超劑量用藥原理探究及應(yīng)用方法概說

宋子威，王暴魁

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078

當(dāng)前，臨床醫(yī)生為避免醫(yī)療糾紛，常傾向于采取比較保守的治療策略。比如，雖認(rèn)同《傷寒雜病論》經(jīng)方的療效，卻不敢使用經(jīng)方換算原量[1](按照一兩等于15.6 g換算)。

然而同時(shí)，臨床廣泛存在常用藥超《中華人民共和國藥典》劑量現(xiàn)象。段紅福[2]對(duì)安陽市中醫(yī)院2010年4 302張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)超過75%的常用中藥劑量超出了2010年版《中華人民共和國藥典》劑量的高限。

關(guān)鍵藥味量不達(dá)證，影響療效，同時(shí)，常用藥味普遍超劑量，可能導(dǎo)致藥物浪費(fèi)。本文由此矛盾現(xiàn)狀出發(fā)，總結(jié)目前臨床用藥量超《中華人民共和國藥典》的可能原因，綜合對(duì)中藥“量效關(guān)系”的理解，探討必要時(shí)如何使用大劑量單味藥，以求提高臨床療效，減少藥物浪費(fèi)。

1 “大劑量”定義

為求描述客觀，本文以2015版《中華人民共和國藥典》[3]劑量為標(biāo)準(zhǔn)，將超過《中華人民共和國藥典》最大劑量定義為“大劑量”，少數(shù)未在《中華人民共和國藥典》中提及的藥物，則以《中藥學(xué)》《中藥大辭典·中藥分冊(cè)》中藥物用量最大劑量為準(zhǔn)。此外還需聲明，本文僅討論內(nèi)服湯劑藥物用量，散、丸等劑型、兒科用藥、外用藥物劑量不屬本文討論范圍。

2 超《中華人民共和國藥典》劑量的原因分析

臨床用藥普遍超《中華人民共和國藥典》的可能原因大致可歸為兩類。首先是非醫(yī)療相關(guān)因素，包括：①如水牛角、穿山甲等藥材資源稀缺或價(jià)格昂貴，臨床需以近效藥物替代，替代藥物則常需使用大劑量以達(dá)同等療效；②野生藥材被替換為種植藥材，或在非道地產(chǎn)區(qū)種植，導(dǎo)致藥效降低，故需增大藥物的用量以達(dá)預(yù)期療效；③隨著就醫(yī)便捷性增加，人群用藥頻次、用藥量較前增加，因此導(dǎo)致耐藥性增加，故需提高藥量以達(dá)療效[4]。

此外，用藥劑量超《中華人民共和國藥典》與醫(yī)療因素密切相關(guān)。臨床醫(yī)生處方用藥多依賴習(xí)慣或經(jīng)驗(yàn)，不熟悉《中華人民共和國藥典》劑量，導(dǎo)致常用藥普遍超量?；蛱幏健耙园Y聚方”，治療重點(diǎn)不明確，處方結(jié)構(gòu)不清晰，以量求效。醫(yī)療相關(guān)因素主要可以總結(jié)為醫(yī)生處方不規(guī)范，但臨床用藥情況與《中華人民共和國藥典》規(guī)定相差較大，不完全是臨床用藥的問題，從另一個(gè)角度看，也體現(xiàn)了《中華人民共和國藥典》規(guī)定劑量與臨床脫節(jié)?！吨腥A人民共和國藥典》所規(guī)定的用藥量范圍局限，不能滿足臨床用藥“因天地人制宜”原則的需求。一般臨床醫(yī)生用藥量大，存在處方行為不規(guī)范的可能性，但可以認(rèn)為國醫(yī)大師群體處方不規(guī)范的可能性較低，因此以國醫(yī)大師用藥情況與《中華人民共和國藥典》進(jìn)行對(duì)比。以“柴胡”為例，2010版《中華人民共和國藥典》用量為3～10 g，國醫(yī)大師的用藥量范圍為2～75 g，常用劑量范圍為3～15 g，最常用劑量依次為10 g、6 g、9 g、3 g、15 g，柴胡藥量3～10 g占比79.15%[5]。由此可見《中華人民共和國藥典》規(guī)定量的局限性。藥材品種、產(chǎn)地、獲取途徑等不同均會(huì)影響藥物質(zhì)量，進(jìn)而影響藥效，故臨床上，欲達(dá)到同一療效的藥物用量不同?！吨腥A人民共和國藥典》參考劑量設(shè)定過于籠統(tǒng)，沒有體現(xiàn)出對(duì)藥材質(zhì)量的考慮。并且《中華人民共和國藥典》關(guān)于參考劑量的制定標(biāo)準(zhǔn)缺乏相關(guān)說明，沒有提供足夠支撐證據(jù)，故欠缺說服力，規(guī)范臨床行為的效力低。

