用

病情繼續(xù)發(fā)展，由太陰下傳至少陰，則癥見精神不佳，但欲寐，四肢逆冷，腹痛持續(xù)不能緩解，下利清谷不止，脈微細(xì)、脈微欲絕等。當(dāng)腎病出現(xiàn)少陰證時(shí)，可分兩個(gè)階段治療：第一階段，表現(xiàn)為精神不佳，四肢逆冷，腹痛持續(xù)不能緩解，下利清谷，脈微細(xì)。此時(shí)，尚可用四逆湯急溫之。第二階段，出現(xiàn)精神萎靡，但欲寐，下利清谷，小便不利，四肢厥逆，脈微欲絕。此時(shí)，當(dāng)用通脈四逆湯或四逆加人參湯以回陽救逆。

6 “四逆輩”在病情由重轉(zhuǎn)輕階段運(yùn)用

在腎病病情由重轉(zhuǎn)輕階段，黃清明認(rèn)為主要有以下幾種傳變：一是從少陰傳太陰，二是太陰傳陽明，三是少陰傳太陽。臨床前兩者最多見，“四逆輩”可用于少陰傳太陰和少陰傳太陽兩種情況，故下面僅闡述這兩種傳變的臨床表現(xiàn)及治療。少陰傳太陰，首先表現(xiàn)為精神好轉(zhuǎn)，繼而嘔吐、腹痛逐漸緩解，食欲轉(zhuǎn)佳，此時(shí)，可改用實(shí)脾散加減，熟附子及干姜?jiǎng)┝科?，?dāng)出現(xiàn)小便增多后，二者劑量應(yīng)及時(shí)減少以防傷陰。少陰傳太陽階段，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、咽癢咳嗽、發(fā)熱等表現(xiàn)，方劑可選用四逆湯合參蘇飲或四逆湯合麻黃連翹赤小豆湯。

7 病案舉隅

患兒，男，8歲，2021年5月20日就診。主訴：反復(fù)尿夾泡沫8年余，再發(fā)1周。現(xiàn)病史：患兒于8年余前出現(xiàn)全身浮腫，在外院住院，診斷為腎病綜合征，給予激素治療后尿蛋白可轉(zhuǎn)陰。后多次復(fù)發(fā)，在我院及外院診治后可緩解。1周前因急性上呼吸道感染后出現(xiàn)尿蛋白（+），后尿蛋白逐漸增加，激素加量后仍持續(xù)（+++）。現(xiàn)癥見：神清，精神尚可，全身無浮腫，偶有腹痛，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無咽痛，無氣促發(fā)紺，無惡心嘔吐，無腹脹，全身無皮疹，食欲一般，眠可，小便量尚可，色黃，夾泡沫，大便干。舌淡紅，苔白微膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：尿濁（太陰證）。治法：溫陽健脾，行氣祛濕活血。處方：白術(shù)3 g，厚樸10 g，木瓜10 g，木香5 g，大腹皮10 g，茯苓10 g，干姜4.5 g，炙甘草3 g，熟附子10 g（先煎），苦杏仁6 g，地龍6 g，延胡索8 g，連翹5 g，火麻仁10 g。以上諸藥濃煎至100 mL，1劑/d，頓服，共2劑。西醫(yī)治療方面未加激素或免疫抑制劑。

2診：2021年5月22日?；純壕褡儾?，顏面浮腫，腹痛較前加重，不欲飲食，大便稀，晨尿尿蛋白自測（++++）。舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：水腫（少陰證）。治法：急溫腎陽。處方：熟附子10 g（先煎），干姜4.5 g，炙甘草6 g。以上諸藥濃煎至100 mL，1劑/d，頓服，共1劑。西醫(yī)治療方面未加激素或免疫抑制劑。

3診：2021年5月23日?；純壕衿＞?，但欲寐，全身輕度浮腫，不欲飲食，腹脹腹痛，四肢逆冷，下利清谷，晨尿尿蛋白自測（++++），舌淡暗，苔白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：水腫（少陰證）。治法：回陽救逆。處方：熟附子20 g（先煎），干姜9 g，炙甘草6 g。以上諸藥濃煎至100 mL，1劑/d，分2次服，共3劑。西醫(yī)治療方面未加激素或免疫抑制劑。

4診：2021年5月26日。患兒精神明顯好轉(zhuǎn)，全身浮腫無加重，無明顯腹痛，稍腹脹，無嘔吐腹瀉，食欲好轉(zhuǎn)，晨尿尿蛋白自測（+++），舌淡暗，苔白膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：水腫（太陰證）。治法：溫陽健脾，行氣利水。處方：白術(shù)6 g，厚樸10 g，木瓜10 g，木香5 g，大腹皮10 g，茯苓10 g，干姜4.5 g，炙甘草6 g，熟附子10 g（先煎），苦杏仁8 g，地龍7 g，玉米須30 g。以上諸藥濃煎至100 mL，1劑/d，頓服，共6劑。西醫(yī)治療方面未加激素或免疫抑制劑?；純悍幒笕砀∧[消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。后于2021年6月1日出院，并續(xù)服上方5劑。

按語：本例患兒入院時(shí)精神尚可，偶有腹痛，食欲一般，按六經(jīng)辨證屬于太陰證，宜服“四逆輩”，考慮處于太陰證“第一階段”，處方實(shí)脾散加減，服用2劑后，患兒病情未控制，加重至少陰階段，出現(xiàn)精神變差、腹痛加重，立即改為四逆湯，服藥后病情仍繼續(xù)加重，出現(xiàn)但欲寐、嘔吐、腹痛、脈沉弱等，考慮少陰虛寒極甚，改為通脈四逆湯以回陽救逆，病情逐步好轉(zhuǎn)，由少陰傳出太陰，改為實(shí)脾散以溫陽健脾、行氣利水。最后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰、浮腫消退后出院。

8 小結(jié)

兒童腎病常復(fù)發(fā)，病程長，復(fù)發(fā)時(shí)病情變化快，容易發(fā)展成危重癥。黃清明通過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，探索出六經(jīng)辨證在兒童腎病中各個(gè)階段的運(yùn)用特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)抓主證，辨證分階段，特別是要識(shí)別兒童腎病復(fù)發(fā)時(shí)的危重癥表現(xiàn)，靈活運(yùn)用“四逆輩”治療，可以避免病情進(jìn)一步加重，促進(jìn)病情緩解。