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    盛梅笑運用益腎清利和絡(luò)法治療慢性腎炎蛋白尿*

    2022-11-15 16:35:37陸琳琳盛梅笑
    中醫(yī)學(xué)報 2022年5期
    關(guān)鍵詞:腎氣蛋白尿水腫

    陸琳琳,盛梅笑

    南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇 南京 210029

    慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis,CGN)簡稱慢性腎炎,是以蛋白尿、血尿、水腫和高血壓為主要臨床表現(xiàn),病變緩慢進展,伴隨腎功能逐漸減退的一組原發(fā)于腎小球的疾病,部分患者進展至終末期腎病。CGN較常見的病理類型有IgA腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、系膜增殖性腎小球腎炎、膜增殖性腎小球腎炎等。據(jù)報道,CGN仍然是目前我國慢性腎臟病最常見的病因[1]。蛋白尿不僅是CGN的主要臨床表現(xiàn),更是影響CGN預(yù)后的獨立危險因素,研究表明蛋白尿顯著增加CGN患者全因死亡、腎臟事件和心血管事件風(fēng)險[2-3]。因此,減少蛋白尿成為CGN治療的目標(biāo)之一。目前西醫(yī)主要根據(jù)蛋白尿水平、腎臟病理、腎功能狀況、并發(fā)癥,選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、激素、免疫抑制劑等藥物治療,有部分患者療效不佳,且西醫(yī)治療的不良反應(yīng)較多,停藥易引起病情復(fù)發(fā)。

    盛梅笑教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師,江蘇省名中醫(yī),首屆江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才,第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,先后跟隨國醫(yī)大師周仲瑛、徐景藩、鄒燕勤臨證學(xué)習(xí),從事中醫(yī)腎病臨床30余載,治療腎炎蛋白尿在辨病的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證,以益腎清利和絡(luò)為治法,療效較好。筆者有幸跟隨盛師學(xué)習(xí),現(xiàn)將盛師治療CGN蛋白尿的經(jīng)驗整理如下。

    1 病因病機

    盛師認(rèn)為,CGN的發(fā)生有虛實兩端。臟腑虛損是發(fā)病的內(nèi)在因素,多由先天稟賦不足、過度勞倦、飲食不節(jié)、情志失調(diào)所引起;外邪侵襲是重要的致病條件,外感風(fēng)、寒、濕、熱、毒邪均可誘發(fā)和加重病情。邪襲肺衛(wèi),結(jié)于咽喉,肺失宣降,通調(diào)失職,或邪犯中焦,脾失轉(zhuǎn)輸,或外邪循經(jīng)入腎,腎失開闔,三焦氣化不利,水濕泛溢肌膚,發(fā)為水腫。邪傷腎氣,腎精虧耗,水不涵木,肝陽偏亢,可見眩暈。外邪入里,與濕邪相搏,蘊生濕熱,濕熱傷腎,脾不升清,腎失封藏,精微下泄,形成蛋白尿;腎絡(luò)受損,血溢脈外,或脾不攝血,血不歸經(jīng),出現(xiàn)血尿。濕熱滯于腎絡(luò),瘀血內(nèi)生,愈實愈虛,則蛋白尿、血尿持續(xù)。

    1.1 脾腎氣虛為發(fā)病之本《素問·六節(jié)藏象論》云:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也?!毕U伏閉藏是腎的重要生理特性,精微宜藏不宜泄。若先天稟賦不足,或年老體衰,或房勞傷腎,或久病及腎,致腎氣不足,封藏失職,如《諸病源候論》所言:“勞傷腎虛,不能藏于精,故因小便而精微出也?!逼⒕又薪?,為氣機升降之樞紐,主運化升清。若飲食不當(dāng),或勞倦思慮,或他病所及,致脾氣虛弱,升清失司,所謂“中氣不足,溲便為之變”。人是一個有機整體,其他臟腑的病變皆可影響脾腎。肺主氣,外合皮毛,與腎母子相生。若肺氣不足,外邪乘襲,則肺金受伐,母病及子,損及于腎,精微不固而漏下。得肝之疏泄,則脾升降協(xié)調(diào),腎封藏有度。若情志怫郁,肝氣郁結(jié),疏泄不利,則脾失升清之職,腎失封藏之能,皆可致蛋白尿。因此,蛋白尿發(fā)生的病位主要在脾、腎,與肺、肝相關(guān),脾腎氣虛為其本。

