“諸濕腫滿，皆屬于脾”對(duì)前列腺癌診治的啟示*

蔣婉，陳國慶，陳明九，徐新宇，王允琴

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 滁州 239000； 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

“諸濕腫滿，皆屬于脾”出自《素問·至真要大論》。該理論認(rèn)為，與濕邪相關(guān)的水濕停滯、脹滿水腫一類的疾病可責(zé)之于脾，揭示了脾與濕邪的密切關(guān)系。前列腺癌患者直腸指診時(shí)可觸及腫大的前列腺，或可觸及硬性結(jié)節(jié)，符合“腫滿”的特點(diǎn)。此外，尿道是水濕排泄的主要通路，前列腺包裹尿道，其導(dǎo)管與尿道相通，與水濕接觸密切。筆者基于前列腺的生理病理特點(diǎn)，從脾虛濕盛角度去分析前列腺癌的形成，并以健脾祛濕為治療前列腺癌的主要方法，可收獲良效。現(xiàn)將研究成果總結(jié)如下，供臨床參考。

1 病因病機(jī)

1.1 脾失健運(yùn)是濕邪產(chǎn)生的主要原因《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾”，揭示了濕與脾的密切關(guān)系?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！薄端貑枴け静≌摗吩唬骸疤幉贿w正，即云雨失令，萬物枯焦，當(dāng)生不發(fā)。民病手足肢節(jié)腫滿，大腹水腫，填臆不食，飧泄脅滿，四肢不舉。”認(rèn)為以手足肢節(jié)困重、脹滿水腫、泄瀉、腹?jié)M不欲食等水濕停滯為主要表現(xiàn)的一類疾病的治療也當(dāng)從脾入手[1]。脾居中焦，同胃斡旋一身氣機(jī)，主運(yùn)化一身之水液。水液借助于脾氣傳輸至肺，受肺的布澤濡潤四肢百骸、形體官竅。脾臟受損，則脾氣虛弱，水濕失去氣的推動(dòng)，聚集于代謝通道之中，形成濕邪，蘊(yùn)積不散，久致病生。脾虛的成因包括內(nèi)外兩種，《素問·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛J(rèn)為：“膏粱之變，足生大疔”。飲食不節(jié)制，包括飲食過量、嗜食肥甘炙煿、辛辣刺激等，均是食物積滯傷脾的誘因。另外，前列腺癌以中老年患者為主，多處于“七八”“八八”之年，天癸衰竭，脾臟衰退，運(yùn)化功能下降。《素問·宣明五氣》認(rèn)為“脾惡濕”，《素問·臟氣法時(shí)論》言：“脾苦濕，急食苦以燥之?！毕苍飷簼袷瞧⒌纳硖匦灾?，若脾本身功能正常，而三焦水液代謝失?；蛲飧袧裥?，導(dǎo)致水濕不運(yùn)，困遏脾臟，氣血不生，水濕不化，因果惡性循環(huán)[2]。因此，不論是先病濕或是先病脾，最終皆形成脾虛濕盛狀態(tài)，尤以脾先病為主，以脾虛為濕邪產(chǎn)生的主要原因。

1.2 濕蘊(yùn)腺體、生邪化毒是前列腺癌的病理關(guān)鍵從解剖學(xué)看，前列腺包裹尿道，其導(dǎo)管與尿道相通。前列腺癌首先侵襲尿道或者膀胱頸，引起尿線變細(xì)、排尿中斷等尿路梗阻癥狀，以及尿急、尿頻、急迫性尿失禁等尿道刺激癥狀，或可見血尿，構(gòu)成了前列腺癌的一些典型表現(xiàn)[3]。水液的排泄可經(jīng)汗液、尿液、糞便等方式，其中尿液是最主要的形式，若水液不化而成濕邪，濕邪聚久又將產(chǎn)生更多邪毒，共同伴隨尿液排泄而出，大部分尿道受尿道黏膜保護(hù)，邪毒不易侵入，而至尿道前列腺部，則容易通過前列腺導(dǎo)管侵入前列腺，如此反復(fù)，濕毒漸增，前列腺久經(jīng)濕困，日益增大。直腸指診是前列腺癌診斷的首要步驟，往往經(jīng)直腸可觸及腫大的前列腺，符合“諸濕腫滿”的特點(diǎn)，再經(jīng)受邪毒熏蒸日久，故晚期患者的前列腺質(zhì)地堅(jiān)硬如石，高低不平，甚至可以觸及硬性結(jié)節(jié)。《靈樞·癰疽》曰：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，血?dú)饨?，?dāng)其癰下，筋骨良肉皆無余，故命日疽。疽者，上之皮夭以堅(jiān)，上如牛領(lǐng)之皮”。其所論述的癰疽符合惡性腫瘤特征，而癰疽產(chǎn)生的原因在于邪熱內(nèi)陷，損耗氣血，正氣受損，無力御邪，亦不能支持組織的自我修復(fù)，正虛邪戀，日久出現(xiàn)組織的異常分化[4]。現(xiàn)代研究認(rèn)為，癌細(xì)胞是由正常細(xì)胞惡性增生、分化所產(chǎn)生，這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)不謀而合。華佗《中藏經(jīng)》認(rèn)為腫瘤的發(fā)生“非獨(dú)氣血壅滯而致，更有五臟六腑蓄毒不流”，這個(gè)“毒”當(dāng)是引發(fā)細(xì)胞癌變的關(guān)鍵。濕毒邪氣困遏前列腺，久之影響前列腺正常組織，形成前列腺“蓄毒不流”的狀態(tài)，引發(fā)前列腺癌。因此，濕毒蘊(yùn)結(jié)前列腺腺體并影響其組織分化，是前列腺癌的病理關(guān)鍵。