臨床醫(yī)生處方用藥時(shí)對(duì)用藥安全及可能發(fā)生的醫(yī)療事故顧慮頗多，這與當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系有關(guān)，但是此種顧慮心態(tài)，在一定程度上也體現(xiàn)了醫(yī)者對(duì)自身技術(shù)的不自信，對(duì)藥物的量-毒-效關(guān)系的認(rèn)識(shí)模糊，對(duì)藥效沒有全面把握，故治病不求有功但求無過。

追根溯源，處方是辨證思路的呈現(xiàn)形式，而辨證、用藥均是為求療效。最終處方藥味數(shù)量可多可少，藥性可有毒或無毒，藥量可大可小，不應(yīng)因忌憚處方限制而犧牲療效，此乃因噎廢食之舉。當(dāng)然，亦不可因中藥藥量的模糊性而盲目追求療效，大意用藥。醫(yī)者應(yīng)致力于審慎辨證，充分了解藥性，使藥與證合，精準(zhǔn)用藥，以最合適的藥味、藥量達(dá)到最理想的整體療效。

3 對(duì)中藥廣義“量效關(guān)系”的理解

討論中藥用量，根本目的是明確藥量與藥效、療效的關(guān)系，即“量效關(guān)系”。“量效關(guān)系”有狹義和廣義兩層含義。狹義量效關(guān)系指的是單味藥藥量與其藥效的對(duì)應(yīng)關(guān)系，比如麻黃疏風(fēng)散寒的功效隨其用量增加而增強(qiáng)，柴胡小劑量應(yīng)用藥效為升陽舉陷，大劑量則疏肝、退熱。廣義指的是處方藥量與療效的對(duì)應(yīng)關(guān)系，療效乃處方內(nèi)藥物發(fā)生相互作用后呈現(xiàn)的綜合效果。

《傷寒雜病論》經(jīng)方常用藥劑量普遍較大，是《中華人民共和國藥典》的20.53倍[6]。張錫純亦有言：“用藥以勝病為主，不拘分量之多少?！睘榍笈R床療效，極力主張超大劑量應(yīng)用中藥，并且在此方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[7]。如此看來，似乎用藥劑量大是保證療效的關(guān)鍵因素。

然而，觀察方劑用藥量的歷史變遷，后世用藥劑量變化較大。宋代湯劑用藥量與經(jīng)方劑量相仿，然彼時(shí)散劑更盛行，散劑則用藥量偏小[8]。金元時(shí)期，用藥劑量常用范圍基本小于《中華人民共和國藥典》劑量常用范圍[9]。明代常用藥物劑量與《中華人民共和國藥典》劑量較符合，為《傷寒雜病論》用量的1/10～1/3[10]。就整體而言，大劑量用藥并非主流。

經(jīng)方療效備受稱贊，其劑量卻并未得到廣泛傳承，后世用藥量驟減，減量的原因或許在于：經(jīng)方一直被奉為不傳之秘，直至明代方流傳開[11]?？墒秋@然，在經(jīng)方“缺席”的時(shí)代，同樣有療效顯著的醫(yī)家，用藥量各有特點(diǎn)，后世名家如李東垣等更以用藥量小著稱[12]。藥物劑量小，亦可有顯著療效；而參考現(xiàn)代臨床用藥情況[2]，藥物劑量大不一定療效顯著，綜上可以推測(cè)，藥量并非療效顯著的最重要原因。

王心東分別對(duì)《金匱要略》和《傷寒論》含大劑量藥物處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其具有以下特點(diǎn)：①大劑量藥味針對(duì)主要病機(jī)；②處方藥味數(shù)多為3～7味，藥簡而力專[13-14]。由此可知，針對(duì)主證是經(jīng)方大劑量用藥的關(guān)鍵。進(jìn)而可以推測(cè)，對(duì)主證大劑量用藥是經(jīng)方療效顯著的重要原因。