    1.2 濕熱傷腎為主要病機環(huán)節(jié)濕熱之邪逗留于腎,戕傷腎氣,影響腎之封藏,精微隨尿滲漏,是蛋白尿形成的主要病機環(huán)節(jié)。“濕熱”產(chǎn)生的原因有:①嗜食肥甘厚味,或煙酒成癖,或勞傷過度,內(nèi)生濕熱;②臟腑氣化功能失調(diào),水濕內(nèi)停,蘊生濕熱;③風(fēng)邪挾寒、熱、濕邪,侵襲肺衛(wèi),或直中脾胃,致肺不能通調(diào)水道,脾不能轉(zhuǎn)輸水液,水濕內(nèi)停,在飲食不當(dāng)、過勞等誘因的作用下,郁而化熱,產(chǎn)生濕熱之邪。

    1.3 瘀血、風(fēng)邪為病情遷延或加重因素瘀血是促使蛋白尿增加、腎功能損害加重、病情遷延的重要因素,所謂“久病必瘀”?!梆鲅碑a(chǎn)生的原因有:①因虛致瘀:運血者為氣,氣虛運血無力,血行遲滯而致瘀;或氣虛不能統(tǒng)血,血溢脈外,離經(jīng)之血便是瘀;或長期使用激素、免疫抑制劑及利尿藥物,陰虧水乏,虛火乃生,煎熬津液而生瘀。②因?qū)嵵吗觯簹庑袆t血行,濕困日久,阻滯氣機,血行不暢而成瘀。風(fēng)邪具有開泄的特性,風(fēng)邪作祟既是起病之因,也是病情進展的重要因素?!帮L(fēng)邪傷腎”的情況有:機體正氣不足,風(fēng)邪外襲,循經(jīng)入里傷腎;風(fēng)自內(nèi)生,擾動腎氣;內(nèi)風(fēng)伏于腎臟,遇外風(fēng)襲表,外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng),致腎臟開泄失司。

    2 治則治法

    基于上述CGN的病機特點,盛師提出益腎清利和絡(luò)法,臨證以益腎健脾培本為先,清利濕熱貫穿始終,水腫階段強調(diào)活血利水,同時配合祛風(fēng)勝濕、攝精固澀、搜風(fēng)剔絡(luò)等法。

    2.1 益腎健脾培其本脾腎氣虛為發(fā)病之本,患者臨床多表現(xiàn)為神疲乏力、面色少華、納差、腰脊酸痛、面浮肢腫、尿有泡沫、大便易溏?!疤撜哐a之”“損者益之”,治當(dāng)益腎健脾培其本。在培補腎元方面,盛師常選用平補腎氣之品,如杜仲、續(xù)斷、槲寄生、山萸肉等;偏陰虛者,配以熟地黃、枸杞子、女貞子;偏陽虛者,配以菟絲子、淫羊藿。腎為先天,脾為后天,在補腎的同時亦須健脾。盛師常以參苓白術(shù)散為基本方,藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等。黃芪味甘,性微溫,為補氣要藥?!侗静輩R言》云:“黃耆,補肺健脾,實衛(wèi)斂汗,驅(qū)風(fēng)運毒之藥也。”《湯液本草》謂:“補腎臟元氣。”黃芪生用,長于益衛(wèi)固表,利水消腫,托毒,生肌。盛師在臨床運用時常取較大劑量生黃芪,通常為20~40 g,尤其是氣短乏力、面肢水腫、舌質(zhì)淡胖者;若形體壯實、舌質(zhì)偏紅,或舌苔厚膩者不用或少用,或酌情配伍養(yǎng)陰清熱、化濕之品。現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪通過多種途徑降低蛋白尿,保護腎功能,包括抗氧化應(yīng)激[4]、抗炎[5]、抗纖維化[6]、抗細胞凋亡[7]、保護足細胞[8]等。在益氣健脾的同時盛師還特別強調(diào)運脾,多選用陳皮、香櫞、紫蘇梗等品,使補而不滯。若濕困中焦,舌苔白膩者,配以砂仁、佩蘭;若濕熱中阻,舌苔黃膩者,配以川黃連、厚樸。