1.3 脾虛濕盛、邪毒膠結(jié)是疾病進(jìn)展的重要病機(jī)既往對(duì)腫瘤形成原因的認(rèn)識(shí)以風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火的六淫之邪，以及痰瘀、情志或飲食異常等為主，它們均可以導(dǎo)致癌的產(chǎn)生。因此，這些因素必然存在病機(jī)衍變上的共同終點(diǎn)，這一終點(diǎn)是引發(fā)組織異常分化的關(guān)鍵因素。周仲瑛教授[5]創(chuàng)立癌毒學(xué)說，認(rèn)為癌毒即是這一終點(diǎn)，是機(jī)體受外邪或內(nèi)邪作用后產(chǎn)生的共同物質(zhì)，也是癌癥產(chǎn)生的必要前提，它如同華佗所言五臟六腑所蓄之“毒”，并具有隱匿性、暴戾性、多發(fā)性、難治性、內(nèi)損性及很強(qiáng)的依附性，其依附性最明顯的特點(diǎn)是癌毒產(chǎn)生之后非獨(dú)立存在，而是附著風(fēng)、寒、熱、痰、瘀、濕等病理因素，雜合為病，變?yōu)轱L(fēng)毒、寒毒、熱毒、痰毒、瘀毒、濕毒等?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸耙蛴跐?，首如裹，濕熱不攘”。濕具有黏滯之性，濕邪致病常有肢體困重、頭重如裹、大便黏滯、舌苔厚膩等表現(xiàn)。而因其黏滯之性，往往能夠膠結(jié)癌毒、熱毒、瘀毒、痰毒等，成為諸邪“抱為一團(tuán)”的媒介。前列腺居于水液排泄的通道，與水濕廣泛接觸，諸邪與濕膠結(jié)，排泄時(shí)經(jīng)前列腺導(dǎo)管侵入前列腺，日久不去，待癌毒產(chǎn)生后，更與癌毒膠結(jié)，發(fā)為腫瘤，逐漸壯大，消耗氣血，汲取機(jī)體營養(yǎng)供自身生長，侵襲周圍正常組織。《素問·評(píng)熱病論》認(rèn)為：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》言：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也?！闭龤獾膹?qiáng)盛依賴于脾，前列腺癌多見于中老年患者。中老年患者本身正氣不足，無以御邪，不能將腫瘤限制在一定區(qū)域，更無法阻止腫瘤的侵襲、擴(kuò)張；又兼脾虛濕盛狀態(tài)，濕邪不斷產(chǎn)生，不斷膠結(jié)癌毒，積累變大，最終在脾虛濕盛的共同作用下，正虛邪戀愈發(fā)明顯，腫瘤不斷壯大，成為前列腺癌進(jìn)展的重要病機(jī)。