不同醫(yī)家對(duì)用藥有不同見解，而藥物使用習(xí)慣受時(shí)代背景影響顯著，歷史上信息傳播途徑有限，故醫(yī)者的用藥習(xí)慣常受時(shí)代、地域局限較大，相較之下，現(xiàn)代醫(yī)者更具有博采眾長的客觀條件。大劑量或小劑量用藥各有優(yōu)越之處，關(guān)于單味藥小劑量使用的適應(yīng)條件，胡烈[15]進(jìn)行了總結(jié)：①辨證精道，可小劑量用藥以撥動(dòng)樞機(jī)；②病情輕淺宜以輕劑取之；③病情不明，可探虛實(shí)，方簡劑小，以探病情；④虛實(shí)夾雜，輕劑祛邪，不傷正氣；⑤脾胃虛弱，輕劑緩調(diào)；⑥反佐、引經(jīng)、調(diào)和，不應(yīng)喧賓奪主。

對(duì)于量效關(guān)系，宋延強(qiáng)等[12]進(jìn)一步提出“證-量-效”模型，明確“證”對(duì)用藥量、療效的決定性作用。在復(fù)方處方中，藥味與藥量構(gòu)成方劑結(jié)構(gòu)，藥味、藥量均服務(wù)于辨證結(jié)果，換言之，方劑結(jié)構(gòu)當(dāng)根據(jù)臨床辨證結(jié)果而定。在不同方劑結(jié)構(gòu)中，大劑量用藥角色不同。典型的方劑結(jié)構(gòu)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“君臣佐使”?！斗絼W(xué)》以“針對(duì)主要病機(jī)+大劑量”定義君藥，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使[16]，處方中各藥等級(jí)次第分明，治療重點(diǎn)明確，經(jīng)方大劑量處方即是此類。此外，當(dāng)前臨床常見“以癥聚方”的方劑結(jié)構(gòu)，處方由針對(duì)各個(gè)癥狀的藥對(duì)、小方組成，其對(duì)應(yīng)的辨證思路是各癥狀在治療中地位平等，無分主次，對(duì)癥治療的各藥對(duì)、小方各自為政，易呈現(xiàn)為多藥味處方。若欲增強(qiáng)對(duì)某一癥的作用，則同一對(duì)癥藥對(duì)小方藥物皆予以大劑量。

兩種典型方劑結(jié)構(gòu)各有所長，前者治療重點(diǎn)明確，后者則覆蓋較全面，在辨證用藥的前提下，兩者皆可獲得顯著療效。但需要注意的是，調(diào)整藥物劑量對(duì)兩者的潛在影響不同：在“君臣佐使”方劑結(jié)構(gòu)中，調(diào)整藥物劑量可能改變處方效力，或直接改變治療重點(diǎn)，比如經(jīng)方桂枝湯主治太陽中風(fēng)，將桂枝增至5兩，則主治奔豚病[17]。而在“以癥聚方”的方劑結(jié)構(gòu)中，默認(rèn)假設(shè)針對(duì)各癥的藥對(duì)、小方互不干擾，但實(shí)際上，處方內(nèi)藥物存在相互作用，若為增強(qiáng)對(duì)某一癥療效而增大其對(duì)應(yīng)的藥物劑量，處方整體藥物配伍關(guān)系也可能隨之改變，從而影響對(duì)其他癥的療效，或?qū)е炉熜Ц淖?，甚至出現(xiàn)預(yù)期外的不良反應(yīng)。因此，需小心調(diào)整藥物劑量可能出現(xiàn)的變化。

綜上所述，辨證用藥是決定療效的關(guān)鍵，藥味、藥量當(dāng)隨證而定。調(diào)整藥物劑量可能導(dǎo)致處方效力和治療重點(diǎn)改變，還可能影響藥物配伍關(guān)系，進(jìn)而影響療效，當(dāng)需注意。

4 大劑量用藥概略

4.1 何時(shí)考慮大劑量使用藥物臨床決定藥物劑量需要綜合參考多種因素，除辨證之外，還需考慮環(huán)境、患者體質(zhì)、藥材質(zhì)量、藥物特點(diǎn)及毒性、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等。大劑量用藥并非是為標(biāo)新立異，實(shí)乃出于治療需要。排除前文提及的診療外因素，在辨證準(zhǔn)確的前提下，以下幾種情況需要考慮單味藥大劑量使用。