    2.2 活血利水治其標(biāo)在腎炎水腫階段,患者表現(xiàn)為眼瞼、下肢水腫,甚者腹部脹大、氣急喘悶,病勢重篤,當(dāng)予利水消腫,緩解標(biāo)急之癥?!毒霸廊珪つ[脹》載:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾?!惫适煻鄰姆?、脾、腎三臟著手治療水腫,予宣肺利水、健脾滲濕、溫腎行水。癥起自外感,伴見寒熱表證、或咳喘、面肢腫脹、皮急光亮、按之易起,方選麻黃連翹赤小豆湯或越婢湯加減;病起緩慢,水腫遷延難消、按之凹陷不復(fù)、或腹大、或納呆便溏者,方選五苓散合防己黃芪湯加減;伴見畏寒肢冷、倦怠乏力、腰膝酸軟者,方選濟生腎氣丸加減。在使用利水藥時,盛師常選用性味平和、淡滲利濕之品緩消水腫,如茯苓皮、豬苓、生薏苡仁、澤瀉、車前子、葫蘆瓢等,并佐以黃芪、太子參、南沙參等益氣養(yǎng)陰藥,使利水而不傷陰。腫勢較甚者,常投以大劑量甘淡利濕之品,如茯苓皮40 g,車前子30 g?!把焕麆t為水”,盛師治療腎炎水腫尤其強調(diào)活血利水,藥用當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、澤蘭、紅花、馬鞭草、益母草等?,F(xiàn)代藥理研究表明,大多數(shù)活血化瘀藥能調(diào)節(jié)免疫、改善血液流變學(xué)異常、改善微循環(huán)、抗凝、抑制血小板聚集[9-14],起到保護腎臟的作用。

    2.3 清利濕熱貫穿始終“濕熱”既是病因,也是病理因素,同時又是證候表現(xiàn),貫穿病程始終。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識,本病由免疫炎癥反應(yīng)所介導(dǎo),腎小球固有細胞增生、炎性細胞浸潤、免疫復(fù)合物沉積、毛細血管袢壞死、新月體形成,皆可視為中醫(yī)之“濕熱”表現(xiàn)?!皾駸岵怀?,蛋白難消”,故在治療的各個階段,盛師均重視清利濕熱法的運用,常用清利濕熱藥有石韋、蜀羊泉、白花蛇舌草、貓爪草、穿山龍、白英等。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),大部分清利濕熱藥均有抗炎作用。臨證中,盛師選方用藥常辨濕熱在上中下三焦及腎府、腎絡(luò)等部位。濕熱蘊于上焦,邪結(jié)咽喉,癥見咽痛、咽部紅腫、舌苔薄黃膩,治以清利咽喉,藥用牛蒡子、射干、重樓、蟬衣、玄參;痰熱蘊肺,伴咳嗽、咯黃痰者,治以清肺化痰止咳,藥用黃芩、大貝母、金蕎麥、陳皮、冬瓜仁;濕熱壅滯中焦,脾胃失和,癥見倦怠、脘痞納呆、惡心嘔吐、大便黏膩不爽、舌苔黃膩,治以清化和中,藥用川黃連、炒蒼術(shù)、生薏苡仁、姜半夏、佩蘭;濕熱蘊結(jié)下焦,水道不利,癥見尿有泡沫、尿色黃或渾濁、溺時澀痛或灼熱、舌苔根部黃膩,治以清利下焦,藥用穿山龍、石韋、蜀羊泉、黃柏、萹蓄草、瞿麥;濕熱困阻腎府,壅遏經(jīng)脈,癥見腰部酸痛沉重,治以補腎清利,藥用黃柏、蒼術(shù)、懷牛膝;濕熱傷及腎絡(luò),絡(luò)損血溢,兼見鏡下血尿或肉眼血尿,治以清利涼血,藥用小薊、仙鶴草、紫珠葉、地榆、蒲黃炭。