2 治療啟示

2.1 健脾祛濕為根本前列腺癌的產(chǎn)生與正氣虧虛及濕邪偏盛均密切相關(guān)?！督饏T要略》認(rèn)為“四季脾旺不受邪”。脾氣是正氣的重要部分，健脾是正氣恢復(fù)的基礎(chǔ)，脾胃健旺，則正氣充盛，機(jī)體抵抗能力強(qiáng)，虛邪賊風(fēng)不能傷人?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“諸濕腫滿，皆屬于脾”“脾苦濕，急食苦以燥之”。濕的產(chǎn)生不論內(nèi)因外因，皆當(dāng)從脾治。一份對(duì)何任教授93張治療腫瘤處方的用藥頻次統(tǒng)計(jì)研究[6]表明，用藥次數(shù)居于前五位的藥物分別為貓人參(66次)、白花蛇舌草(62次)、黃芪(56次)、茯苓(55次)、薏苡仁(50次)。貓人參及白花蛇舌草均味苦，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“苦以燥之”的論述，黃芪、茯苓及薏苡仁健脾之余又兼利濕，表明健脾祛濕法在腫瘤治療中的重要性。賈英杰[7]自擬健脾化濕祛瘀方治療晚期前列腺癌，組方選擇黃芪、補(bǔ)骨脂、刺五加皮、炙甘草等，重視健脾化濕。山廣志[8]治療前列腺癌重視健脾，常以六君子湯化裁，調(diào)養(yǎng)后天以養(yǎng)先天，增強(qiáng)機(jī)體御邪能力，同時(shí)消除下焦留存之濕邪。

2.2 辨證加減《藥鑒》認(rèn)為“病無常形”。《丹溪心法》言：“濕土生痰，痰生熱?！睗裥半m是誘發(fā)前列腺癌的重要因素，但濕邪在影響機(jī)體功能時(shí)，亦會(huì)衍生他邪，或與諸邪合而致病，因此在運(yùn)用健脾化濕法時(shí)，要據(jù)實(shí)化裁、辨證加減。在六淫及痰瘀等病理實(shí)邪中，當(dāng)屬濕、熱、痰、瘀與前列腺癌的關(guān)系最為密切。痰為濕之聚，脾為生痰之源，健脾之中可佐以浙貝母、制半夏、陳皮、紫蘇子、蒼術(shù)等化痰之品；濕壅化熱，可加豨薟草、梔子、生地榆、連翹、玄參、貫眾、馬齒莧等；濕性黏滯，入于脈內(nèi)則滯血為瘀，可配桃仁、紅花、虎杖、川芎、劉寄奴、丹參、益母草等。此外，一些中藥被證實(shí)有抗癌效果，可在健脾之余適當(dāng)配入，但不少抗癌中藥具有毒性，基于保護(hù)脾胃、存留正氣的考慮，可多選擇白花蛇舌草、薏苡仁、蒲公英、預(yù)知子、貓爪草、半枝蓮、藤梨根等相對(duì)平和之品。

2.3 審癥化裁前列腺癌進(jìn)展過程中會(huì)并發(fā)系列癥狀，包括貧血、前列腺特異性抗原升高、骨轉(zhuǎn)移等，而經(jīng)放化療及手術(shù)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段治療后，亦會(huì)存在諸多不良反應(yīng)。這些不良反應(yīng)有些與脾虛濕盛密切相關(guān)，有些則當(dāng)重視調(diào)理其他臟腑或清除其他病邪?？傊l(fā)癥及不良反應(yīng)是表現(xiàn)在外的癥狀，需要通過審癥來把握機(jī)體病機(jī)的變化，確定治療用藥。

2.3.1 前列腺特異性抗原升高前列腺特異性抗原(PSA)由前列腺上皮細(xì)胞內(nèi)漿小泡產(chǎn)生。前列腺的異常，如前列腺炎癥、感染、前列腺增生、前列腺癌或尿潴留均可導(dǎo)致PSA升高，大于10 μg·L-1是考慮前列腺癌的指征?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛J(rèn)為：“陰平陽秘，精神乃治”。陰陽的動(dòng)態(tài)調(diào)和是組織器官乃至機(jī)體維持正常生理功能的基礎(chǔ)。癌毒具有瘀熱之性[4]，與濕邪搏結(jié)于下，常致陰損，陰虧陽亢，虛火妄動(dòng)。再兼脾腎本有虛損，癌毒為病更使氣血陰陽受損而不和。前列腺陰陽失調(diào)，其細(xì)胞分泌功能異常，導(dǎo)致PSA升高。治療上當(dāng)重視健脾益腎，并配合女貞子、龜甲、麥冬、牡蠣、黃精等滋陰之品，以及清熱利濕藥物的使用。

