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    周亞濱治療擴張型心肌疾病經驗*

    2022-11-15 17:41:24崔瑩瑩陳會君周亞濱
    中醫(yī)學報 2022年10期
    關鍵詞:宗氣絡脈利水

    崔瑩瑩,陳會君,周亞濱

    1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001; 3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040

    擴張型心肌疾病(dilated cardiomyopathy,DCM)是以心室擴大并伴收縮功能障礙為特征的一類常見的心肌病,臨床表現為心功能不全,心律失常等癥狀,并呈進行性加重[1],其病因繁多包括家族性、獲得性、特發(fā)性以及繼發(fā)性DCM,發(fā)病率較高,預后不佳,中國對767例DCM患者隨訪52個月,結果表明病死率為42.24%。西醫(yī)采用對因及對癥治療。近年來,相關診斷和治療指南推薦在DCM早期階段進行免疫學治療,可延緩其心肌病變加重帶來的不良影響[2]。中醫(yī)學在西醫(yī)治療基礎上發(fā)揮優(yōu)勢和特色,可以延緩DCM患者壽命。中醫(yī)將本病癥狀歸為“喘證”“心悸”“胸痹”“虛勞”“水腫”等范疇,將其病名歸為“心脹”。

    周亞濱教授為黑龍江省名中醫(yī),第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事中醫(yī)心血管臨床及教學工作多年,師從國醫(yī)大師張琪教授,盡得其傳,對擴張型心肌疾病患者的治療頗有經驗,擅長運用藥對協調臟腑,其臨證心法如下。

    1 病機闡述

    DCM的癥狀范圍較廣,證型偏多,證候特點多為本虛標實、虛實夾雜,臨床多以心氣陰陽虛為主,逐漸發(fā)展為各臟腑虛衰,水飲、瘀血、痰濁三者交阻而發(fā)病[3]。周亞濱教授根據中醫(yī)傳承以及臨床經驗總結出本病的病因有外邪內侵,稟賦不足,飲食勞倦內傷致使心氣受損進而宗氣乏源,痰瘀互結,三焦不利,絡脈失暢。

    1.1 宗氣虛乏為本周師認為本病病位在心,與肺脾腎關系密切,因感受溫毒及風寒濕類邪氣令肺失宣肅,或機體元氣不足,或后天失養(yǎng),或加之罹受外邪,使心肺無力統(tǒng)攝上焦,或脾腎不足致宗氣虛乏及水液代謝失常,終引起心之氣血陰陽虧虛,可表現為心悸。如《血證論》載:“心火不足則氣虛而悸,血不養(yǎng)心則神浮而悸。”或生成病理產物痹阻心脈,則見胸悶、氣短等證。周師認為宗氣乏源是造成DCM癥狀呈進行性加重的根源,宗氣不足,心脈受損。正如《黃帝內經》載:“宗氣不行,脈中之血凝而留止。”因此產生心律失常、心搏動力減弱以及引起氣機不暢、瘀血內停等心力衰竭之證。宗氣虛弱則一身之氣虧虛,各臟腑功能失調。如《中風論》載:“凡人身之力,惟胸膈間最大,此即宗氣也?!薄额惤洝费裕骸白跉庵?,以息往來,通達三焦,而五臟六腑皆以受氣。”因此各臟腑失養(yǎng)可引起并加重心力衰竭之血液和體液的積聚[2]。

