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    鄭紹周基于伏毒論治多發(fā)性硬化經(jīng)驗*

    2022-11-15 16:35:37王丹賀從從武繼濤趙鐸
    中醫(yī)學(xué)報 2022年5期
    關(guān)鍵詞:周教授腎精正氣

    王丹,賀從從,武繼濤,趙鐸

    1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000; 2.永城市人民醫(yī)院,河南 永城 476610

    多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)系我國首批罕見疾病之一,是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥脫髓鞘病變?yōu)樘卣鞯淖陨砻庖咝约膊1],有較高的復(fù)發(fā)率和致殘率[2]。目前用于預(yù)防MS復(fù)發(fā)的臨床藥物均為進口藥,具有一定的不良反應(yīng)[3]。

    鄭紹周,首屆河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎獲得者,第三、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。鄭紹周教授深受呂承全教授學(xué)術(shù)思想影響,重視培補先后天之本,從事中醫(yī)臨床工作58年,在中醫(yī)藥治療中風(fēng)、痿證、癇證、內(nèi)傷發(fā)熱、惡性腫瘤等方面頗有建樹。鄭紹周教授基于中醫(yī)伏毒理論,臨床治療MS效果顯著,明顯降低了MS的復(fù)發(fā)[4],現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 伏毒是一種復(fù)雜的致病因素

    1.1 何為伏毒國醫(yī)大師周仲瑛依據(jù)“伏邪”和“苛毒”學(xué)說理論首次提出“伏毒”概念[5]。“伏邪”源于《素問·生氣通天論》和《素問·陰陽應(yīng)象大論》,“冬傷于寒,春必病溫”,奠定了伏邪致病理論的基礎(chǔ)?!翱炼尽痹从凇端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸帮L(fēng)者,百病之始也……雖有大風(fēng)苛毒,弗之能害?!薄翱炼尽奔磦θ梭w的峻厲的致病毒邪[6]。風(fēng)不挾寒,則為和風(fēng),惟其挾寒傷人甚速,或遇人正氣暫復(fù)而不即病,伏于體內(nèi),過后而發(fā);或經(jīng)治療尚未完全驅(qū)除,正虛時又復(fù)發(fā);或不當(dāng)治療,閉門留寇,匿藏于體;或先天稟賦差異,于體內(nèi)變生痰濕、瘀血等毒邪;或后天臟腑功能失調(diào),與內(nèi)在痰濁、瘀血、熱毒等膠著,伺機致病等,謂之伏邪。伏邪內(nèi)居,臟腑及氣血陰陽失衡,多種因素使體內(nèi)正常的生理循環(huán)受阻,病理產(chǎn)物瘀滯,蘊積體內(nèi)過多而生成毒邪[7],因而毒邪是作用于人體具有毒性的致病因素的統(tǒng)稱[8]。其致病有急迫、蘊積的特點。

    因而,伏毒就是內(nèi)外多種毒邪,伏匿體內(nèi),互相作用,遷延變化,遇感伺機而發(fā)的一種致病因素。鄭紹周教授認(rèn)為外毒導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào),氣血運行不暢,可滋生內(nèi)毒,且常是伏毒致病的誘發(fā)因素;內(nèi)毒耗氣傷津,致使正氣虧虛,加劇外毒入侵,是致病的直接原因[9]。二者相關(guān)并病,因而使疾病尤為復(fù)雜難治。

    1.2 伏毒的致病規(guī)律

    1.2.1 伏藏機體某處伏者,匿藏也。當(dāng)人體正氣略虛時,與伏毒相搏,正邪紛爭,正氣雖能抑制毒邪致病,卻無力驅(qū)邪出體外,伏毒藏于體內(nèi),損傷臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血。伏毒隱藏于機體某處,損傷臟腑常有其特異性,損傷最重之處即為伏毒藏匿之所。如《素問·瘧論》認(rèn)為寒瘧伏于肌腠之中,《瘟疫論》提出邪伏于膜原,慢性乙型肝炎系濕熱疫毒藏于肝膽之經(jīng)等[10],均為如此。