2.3.2 骨髓抑制及貧血放化療后容易發(fā)生骨髓抑制，表現(xiàn)為不同程度的感染、出血及貧血等，原因在于放化療損傷骨髓細(xì)胞，導(dǎo)致人體免疫功能下降[9]。中醫(yī)看來，放化療藥物屬于“藥毒”的范疇，在以毒攻毒殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，也損傷了正常組織，耗損機(jī)體氣血。《素問·陰陽應(yīng)象大論》認(rèn)為：“腎生骨髓”，腎受藥毒損傷，骨髓失卻腎精腎氣的充養(yǎng)，造血功能受到抑制，白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板均生成障礙。對(duì)于未行放化療的患者，由于腫瘤具有侵襲之性，善于汲取人體氣血以維持自身生長，亦會(huì)伴見面色萎黃、眼瞼結(jié)膜蒼白等貧血面容。治療上當(dāng)重視補(bǔ)益脾腎及氣血，可以八珍湯合二至丸、五子衍宗丸等，促血生，解遏弊。

2.3.3 多發(fā)骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移是晚期前列腺癌最常見的并發(fā)癥之一，可產(chǎn)生劇烈骨痛，并增加脊髓壓迫和病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)體正氣足則邪不侵，骨骼亦有正氣?！端貑枴つ嬲{(diào)論》認(rèn)為：“腎不生則髓不能滿”。腎精損傷不榮骨骼，則其正氣不足，成為癌毒易侵的內(nèi)在基礎(chǔ)。濕毒侵襲入骨，借助其黏滯之性，影響骨中氣血運(yùn)行，形成氣滯、痰凝、血瘀及熱蘊(yùn)的狀態(tài)，不通則痛。骨轉(zhuǎn)移的治療可在健脾祛濕的基礎(chǔ)上，重視補(bǔ)腎強(qiáng)骨、祛邪消瘀止痛等方法的使用。補(bǔ)腎強(qiáng)骨予六味地黃湯加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、杜仲、牛膝等；祛邪之法見“辨證加減”所列諸藥，止痛當(dāng)重行氣活血，可配以延胡索、蒲黃、郁金、川芎、桃仁、劉寄奴等。不論何法何藥，皆當(dāng)據(jù)實(shí)際用之。

2.3.4 胃腸道癥狀放化療損傷胃腸黏膜，導(dǎo)致以惡心嘔吐、腹瀉等為主的胃腸道癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，化療后產(chǎn)生惡心嘔吐的原因主要在于中焦土虛、胃氣不和，脾胃是氣機(jī)升降之樞紐，脾胃本虛而升發(fā)力弱，化療藥物攻伐之力強(qiáng)，損傷一身氣機(jī)，導(dǎo)致脾升胃降失常，胃氣上逆，發(fā)為嘔吐。治療上當(dāng)重視健脾和胃，可配以生山楂、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金等。嘔吐嚴(yán)重者，可予小半夏湯合沉香、代赭石、竹茹等降氣之品以遏其急；腸道亦居下焦，前列腺接受放化療時(shí)容易損傷腸黏膜，脾氣虧虛，腸道失司，小腸泌別清濁、大腸吸收水分的功能下降，導(dǎo)致水液經(jīng)腸道排出，發(fā)為腹瀉，當(dāng)健脾利濕為宜，可加芡實(shí)、蓮子、補(bǔ)骨脂等。

2.3.5 急性放射綜合征前列腺癌患者常接受放射治療，如放射性粒子植入。這些放射線具有灼傷、殺滅腫瘤細(xì)胞的作用，具有火熱之性。在攻擊腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，能夠損傷人體的氣血津液，尤以火邪傷陰最為顯著。前列腺居于下焦，火熱首先傷及下焦之陰，常致腎陰受損，下焦陰液虧虛，無以上承，故放療后的患者以口干口渴最為顯著，舌紅，少苔或無苔，并可能伴隨終生。治療上當(dāng)重視滋陰益氣清熱，健脾益氣之余，可配合麥冬、石斛、天花粉、生地黃、葛根等，重視滋養(yǎng)腎陰。放療亦可損傷尿道黏膜，出現(xiàn)血尿等，可配伍制狗脊、杜仲、黃芩、白及、白茅根等。上述胃腸道癥狀亦當(dāng)屬急放射綜合征的范疇。

2.3.6 肝功能異常肝酶(如轉(zhuǎn)氨酶升高)發(fā)生異常，提示肝功能的損害，這與放化療皆有關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為，肝體陰而用陽，陰陽調(diào)和保證肝的正常功能。部分化療藥經(jīng)肝臟代謝，其毒性損傷肝臟，放射線之火毒亦損傷肝陰，均可使肝陰陽失衡，陰虛陽亢，肝酶異常。治療上不僅要重視補(bǔ)肝體以和肝用，亦要重視滋補(bǔ)腎陰，母旺則子盛?？梢粤兜攸S湯化裁，并加女貞子、枸杞子、白芍、當(dāng)歸、百合、麥冬、五味子等以助滋陰涵陽。