    1.2 三焦不利為著周師認為DCM患者心肌纖維化使心臟泵血功能下降,引起氣短水腫等心力衰竭的臨床表現,與臟腑功能虛衰、水液代謝紊亂產生的病理產物痰及瘀血有關。因心為五臟六腑之大主,心功能下降、心失所養(yǎng)致肺脾腎氣化不利,痰濕內生阻滯氣血水運行代謝?!锻跣窀吲R證醫(yī)案》中提及:“痰飲久留,肺脾腎三臟交傷,由是咳喘不得臥,肢腫腹膨,神氣疲憊,虛亦甚矣……中氣不足,濕化為痰,氣逆不降,喘息不安,夜重于晝?!庇秩纭堆C論》提及:“凡是怔忡驚悸健忘恍惚,一切多是痰火沃心擾其神明所致?!痹敿毭枋隽颂碉嬛麓瞬〉奶攸c。周師認為三焦不利,水液無法從正常通道排出,積聚全身致宗氣乏源也是DCM病情加重的原因。因三焦能運行水谷,是調和機體功能,供給各個器官營養(yǎng)的通路,三焦失于調達則阻礙機體的供養(yǎng)。如《圣濟總錄》載:“營衛(wèi)滯澀,清濁不分,而生諸病矣……審此則知三焦者,沖和之本?!?/p>

    1.3 絡阻瘀血為標周師認為瘀血阻滯絡脈為本病發(fā)生的重要環(huán)節(jié),因DCM最初是以心氣虛乏為主逐漸致宗氣虛衰,久之則氣不攝血,瘀阻在心絡出現心臟射血能力不足,表現為一系列的心力衰竭癥狀。正如《金匱要略》中提及:“血不利則為水?!薄稙l湖脈學》認為:“結脈皆因氣血凝?!绷硪环矫骛鲅梢粤罱j脈受阻,絡脈是營衛(wèi)二氣交會貫通的場所[4],絡脈阻滯,氣血津液滲灌不暢致津液外泄水腫,氣血不能循絡脈正常流通會出現胸悶痛、氣短等癥狀,絡脈阻滯同時可以加重氣血津液的不暢。DCM病因復雜,病理產物較多,病程日久造成血液循環(huán)尤其是微循環(huán)障礙,出現缺血、水腫等病理改變,與脈絡瘀滯及瘀血的程度有關[5]。周師認為DCM后期多見虛痰瘀交阻,絡脈不暢,這也成為本病較難治的原因之一。

    2 辨治特色

    從分期來看,DCM初期及緩解期患者主要出現以心氣虧虛為主證,或兼有水停絡阻的癥狀,氣血同源,血為氣之母,故治療要用補法來濡養(yǎng)心氣血并安神,使心肌得到充足營養(yǎng),心臟功能得到提高;發(fā)作期特點為虛實夾雜,虛痰瘀并見,此期注重活血理氣化痰,益氣利水平喘,通補并用,從而達到延緩心肌損傷的作用。

    從病因入手,宗氣虛乏存在于DCM疾病發(fā)展始終,因感邪之后反復或經治療后的恢復及遷延期,均存在心肺不足,心肺失司,氣血水代謝失調,各臟腑俱失調,癥狀逐漸加重,故將補宗氣作為基礎治療,采用養(yǎng)心湯為基礎,對心經氣血虛損引起的宗氣不布,具有養(yǎng)心安神補而不滯的作用。對于外邪多采用藥對蒲公英、紫花地丁,板藍根、大青葉,虎杖、北豆根等瀉火解毒治標;肺脾腎三臟虛損及氣機、痰濕、瘀血阻滯引起的三焦不利,運用通法并善于使用藥對包括焦梔子、蓮子心,龍骨、牡蠣,青皮、厚樸,茯神、茯苓,竹茹、膽南星,丹參、川芎,萹蓄、瞿麥等,注重梳理氣機,使三焦通利營衛(wèi)調和給邪通道,使病理產物得以排出;運用蟲類藥及行氣藥令氣行則血行,周師認為蟲類藥配伍行氣藥走絡中氣血,配伍利水藥達到水瘀同治,配伍化痰及補益類藥能祛瘀排邪不傷正,善用土鱉蟲、地龍、全蝎、僵蠶、水蛭等以收祛除菀陳之效。

    3 藥對舉隅

    藥對是方劑的核心,藥對的發(fā)展從七情合和再到藥理作用的互相配合,已經廣泛運用于臨床中,其具有相同的引經作用,與中醫(yī)理論相合,通過嚴謹的組方配伍可以提高療效[6]。周師靈活運用藥對治療DCM疾病,從氣、血、水三方面入手。氣以補宗氣、理氣調滯為主,血以活血及通絡為主,水以通利三焦利水為主,以下列舉較為典型的藥對及角藥以供臨床參考。