一為病情重、病勢(shì)急、病情頑固，常規(guī)劑量難以奏效，可考慮初診予以大劑量藥物。如王暴魁教授曾以橘枳姜湯類方治療胸痹1例，陳皮用量達(dá) 300 g，一劑癥消，療效明顯。二為臨床更常見的情況，即初診予以常規(guī)治療，復(fù)診治療無效或療效甚微，綜合考察病情后，認(rèn)為辨證思路正確，排除煎煮服法、藥物耐受和藥物質(zhì)量問題，可以考慮存在藥物用量不足。若此，則應(yīng)辨證增加藥量，或以多種同類藥物共用。以王暴魁教授治療特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗(yàn)為例，特發(fā)性膜性腎病臨床多見寡癥，王教授結(jié)合微觀辨證，認(rèn)為其中醫(yī)病機(jī)為風(fēng)邪入腎，自擬扶正祛風(fēng)方[18]，方中主以黃芪扶正祛風(fēng)。患者通常首先予以常規(guī)劑量1～2周，若常規(guī)劑量藥效不理想，則增加主藥藥量，甚則倍增，臨床效果較滿意，并且未見明顯不良反應(yīng)。

4.2 如何考察某味藥物是否適合大劑量使用

4.2.1 狹義量效關(guān)系如前所述，狹義量效關(guān)系即單味藥在不同劑量下與藥效的對(duì)應(yīng)關(guān)系。對(duì)于有大劑量使用需求的單味藥，首先，應(yīng)掌握《中藥學(xué)》和《中華人民共和國藥典》中的常規(guī)量效，知常而達(dá)變。在此基礎(chǔ)上，可以參考中醫(yī)典籍中的大劑量用藥經(jīng)驗(yàn)。此外，還可以參考現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)論，創(chuàng)新性應(yīng)用。

單味藥藥效包括歸經(jīng)、升降浮沉、功效等，不同中藥具有不同量效特點(diǎn)：部分藥物藥效隨劑量增加而增強(qiáng)。部分藥物達(dá)到一定劑量后，藥效不隨劑量增加而顯著變化；還有一些藥物小劑量與大劑量應(yīng)用藥效迥異，典型代表如柴胡，小劑量升陽舉陷，大劑量解郁、退熱。

比較歷代本草文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)中藥功效的認(rèn)識(shí)是不斷積累、發(fā)展的。最初階段認(rèn)識(shí)較為單一，從小劑量開始應(yīng)用，逐漸增量，默認(rèn)其藥效隨劑量增加而增強(qiáng)；然而在長期使用過程中發(fā)現(xiàn)，部分藥物具有“效隨量異”的特點(diǎn)，隨著網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等現(xiàn)代研究的深入，對(duì)中藥的認(rèn)識(shí)還在不斷加深，中藥藥效也在持續(xù)進(jìn)化中。

《中藥學(xué)》和《中華人民共和國藥典》關(guān)于藥物功效與劑量的對(duì)應(yīng)較為模糊，所以常用中藥以及有大劑量使用需求的藥物，除了解《中藥學(xué)》及《中華人民共和國藥典》之外，亦應(yīng)參考典籍、名家經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)代研究文獻(xiàn)等，以便對(duì)中藥量效具有較完整、直接的認(rèn)識(shí)，如此更有助于臨床實(shí)踐。在此過程中，需要格外注意藥物是否具有效隨量異的特點(diǎn)。朱良春[19]對(duì)效隨量異的中藥進(jìn)行了研究總結(jié)，可作為臨床用藥參考。

此外，中藥現(xiàn)代化研究是發(fā)現(xiàn)和掌握藥性的實(shí)用工具。比如，俞天虹等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在黃芪劑量分別為120 g、60 g、30 g、15 g的補(bǔ)陽還五湯中，120 g 者對(duì)大鼠腦缺血后室下區(qū)神經(jīng)干細(xì)胞增殖和功能恢復(fù)效果最佳。管華全等[21]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯中黃芪劑量在90 g以下時(shí)，對(duì)缺血再灌注細(xì)胞的壞死和凋亡抑制作用隨黃芪劑量增加而增強(qiáng)，但是繼續(xù)增大黃芪劑量，則抗壞死和凋亡作用不會(huì)繼續(xù)增強(qiáng)。由此可見，雖然中藥成分復(fù)雜，但對(duì)于某一功效，同樣存在有效劑量、飽和劑量。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)理論推測(cè)，很可能與單一有效成分對(duì)不同細(xì)胞、不同靶點(diǎn)的親和力不同，在不同劑量下覆蓋的組織范圍不同，表現(xiàn)為“歸經(jīng)”“效隨量異”。隨著藥量增加，部分有效成分濃度在各組織內(nèi)均勻分布，故療效較為穩(wěn)定，并且療效隨著劑量增加而增加；然而當(dāng)濃度進(jìn)一步達(dá)到飽和，其所對(duì)應(yīng)的藥效不再遞增，此時(shí)其他有效成分仍可能隨劑量增加而變化，導(dǎo)致綜合藥效出現(xiàn)變化，再次表現(xiàn)為“效隨量異”。