    2.4 祛風(fēng)勝濕增進療效風(fēng)為百病之長,常與濕邪兼夾為患。風(fēng)濕相搏,內(nèi)擾于腎,患者臨床多表現(xiàn)為尿有泡沫,易消散,或驟起水腫。李中梓言:“濕為土病,風(fēng)為木氣,木可勝土,風(fēng)亦勝濕?!憋L(fēng)藥大多屬辛散之品,以辛散之品疏散濕邪,乃風(fēng)木勝濕土之意。針對風(fēng)濕擾腎這一病機,盛師常采用祛風(fēng)勝濕法,藥用青風(fēng)藤、藤梨根、雷公藤、徐長卿、防風(fēng)等,其中藤類藥在祛風(fēng)勝濕的基礎(chǔ)上兼能通絡(luò),入腎絡(luò)剔除伏留之風(fēng)濕邪氣。風(fēng)濕偏寒者,兼見身重倦怠、腰脊疼痛、舌苔白膩、脈象濡,治宜祛風(fēng)勝濕、通陽散寒,方選羌活勝濕湯加減;風(fēng)濕偏熱者,兼見惡寒發(fā)熱、肢體困重、口苦微渴、舌苔微黃、脈象浮滑,治宜祛風(fēng)勝濕、兼清里熱,方選九味羌活湯加減?!皞陲L(fēng)者,上先受之。”《靈樞·經(jīng)脈》云:“腎足少陰之脈……入肺中,循喉嚨,挾舌本?!憋L(fēng)邪襲表,客于咽喉,循經(jīng)下擾于腎,誘發(fā)或加重腎炎。因此對肺衛(wèi)表虛,易于外感致病情加重者,治當(dāng)益肺固表,方選玉屏風(fēng)散加減,以防御外邪之?dāng)_。

    2.5 攝精固澀不戀邪脾虛氣陷,腎虛不固,精微下泄是腎炎蛋白尿的直接病機。邪去正虛,蛋白仍有泄漏,患者伴見腰膝酸軟、小便頻數(shù)、夜尿清長,可采用攝精固澀法治之。盛師將攝精固澀法分為以下3種具體治法:①健脾攝精法:適用于脾虛氣陷,精微下注者。盛師多選用黃芪、黨參、白術(shù)補氣健脾,配以升麻、柴胡,引清陽之氣上升。②益腎固精法:適用于腎虛不固,精微外泄者。盛師常以水陸二仙丹為基礎(chǔ)方加味,藥用金櫻子、芡實、蓮須、覆盆子、沙苑子補腎元,固精關(guān),防止精微滑泄。金櫻子性平,味酸、甘、澀,益腎固精力強,《本草綱目》稱:“主治脾瀉下痢,止小便利,澀精氣;久服,令人耐寒輕身,補血益精有奇效?!庇醒芯匡@示金櫻子能抑制炎癥反應(yīng)、改善腎臟病理損害、減少蛋白尿、升高血清白蛋白、改善腎功能,尤其對IgA腎病有較好的腎臟保護作用[15-17]。③清化固腎法:適用于虛實兼夾,邪實不盛者,在益腎健脾、扶助正氣的基礎(chǔ)上,配以金櫻子、芡實等品。