    3.1 黃芪-黨參《本草求真》言黃芪“補氣諸藥之最,是以有芪之稱”。黃芪補氣又兼利水,其成分苷類、多糖可以保護缺血的心肌,降低心肌硬度,改善患者的心肌舒張功能,對于病毒性心肌炎及其所致心力衰竭具有顯著療效,通過穩(wěn)定機體滲透壓、調控關鍵靶點蛋白AQPs、改善腎小球濾過率、修復早期腸道黏膜損傷以及調節(jié)腸道菌群等方面發(fā)揮利水作用[7-8]。《本草從新》言黨參為“中氣微弱,用以調補,甚為平妥”。實驗證明黨參能明顯改善心肌收縮力,提高小鼠運動耐量[9]。

    黨參、黃芪同入肺脾經,《得配本草》載:“上黨參,得黃芪實衛(wèi)?!秉S芪固衛(wèi)氣,黨參補中氣,兩藥配伍表里相合,因脾助肺宣降,肺助脾運化,兩者兼能調補氣血,補益宗氣,推動激發(fā)心肺功能。DCM患者一方面心肺氣虧虛,宗氣不足致氣血運行失暢;另一方面病程日久暗耗五臟之氣血,故虛者補之,使心氣血脈得到充盛,才能達到治本的效果,運用黃芪30~50 g,黨參15 g(據氣虛程度用白參、紅參或太子參)達到益氣扶正利水的效果。

    3.2 麥冬-五味子-生地黃《要藥分劑》言麥冬治羸瘦短氣,身重目黃,心下支滿,去心熱、止煩熱、下痰飲。大量實驗證明麥冬可以抗心肌缺血及心律失常,改善大鼠血液黏度及微循環(huán)狀態(tài)[10]。五味子有益氣生津,補腎寧心收斂之效。五味子在保護心血管系統(tǒng)尤其是在防止心肌損傷方面效果顯著,其中五味子甲素等成分能減少心肌再灌注損傷[11]?!侗静莘纸洝份d生地黃入心、腎、肝、心包、小腸經,養(yǎng)陰退陽,涼血生血,治血虛內熱,能交心腎而益肝膽,兼能行水。

    DCM患者素體或久病或久服活血化瘀之品易致氣陰兩虛,陰虛營血不足,心神失養(yǎng),出現心悸、不寐、神倦、氣短諸證,麥冬、五味子兩者配伍酸甘潤斂,同入心經,針對心陰不足型擴張型心肌疾病患者,麥冬15 g,五味子15 g固護心陰,加入生地黃 15 g 入心腎經養(yǎng)血調營,助益心陰安神止悸之效,三者配伍補氣藥能更好地達到強心的作用。

    3.3 甘松-炙甘草甘松溫而不熱,甘而不滯?!侗静莘纸洝费裕骸袄碇T氣開脾郁,而善醒脾治惡氣?!备仕扇胄钠⒔浤軙称⑽赴采裰辜隆K幚硌芯空J為甘松對抑郁癥、心律失常、高血壓、代謝疾病等有諸多作用,其成分甘松新酮通過影響cAMP-PKA轉化通路,抑制快速性心律失常大鼠心肌細胞的搏動,從而對抗心律失常的發(fā)生[12]?!侗静輦湟分杏涊d甘草“炙用氣溫,補三焦元氣而散表寒,能協和諸藥,使之不爭,通行十二經”。甘草具有眾多藥理作用,其中甘草總黃酮能對抗心律失常并且對心肌缺血有明顯治療作用[13]。