    1.2.2 復(fù)發(fā)緩解交替伏毒伏藏于內(nèi),日久損及臟腑精氣,消灼氣血津液,正氣漸虛,伏毒積聚,或遇誘發(fā)因素,則伏毒致病,疾病發(fā)作或病情進展?;颊呓?jīng)治療或機體正氣漸復(fù),正氣逐漸抑制毒邪,伏毒又潛藏于人體內(nèi),遇誘因伺機待發(fā)。如此往復(fù),患者表現(xiàn)復(fù)發(fā)與緩解的病程[11]。

    1.2.3 病情復(fù)雜多變伏毒可遇感觸發(fā),也能從內(nèi)伏聚而生。外感伏毒可由外感六淫之邪未除進而轉(zhuǎn)化為毒或直接感受疫氣藏于體內(nèi),致使臟腑功能失常,阻礙氣血運行。內(nèi)生伏毒往往積微漸著,濕、熱、痰、瘀等多種病理因素相互交雜、證候表現(xiàn)復(fù)雜[12]。同時,其病位廣泛,因而常寒熱錯雜,虛實并見,內(nèi)外共病。此外,患者六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血傳變不同,復(fù)發(fā)緩解交替,邪正消長的情況各不一致,使得患者每次臨床癥狀并不相同,且不同患者證候各不相同,病情復(fù)雜多變。

    1.2.4 病程纏綿難愈伏毒為病,導(dǎo)致病情復(fù)雜多樣,有內(nèi)外之別,內(nèi)生毒邪是疾病發(fā)生發(fā)展的重要病理因素,內(nèi)外毒邪相互交雜,難解難分,伏入臟腑經(jīng)絡(luò)各處,潛于骨髓血脈,使之纏綿難治。內(nèi)生伏毒既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,反復(fù)發(fā)作,伏毒氤氳彌漫,越伏越深,越發(fā)越重,使治療更加棘手,遷延難愈。

    總之,伏毒是伏藏于機體某處,消耗人體正氣,伺機致病,具有陰陽交錯復(fù)雜纏綿的致病因素。

    2 伏毒伏于髓內(nèi)是MS的核心病機

    2.1 伏毒與MSMS具有空間和時間多發(fā)的特點,病灶散在分布,病程反復(fù)難解,出現(xiàn)肢體無力、痙攣、視力減退、視朦、二便及認(rèn)知障礙等表現(xiàn),最常累及的部位為大腦、腦干和脊髓,其病理特點是脫髓鞘和神經(jīng)變性[13]?!痘蕵O經(jīng)世·觀物外篇》對腦髓解剖結(jié)構(gòu)進行了充分闡釋“今視臟象,其脊骨中髓,上至于腦,下至于尾骶……與心肺緣及五臟相通?!鄙现聊X,下至骨骶,都是髓升降出入的通路,髓上榮于腦為腦髓,下充于脊柱為脊髓,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識基本一致。MS病變的部位和嚴(yán)重程度決定了其癥狀的多樣性和復(fù)雜性。病毒、遺傳易感性及環(huán)境因素共同參與了MS的發(fā)病過程,導(dǎo)致病情復(fù)雜化[14],這與伏毒致病復(fù)雜多變的規(guī)律相符合。MS患者有復(fù)發(fā)-緩解型的病程,在緩解期,伏毒伏于髓內(nèi),使人體精血暗自虧耗,臟腑受損,陰陽失衡,抗擊伏毒的作用無法正常發(fā)揮。正虛導(dǎo)致伏毒進一步聚集,伏毒發(fā)作加重虛損,從而每受誘因而觸發(fā),使疾病進入急性發(fā)作期,而隨著MS復(fù)發(fā)次數(shù)的增加及病情演變產(chǎn)生新的病灶或癥狀,正氣虛損,致殘程度加重。病情復(fù)發(fā)、緩解交替,邪正消長變化,使得MS病情纏綿?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為MS主要累及星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞等,炎性病灶內(nèi)T細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤,腦和脊髓白質(zhì)多處免疫炎癥損傷,髓鞘脫失,少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡,星形膠質(zhì)細(xì)胞增生,斑塊形成,引起神經(jīng)損害。鄭紹周教授指出MS伏毒致病的一個特別之處是伏毒伏于髓內(nèi),MS作為T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病,當(dāng)人體免疫功能下降,機體自我保護能力不足,無力驅(qū)毒外出時,CD4+T淋巴細(xì)胞分化的致病性促炎細(xì)胞Th17及髓鞘蛋白等破壞血腦屏障,進入中樞神經(jīng)系統(tǒng),損傷少突膠質(zhì)細(xì)胞或髓鞘膜[15]為“毒”??梢砸饾駸?、痰濁、瘀血等標(biāo)實之證,毒邪趁機伏于髓內(nèi),慢性炎癥反應(yīng)、脫髓鞘、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生及神經(jīng)損傷等持續(xù)存在,伺機發(fā)病,導(dǎo)致腦和脊髓白質(zhì)多處免疫炎癥損傷,髓鞘脫失等病理改變,即出現(xiàn)MS一系列臨床相關(guān)表現(xiàn)。