因此，在明確目標(biāo)藥效的基礎(chǔ)上，參考單一有效成分的量效關(guān)系決定中藥用量，可以在一定程度上避免因超過飽和劑量導(dǎo)致的藥效改變和藥物浪費(fèi)，同時(shí)能夠保留中藥多成分、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)。若經(jīng)調(diào)查未及大劑量用藥先例，則應(yīng)參考現(xiàn)代研究結(jié)論，酌情審慎逐步遞增藥物劑量，不可盲目輕率。如果未經(jīng)考證，對(duì)藥效認(rèn)識(shí)不足便草率加大劑量，可能導(dǎo)致實(shí)際作用與使用目的不符，輕則影響療效，重則出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)慎之又慎。

4.2.2 療效與毒性的邊界臨床用藥最要權(quán)衡藥效、療效與毒性。本文對(duì)“有大毒”“有毒”“有小毒”的表述與《中華人民共和國藥典》相同，系沿用歷代本草的記載[3]。關(guān)于藥物毒性的定義有二：藥物偏性即為毒，不對(duì)證而用，久服則有偏盛；特殊毒性，如附子的主要毒性成分烏頭堿，其對(duì)心臟具有直接毒性作用，可導(dǎo)致心律失常。

藥物偏性之毒，對(duì)證用藥、適時(shí)停藥可以避免；至于藥物的特殊毒性，須結(jié)合“證-量-效”綜合考量。藥物毒性會(huì)帶來安全風(fēng)險(xiǎn)，并且通常情況下，藥物毒性隨劑量增加而增加，這是大劑量用藥的風(fēng)險(xiǎn)，然而仍應(yīng)結(jié)合藥物特點(diǎn)，不可一概而論。一些藥物的特殊毒性與療效無關(guān)，如巴豆，通過炮制能夠增效減毒[22]；部分藥物的毒性與療效難以截然而分，如經(jīng)方白術(shù)附子湯，方中白術(shù)用量2兩，折合現(xiàn)代劑量約為27.6 g[1](《中華人民共和國藥典》中劑量為 6～12 g)，其服法特囑“一服身如痹，三服盡如冒狀，勿怪”，此類藥物還有附子、半夏[20]等，若藥量不及，或炮制太過，藥效便會(huì)降低，大劑量對(duì)證應(yīng)用，雖有不良反應(yīng)，但綜合結(jié)果仍為獲益，有故無殞。

總之，對(duì)于具有毒性的藥物，在辨證的前提下大劑量用藥，可以通過藥物配伍、炮制、煎服法等增效減毒；此外，關(guān)于有效成分與毒性成分的現(xiàn)代研究能夠輔助臨床改進(jìn)處方劑量、配伍、藥物炮制，改善以往僅能通過癥狀判定療效的境況，醫(yī)者不應(yīng)因藥物毒性而卻步。特別值得一提的是，激素等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用藥物同樣具有“毒效難分”的特點(diǎn)。目前中西醫(yī)聯(lián)合以減輕藥物不良反應(yīng)的治療方法被廣為實(shí)踐[23-25]，反而相比之下，具有多成分、可配伍優(yōu)勢(shì)的中藥，卻因毒性受到種類、劑量的諸多限制，對(duì)中藥毒性的偏見之深由此可見。

盡管醫(yī)者臨證用藥時(shí)不應(yīng)被毒性掣肘，但最終處方應(yīng)保證獲益超過毒性損傷風(fēng)險(xiǎn)，若毒性大于獲益，或者無法判定毒性損傷風(fēng)險(xiǎn)，則不應(yīng)貪圖療效，魯莽用藥。朱良春[19]對(duì)探究檳榔驅(qū)蟲作用的有效劑量過程進(jìn)行了細(xì)致的描述：緊合于證，小量起用，密切觀察，嚴(yán)格遵循煎服法、禁忌法，藥量雖大，但有故無殞，可作為臨床考察大劑量使用藥物的樣板。

中藥是復(fù)雜的化學(xué)體系，單味藥具有多成分、多靶點(diǎn)、效隨量異的特點(diǎn)，在臨床更為常用的復(fù)方中，藥物間還可能出現(xiàn)相須、相使、相殺，相畏、相惡、相反的相互作用，因此臨床中為保證療效，首先要辨證用藥。在判斷某藥物是否適合大劑量使用時(shí)，應(yīng)參考前人經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)論，權(quán)衡獲益與毒性風(fēng)險(xiǎn)，充分利用配伍、炮制、煎服法等增效減毒。如果缺乏相關(guān)先例，或者沒有充分合理的理論依據(jù)，則不可魯莽大劑量用藥。