    心力衰竭合并室性心律失常成為患者猝死的原因之一,隨著DCM病情惡化,心功能下降伴隨心律失常的癥狀也隨之加重[14]?!夺t(yī)效秘傳》言:“水停心下,水氣乘心,心火畏水不能安?!薄秱骼碚摗费裕骸帮嬛疄榧?,甚于他邪,雖有余邪,必先治悸。”周師認為DCM患者要注重調理心脾,心火與脾土得以資生,痰飲與心悸則能止,兩藥配伍增其甘緩止悸之效,可配伍苦參、磁石、龍齒、常山等特效藥,以求補虛和營、調補陰陽、安神止悸之功。

    3.4 葶藶子-大腹皮《馮氏錦囊秘錄》載:“葶藶子消浮腫痰喘及咳,為通利水道之要藥?!陛闼炞佑休^強的利尿作用,能保護心肌細胞和血管內皮,預防心室重構,歸肺和膀胱經,能消痰行水,是治療心力衰竭的要藥[15]。《藥性切用》云:“大腹皮性味辛溫,入脾肺而寬中下水,泄肺利脾,為水腫初起專藥。”大腹皮為檳榔的外皮,能行十二經水氣,調中焦無形之氣滯水積。

    周師認為,肺失通調不能利水,脾虛不能制水,腎虛不能主水液代謝都會造成水液積聚,治水必治氣,兩藥配伍,通過利水理氣導滯增強通利三焦的作用,利于DCM患者水濕痰飲的排出,然而三焦的通暢又有利于瘀血痰飲的消除,用量為葶藶子30 g,大腹皮30 g。

    3.5 澤瀉-防己《本草簡要方》載:“澤瀉行水利濕,瀉膀胱火,逐三焦水,頭旋耳鳴,消渴,痰飲,嘔吐,痞滿,風寒痹,心下水痞腫脹?!睗蔀a能健脾燥濕固腎利水?!侗静莘纸洝费裕骸胺兰函燂L行水,降氣下痰?!薄夺t(yī)林纂要》云:“防己瀉心,堅腎,燥脾濕,功專行水決瀆,以達于下?!?/p>

    周師認為兩藥配伍補虛瀉濁并用,能令三焦通暢,使補虛藥更好地發(fā)揮作用。DCM患者虛實夾雜,多有津液運行不暢兼心氣血虧虛表現,防己辛散苦泄,澤瀉甘淡,兩者均能逐下焦水濕達到利水消腫兼通利三焦的作用。

    3.6 土鱉蟲-粉水蛭《雷公炮制藥性解》載:“土鱉蟲,主治留血壅瘀,心腹寒熱洗洗?!蓖流M蟲治心腹血積可以緩解心肌缺血,抗心腦缺血及缺氧,其活血化瘀作用在蟲類藥中表現最強[16]。水蛭能破血逐瘀,通利水道,但其性緩而不傷血,具有活血化瘀不傷氣的效果,含有水蛭素為天然的凝血酶抑制劑,具有抗血栓改善循環(huán),降低心腦腎相關疾病的發(fā)生率[17]。

    “初為氣結在經,久則血傷入絡”。周師認為絡脈的走行遍布于全身內外,連通臟腑滲灌氣血,DCM疾病發(fā)展過程是由心絡不通致臟腑氣血功能下降,從而致全身絡脈失養(yǎng),符合久病入絡的病機特點。蟲類藥能剔絡脈之瘀血和伏邪,土鱉蟲10 g,粉水蛭5 g活血通絡利水,適用于DCM虛痰瘀交阻水行不暢。若絡瘀明顯可加地龍、蜈蚣、全蝎等蟲類藥。