    2.2 伏毒是MS產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)MS屬中醫(yī)“痿證”“青盲”“風(fēng)痱”等論治的范疇,臨床表現(xiàn)繁多,有典型的復(fù)發(fā)-緩解的疾病特點,且具有病情纏綿,經(jīng)久不愈終成頑疾的特點。這與伏毒的致病規(guī)律相契合。鄭教授提出伏毒為MS產(chǎn)生的病理基礎(chǔ),毒邪是MS的主要致病因素[16]。外感伏毒導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào),氣血運行不暢,可滋生內(nèi)毒。濕熱之邪耗氣傷津,消灼陰液,損傷人體正氣,而使全身津氣衰脫,促使痰濕、瘀血積聚。痰濁、瘀血壅塞經(jīng)脈,阻礙氣血運行和經(jīng)絡(luò)功能,痰濁之邪,流動不居,停滯于臟腑,影響臟腑功能及氣機升降,痰濁、瘀血、濕熱等蓄積于內(nèi),不得化解而成內(nèi)毒。內(nèi)毒耗氣傷津,暗耗人體正氣,致使正氣虧虛,加劇外毒入侵,加速MS的進展,表現(xiàn)出復(fù)雜多樣的臨床癥狀。伏毒深遏于內(nèi),依附于濕熱、痰濕、瘀血等多種致病因素而存在,虛實錯雜、陰陽交錯,貫穿于MS發(fā)生發(fā)展的整個過程,導(dǎo)致MS患者病勢反復(fù)發(fā)作,久治難愈。

    2.3 伏毒伏于髓內(nèi)是MS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵MS的病理特點是腦與脊髓多發(fā)性脫髓鞘病灶及繼發(fā)性變性改變,表現(xiàn)為視神經(jīng)、腦和脊髓病灶引起一系列臨床癥狀[17]。鄭紹周教授認(rèn)為伏毒伏于髓內(nèi)是MS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,腦和脊髓的病灶為伏毒匿藏之處,腎精不足以填髓,可見變性、萎縮等影像學(xué)改變,以腎精不足為本。

    頭居于上,為“諸陽之會”。《素問·五臟生成》曰:“諸髓者皆屬于腦?!彼鑵R于腦,故而腦和髓密切關(guān)聯(lián),為一整體。腦為“元神之府”,五臟六腑之精氣皆上注于腦,腦主思維、情志,主運動,主記憶。腎者精之處也,腎與腦髓關(guān)系密切。腎精化生的腎氣可使腎精上通于腦,腎精充盛,腦髓充盈,則思維行動敏捷、情緒正常、記憶力強,官竅得其濡養(yǎng),視、聽、感覺等機能正常。MS常有視力減退癥狀,屬“青盲”病,亦與腎精不足密切相關(guān)?!豆沤襻t(yī)統(tǒng)·眼科》認(rèn)為:“內(nèi)傷腎氣,漸失其明?!蹦I精腎氣虧虛,腎失封藏,則精神潛散,肝不受血,氣血不能上濡于目,目視不明。凡腦髓之病,無不與腎相關(guān)。腎精虧虛,生髓養(yǎng)骨受阻,臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽虧損,痰熱等毒邪積聚膠結(jié),即伏毒倍生,一方面可出現(xiàn)MS常見的四肢無力、痙攣和感覺異常、感覺減退等[18],亦可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙、骨節(jié)疼痛、膀胱功能及性功能障礙等[19]?;诖?,鄭紹周教授認(rèn)為,元陽大衰,腎精虛耗,正氣不足,濁陰居于陽位,伏毒深伏腦與脊髓,是MS復(fù)發(fā)與進展的基本病機。