4.3 大劑量藥物使用注意事項(xiàng)辨證用藥、小量起用等注意事項(xiàng)，前文已反復(fù)提及，此處不再贅述，除此之外，大劑量用藥還有一些特殊注意事項(xiàng)。

首先，藥物質(zhì)量在劑量提高時(shí)變得尤為重要，雖然目前通常醫(yī)藥分離，但醫(yī)者仍應(yīng)對(duì)常用藥物質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，以求對(duì)患者負(fù)責(zé)，避免因藥物質(zhì)量問題影響療效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。其次，大劑量用藥難免藥物體積增加，尤其是質(zhì)量較輕的草藥，如患者自行煎煮飲片，則應(yīng)叮囑患者使用大容器，充分浸泡，保證藥物有效成分充分煎出；藥物劑量大，多導(dǎo)致最終煎煮藥液量大，患者難以按要求服盡，若未囑咐清晰，患者因藥量大自行多日分服，日用劑量不達(dá)醫(yī)者預(yù)期，反而導(dǎo)致藥力下降，影響治療。因此，考慮藥液量，部分處方可以去滓重煎以便于服藥。此外現(xiàn)有顆粒劑型，療效與傳統(tǒng)飲片相近[26]，并可有效改善煎煮及服藥困難的問題，有條件時(shí)可以選用。再者，內(nèi)服藥物先入于胃，大劑量用藥藥效增強(qiáng)，藥物偏性亦隨之增強(qiáng)，很可能傷于脾胃，當(dāng)需注意預(yù)先顧護(hù)。

還需考慮，藥效與毒性難以截然而分，大劑量用藥時(shí)應(yīng)與患者充分溝通，解釋病情，告知患者可能出現(xiàn)的癥狀，以及如何應(yīng)對(duì)，叮囑患者不適隨診。大劑量藥物根據(jù)治療程度停藥，應(yīng)遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也[27]”的大原則。除此之外，大劑量用藥還應(yīng)“辨證停藥”，急證峻劑，中病即止。如此則可減輕大劑量藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；重病重劑，頑癥痼疾，藥隨病減，不可驟停。如王暴魁教授治療特發(fā)性膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)，在患者病情穩(wěn)定后，將方劑藥量減半，續(xù)用3～6個(gè)月，以穩(wěn)固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

筆者檢索資料時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床用藥普遍超《中華人民共和國藥典》規(guī)定劑量卻鮮及經(jīng)方原量的現(xiàn)狀，剖析后發(fā)現(xiàn)，矛盾的背后是對(duì)量效關(guān)系認(rèn)識(shí)的模糊。通過進(jìn)一步對(duì)量效關(guān)系的探究，意識(shí)到證對(duì)量-效的重要性。

如何看待處方藥量、藥物毒性常常使得筆者感到迷惑，但當(dāng)切換角度，順應(yīng)處方思路，由證及量，在方劑結(jié)構(gòu)中理解藥量，則如云開見月。同理可知，在評(píng)價(jià)處方質(zhì)量時(shí)脫離證看待藥量、藥物毒性亦是片面而不合理的。

量效關(guān)系是醫(yī)者需要思考的重要問題，如何掌握量效關(guān)系，卻常被以“悟”或“經(jīng)驗(yàn)積累”一帶而過。大多數(shù)中醫(yī)學(xué)子對(duì)藥物量效的理解始于教材，長于跟師及閱讀，最終于臨證中趨向穩(wěn)定，形成自己的經(jīng)驗(yàn)。然而如此形成的用藥經(jīng)驗(yàn)受跟師、閱讀廣度的影響很大。加之中藥處方靈活性強(qiáng)，調(diào)整余地大，導(dǎo)致藥物用量主觀性較強(qiáng)。同一患者的治療可從不同角度切入，但每種治療方案亦有最佳方劑結(jié)構(gòu)，盡管無法明確，但醫(yī)者用藥應(yīng)師出有名，自圓其說，不應(yīng)慣性用藥，以“經(jīng)驗(yàn)”當(dāng)作懈怠的借口。通過檢索、閱讀，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，藥量可趨于精準(zhǔn)，從而達(dá)到以最小藥量獲得理想療效的目標(biāo)。