    4 典型病案

    邵某,男,49歲,2020年11月16日初診。主訴:陣發(fā)性氣短,咳嗽1個月?;颊哂?個月前出現氣短咳嗽伴乏力,現氣短加重,活動后明顯,下肢輕度浮腫,尿少,每日2~3次(不服用利尿劑),舌淡紫,苔薄白,脈沉。輔助檢查:血壓:106/74 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);心臟MRI檢查:左室增大,伴過度肌小梁化,靜息態(tài)左室收縮功能減低,心包少量反流,二尖瓣大量反流,三尖瓣少量反流,心包少量積液;心肌灌注磁共振檢查:左室心肌強化,室間隔心肌強化,考慮心肌纖維化;心臟彩超:左室舒張期末內徑69 mm,收縮期末內徑57 mm,心臟射血分數:34%,肺動脈高壓重度,少量心包積液。既往史:擴張型心肌疾病病史,飲酒史。中醫(yī)診斷:喘證、水腫,氣虛水停,瘀血阻絡。處方:黃芪50 g,黨參 15 g,人參10 g,生地黃15 g,麥冬15 g,五味子15 g,葶藶子30 g,大腹皮30 g,萹蓄20 g,瞿麥20 g,防己20 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,桂枝10 g,白術15 g,柏子仁20 g,合歡皮 20 g,丹參15 g,川芎15 g,土鱉蟲 10 g,粉水蛭(沖服) 5 g,炙甘草15 g。14劑,水煎服,每日1劑。

    2020年11月30日二診:服藥后患者氣短咳嗽均有好轉,浮腫稍有緩解,尿量尚可,舌淡紫尖紅,苔薄,脈沉。血壓:98/68 mm Hg,處方:上方加桔梗 10 g,升麻10 g,焦梔子10 g。14劑,水煎服,每日1劑。

    2020年12月14日三診:服藥后氣短進一步緩解,自覺較服藥前明顯有力氣,下肢浮腫緩解,尿量正常,每日5~6次,腸鳴音亢進。舌尖紅,苔薄,脈沉。血壓:98/70 mm Hg。處方:上方去葶藶子、大腹皮、萹蓄、瞿麥,加薏苡仁30 g,山藥20 g,黃精 20 g。14劑,水煎服,每日1劑。

    2021年1月4日四診:現仍咳嗽有痰,色白,余癥均有明顯緩解。舌淡紅,苔薄白,脈沉。血壓:100/70 mm Hg。上方加半夏15 g,陳皮15 g,去人參、焦梔子改黨參20 g。14劑,水煎服,每日1劑。

    按語:本案患者西醫(yī)診斷為擴張性心肌病,病程較久,中醫(yī)辨證為氣虛血瘀,絡脈受阻。治療以補氣利水,養(yǎng)心安神化瘀為主。黃芪、黨參可培補宗氣,加人參可滋補元氣充盛宗氣;生地黃、麥冬、五味子養(yǎng)心益氣陰,令脈道充盈的同時兼養(yǎng)血安神;葶藶子、大腹皮、萹蓄、瞿麥、防己、茯苓、澤瀉、桂枝、白術既能逐三焦水濕,又能溫陽健脾利水;“血者,神氣也”,柏子仁、合歡皮養(yǎng)心安神令心血充足;丹參、川芎、土鱉蟲、粉水蛭活血祛瘀通絡不傷正。全方用養(yǎng)心湯為基礎方,此患者來診是經西醫(yī)治療后的遷延期,此時補益宗氣和活血利水兼顧,旨在達到通補并用,補而不滯的效果。二診時患者氣短尿少等癥狀明顯緩解,桔梗乃氣分舟楫之藥,升麻能升陽氣于至陰之下,兩者配伍使藥力直達上焦心肺,有升陽益氣的作用。三診時患者水腫明顯緩解,故去治標之藥,培補中焦脾胃,“脾為心子,能益心氣”,薏苡仁、山藥、黃精能通過健脾祛濕充沛心氣。四診時患者癥狀已經有明顯的緩解,故去人參加化痰藥改善癥狀,囑患者低鹽飲食、勿勞累、勿著涼,不適隨訪。

    5 結語

    周亞濱教授治療擴張型心肌疾病采用通補并用的治法,體現宗氣、三焦、絡脈同治,并通過理氣導滯、養(yǎng)心安神法,治病的同時不忘治人,不拘泥于藥味數量,更注重藥性及中藥的配伍,辨證治療的同時,使用藥對是周師的特色,力求標本兼治。本文對周師治療DCM的經驗及藥對進行簡要的總結,今后需要進一步研究發(fā)掘。

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