    3 補腎解毒是MS基本治療大法

    鄭教授指出MS的病理基礎(chǔ)為伏毒,本虛標(biāo)實為伏毒產(chǎn)生的基礎(chǔ),腎精虧虛,毒邪內(nèi)生為根本,結(jié)合伏毒伏于髓內(nèi)的特點,可初步認(rèn)為補腎祛毒為MS基本治療原則,并根據(jù)患者體質(zhì)、年齡、生活環(huán)境、地域等外在因素,在辨證論治基礎(chǔ)上,以補腎為本、透邪解毒、滌痰化瘀治療MS,內(nèi)補其虛以固本,外驅(qū)其伏毒以治標(biāo)。

    3.1 補腎為本伏毒潛于臟腑,深入骨髓,使MS呈現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作的慢性病程,在此過程中正氣與邪氣矛盾雙方相互斗爭,正氣不足和邪毒損害貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全過程[20]。MS產(chǎn)生的根本前提在于腎精虧虛,臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽虧損,邪毒內(nèi)侵,因此治療MS就要補益腎精,驅(qū)除伏毒。腎為先天之本,元氣之根,主藏精,鄭紹周教授認(rèn)為MS治療的首要原則為補腎[21]。腎精充足,腎之陽氣鼓動,氣血得以調(diào)暢,脾運得健,先天腎精需要后天獲得的精微物資不斷滋養(yǎng)補充,而后天脾胃功能的健旺亦需要先天腎氣的溫養(yǎng),先天后天互為滋生,如此循環(huán)往復(fù),臟腑氣機通調(diào),正氣充沛存于內(nèi),邪氣始消。調(diào)護脾胃可以調(diào)節(jié)免疫機能,鞏固治療效果,所以在治療過程中應(yīng)重視顧護脾胃,補腎不忘健脾,故用人參調(diào)氣健脾以補虛。在用枸杞子、女貞子、黃精等滋補腎陰,益精填髓同時,每酌加淫羊藿、肉蓯蓉、沙苑子等溫壯腎陽之品,遵“陰中求陽,陽中求陰”之意,重視陰陽互根互用的關(guān)系,使陰得陽升,達到陰陽調(diào)和[22]。

    3.2 透邪解毒透法是驅(qū)除伏毒的主要治療方法。透法之用在于因勢利導(dǎo),透邪外出,避免閉門留寇,《蠢子集》曰:“治病透字最為先,不得透字總不沾,在表宜透發(fā),在里宜透穿?!比梭w各臟腑組織及人體與外環(huán)境之間的正?;顒有枰S持動態(tài)平衡。MS發(fā)作期,伏毒肆虐,病勢兇險,癥見多端,鄭紹周教授發(fā)現(xiàn)此期以邪為主,其中濕熱浸淫最為多見[23],外感熱毒,伏而不去,留滯于內(nèi),耗灼津液,久則易與他毒膠著,痹阻腦絡(luò),腦髓失養(yǎng),導(dǎo)致MS的發(fā)生,因此清熱解毒,祛濕利濕是透邪解毒的關(guān)鍵[24]。痰濕之毒常有固而不拔之特點,皂角辛散走竄性強,可滌其污垢、開結(jié)壅閉,其銳利可直達病所,透邪外出。鄭教授善用全蝎、僵蠶、蜈蚣等蟲類藥物,因其有透骨走絡(luò),走串搜剔之特點,可深行于內(nèi),在祛濕利濕的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用可使壅滯于機體的伏毒隨氣血運行得以消散,給伏毒以出路。傷于濕者下先受之,MS患者可見下肢痿軟,行走無力,甚至下肢癱瘓。濕邪重濁,阻礙陽氣輸布,可見肌膚麻木不仁,有束帶感等,濕病癥狀多黏滯而不爽,可見二便感覺異常,鄭紹周教授臨床選用茯苓、澤瀉、薏苡仁等清利濕熱,砂仁、白豆蔻等芳香化濕,獨活、豨薟草等祛濕舒筋通絡(luò)。熱邪易迫津外出,使陰津消耗,故MS患者癥狀伴有面紅發(fā)熱、皮膚枯燥、大便秘結(jié)等津傷液耗,為毒屬熱者,臨床藥用半邊蓮、白花蛇舌草、重樓、六月雪、徐長卿等清熱解毒。