2.3.7 尿失禁尿失禁是前列腺癌侵犯尿道所引起的尿道刺激癥狀，但更多表現(xiàn)為前列腺根治術(shù)后的尿失禁?！鹅`樞·九針十二原》言：“膀胱不約，為遺溺?！薄吨T病源候論》認(rèn)為：“腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也”。手術(shù)部位在下焦，常致腎氣受損，腎氣虛則不固。脾為氣血之源，脾氣具有固攝陰血津液及充養(yǎng)腎氣的作用。可在上述健脾法的基礎(chǔ)上配以烏藥、益智仁、五味子、山藥、覆盆子等益腎縮尿之品，脾腎兼顧。同時(shí)可配合功能性鍛煉，如提肛運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)恥骨尾骨肌的收縮力，緩解盆底肌群的緊張。

2.4 日常調(diào)護(hù)《慎齋遺書》認(rèn)為：“諸病不愈，必尋到脾胃之中……脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日久已”。前列腺癌既以脾虛濕盛為發(fā)病重要原因，在日常調(diào)護(hù)中就要遵循養(yǎng)護(hù)脾胃、祛濕避濕兩大基本原則。《靈樞·逆順》認(rèn)為：“上工治未病，不治已病”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛J(rèn)為：“食飲有節(jié)”是“盡終天年，度百歲乃去”的重要方法。脾虛的成因除先天因素外，當(dāng)以飲食不節(jié)為主，過量飲食、飲食不規(guī)律、偏好飲食(生冷，油膩)甚至饑餓減肥等方式，均可使脾胃受傷，導(dǎo)致氣血虧、濕聚、病生，所以飲食規(guī)律適度是養(yǎng)護(hù)脾胃的重要方式。濕邪是前列腺癌的重要誘因，濕的產(chǎn)生有內(nèi)因及外因兩種途徑，內(nèi)因多責(zé)脾虛，外因可包括居住潮濕之地、涉水冒雨等，恰如“諸濕腫滿，皆屬于脾”的論斷。不論內(nèi)濕外濕，其治法皆當(dāng)從脾，可以薏苡仁、芡實(shí)、蓮子、茯苓等煮粥服食，結(jié)合拔罐祛濕、艾灸驅(qū)寒等。同時(shí)要避免潮濕環(huán)境，如除濕器的使用。另外，忌食生冷、油膩等亦十分重要。

3 優(yōu)勢探討

前列腺作為生殖器官，其功能的異常與腎有密切關(guān)聯(lián)。張菁菁等[10]認(rèn)為，不少補(bǔ)腎藥物具有類雄激素樣作用，而大部分藥物的類雄激素樣作用與其補(bǔ)腎壯陽的傳統(tǒng)功效相關(guān)，如肉蓯蓉、冬蟲夏草、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、蛇床子等。前列腺癌作為雄激素依賴性疾病，體內(nèi)較低水平的雄激素即可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長，同時(shí)由于大部分藥物的藥理學(xué)特性(是否具有類雄激素樣作用)尚不明確，不少醫(yī)家將這一類藥物列為禁忌。經(jīng)以上論述可知，運(yùn)用健脾祛濕法不僅可以養(yǎng)后天以充先天、祛濕邪以解濕困，更可避免補(bǔ)腎壯陽藥物的使用，因此具備一定優(yōu)勢。但是，一些已經(jīng)被證實(shí)具有類雌激素樣作用的補(bǔ)腎中藥，包括女貞子、墨旱蓮、骨碎補(bǔ)、牛膝、生地黃、覆盆子、補(bǔ)骨脂等，多數(shù)以滋陰清補(bǔ)為特點(diǎn)，在癌毒耗傷氣陰、放化療損耗陰液的病理狀態(tài)下，又當(dāng)不吝用之。

4 結(jié)語

“諸濕腫滿，皆屬于脾”揭示了濕邪所致疾病從脾論治的思路，對(duì)理解前列腺惡性腫瘤具有一定啟示，涉及病因病機(jī)、治療、預(yù)防等，對(duì)從脾虛濕盛角度論治前列腺癌提供了理論支撐。然而，疾病病因不是單一的，前列腺惡性腫瘤的產(chǎn)生非獨(dú)脾虛濕盛一個(gè)角度，我們應(yīng)當(dāng)做到借助于不同的理論支撐，確立合理的論治體系并不斷完善之。