    3.3 滌痰化瘀MS患者病程較長,久病多瘀,若失治誤治,多久病入絡(luò),凝滯瘀阻脈絡(luò),故癥見肢體僵硬、麻木。痰瘀既是病理產(chǎn)物,又是病情纏綿的主要因素[25],亦是毒伏于髓內(nèi)的主要因素。因此治療MS過程中重視滌痰化瘀并貫穿整個治療始終。應(yīng)用白芥子辛溫疏散,除皮里膜外之痰涎,半夏辛平消痰的同時少佐活血化瘀藥,如丹參、三七等。幾法合用,一方面可以解除痰濁、瘀血等有形之伏毒,另一方面可以疏通氣機凝滯的無形之邪,使氣血經(jīng)絡(luò)疏暢,通達滲灌濡養(yǎng)至全身。

    4 典型病例

    金某,女,53歲,2014年4月9日初診。主訴:右下肢無力1年。1年前因感冒出現(xiàn)右下肢麻木無力,且右側(cè)大腿外側(cè)有疼痛感,行走時間較短;后在某院就診,診斷為:多發(fā)性硬化,服用氨甲蝶呤、強的松,癥狀持續(xù)加重。輔助檢查:腦脊液免疫球蛋白92.4 mg·L-1,寡克隆電泳陽性??淘\:右下肢無力,伴右側(cè)大腿外側(cè)疼痛感,行走時間較短,納眠一般,二便正常。舌質(zhì)紅,舌苔薄白,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:多發(fā)性硬化;中醫(yī)診斷:痿證,屬腎虛伏毒,治以補腎解毒。處方:黃芪30 g,人參10 g,羌活25 g,獨活25 g,全蝎10 g,僵蠶20 g,蜈蚣3條,威靈仙 30 g,薏苡仁30 g,劉寄奴25 g,半夏10 g,白芥子 20 g,山萸肉20 g,黃精30 g,重樓30 g,六月雪25 g,巴戟天20 g。7劑,水煎服,每日1劑,兩次分服。

    2014年4月18日二診:右下肢外側(cè)疼痛感消失,且右下肢無力癥狀較前好轉(zhuǎn),可獨自行走20 min,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈沉細(xì)。處方:上方減羌活、獨活、威靈仙,加積雪草25 g,翻白草30 g,雞血藤 30 g。7劑,水煎服,每日1劑。

    2014年4月25日三診:患者訴右下肢無力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),行走時間仍較短,伸腿時右腳后跟陣發(fā)性麻木感。舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈沉細(xì)。處方:循上方,去雞血藤,加淫羊藿30 g,羌活、獨活各 15 g。7劑,水煎服,每日1劑。

    2014年5月5日四診:患者訴近期病情較穩(wěn)定,右側(cè)髕關(guān)節(jié)及臀部疼痛不適感,納眠一般,二便正常,循上方7劑。后長期堅持門診口服中藥治療,隨訪2年無復(fù)發(fā)。

    按語:MS屬疑難頑癥,病程較長,易復(fù)發(fā),屬于虛損性疾病,因此,需要長期堅持服藥才能取得較好的臨床療效。本患者屬正虛毒伏于髓內(nèi),選藥以黃精、淫羊藿、巴戟天、人參、黃芪等益氣補腎扶正固本,以重樓、六月雪、翻白草等清解伏毒,以蟲類藥全蝎、僵蠶、蜈蚣透邪外出,與半夏、白芥子聯(lián)用滌痰化瘀。針對患者肢體活動障礙情況,辨證用藥,以羌活、獨活等化濕通絡(luò),隨癥加減,堅持隨診,取得較好療效。補腎和祛毒是治療MS的兩種基本治法,這兩種方法能夠調(diào)節(jié)人體紊亂的免疫系統(tǒng),使之逐漸恢復(fù)平衡,達到減少復(fù)發(fā)的目的,辨證處理補腎和祛毒的關(guān)系是獲得臨床療效的關(guān)鍵。

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