    2.6 搜風(fēng)剔絡(luò)用好蟲類藥蛋白尿乃痼疾,多因病邪深伏于腎絡(luò),久稽難祛,非一般草木之品能及,須借蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò),引藥直達病所,方能力起沉疴。如葉天士所言:“久則邪正渾處其間,草木不能見效,當(dāng)以蟲蟻疏逐?!毕x類藥具有搜剔經(jīng)絡(luò)、走而不守的特性,能活血化瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)、破積消癥、消癰散腫,吳鞠通稱其“無微不入,無堅不破”。對于頑固性蛋白尿,盛師常投以全蝎、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥。僵蠶、蟬蛻具有疏風(fēng)清熱、宣肺利咽的功效,對于合并上呼吸道感染,尤其是咽喉癥狀突出者療效較好。因蟲類藥大多藥性峻烈,以祛邪見長,易損人體正氣,應(yīng)嚴(yán)格掌握其劑量和療程。蛋白尿不多、形體瘦弱者往往先用僵蠶、蟬蛻,若蛋白尿不減反增,則在此基礎(chǔ)上加用全蝎;蛋白尿多、體質(zhì)較好、病程較長者則直接選用僵蠶、全蝎藥對。蟲類藥當(dāng)從小劑量開始應(yīng)用,循序漸進,如全蝎的初始劑量一般是3 g,可漸增至5 g?,F(xiàn)代藥理研究證實,僵蠶、蟬蛻具有減輕炎癥反應(yīng)、改善脂質(zhì)代謝、抑制腎小球系膜細胞增生的作用[18-19]。全蝎具有抗凝血、抗血栓的作用[20-21],通過不同途徑減輕腎臟病理損害,減少蛋白尿。

    3 驗案舉隅

    陳某,男,47歲。2020年3月26日初診?;颊咭颉半p下肢水腫4個月余”就診。2019年11月因勞累出現(xiàn)雙下肢水腫,于某醫(yī)院查尿蛋白(++),24小時尿蛋白定量2.355 g,血壓升高,診斷“慢性腎炎”,腎活檢病理報告:膜性腎病(Ⅱ期)。予氯沙坦鉀片、黃葵膠囊、金水寶等藥物治療,復(fù)查尿蛋白(+)。2020年3月感冒后自覺尿沫增多,查尿常規(guī):蛋白(+++),隱血(+),紅細胞計數(shù)22 μL;24小時尿蛋白定量2.444 g;血尿素氮4.7 mmol·L-1,血肌酐77.1 μmol·L-1,血清白蛋白36.5 g·L-1;血抗磷脂酶A2受體抗體31.3 Ru·mL-1。就診時患者尿有泡沫,雙下肢水腫,按之凹陷,倦怠乏力,腰酸,脘腹脹滿,胃納尚好,大便正常,舌質(zhì)淡暗,舌體偏胖,舌苔薄黃微膩,脈象細弦。證屬脾腎氣虛,濕熱瘀阻。治以益腎清利和絡(luò)。處方:生黃芪30 g,潞黨參12 g,炒白術(shù)12 g,防風(fēng)6 g,茯苓皮30 g,鹽杜仲20 g,山萸肉12 g,陳皮10 g,佛手10 g,車前子(包)15 g,炒當(dāng)歸10 g,穿山龍30 g,石韋20 g,藤梨根20 g,金櫻子20 g,制僵蠶15 g,全蝎4 g。常法煎服。并予雷公藤多苷(20 mg,每天2次)口服。

    2020年5月7日二診,患者雙下肢水腫減輕,諸癥好轉(zhuǎn),仍有尿沫,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白微膩。尿常規(guī):蛋白(++),隱血(+),紅細胞計數(shù)10 μL;24小時尿蛋白定量1.737 g;血尿素氮5.17 mmol·L-1,血肌酐65.6 μmol·L-1,血清白蛋白36.8 g·L-1;血清抗磷脂酶A2受體抗體正常。上方去茯苓皮、陳皮、佛手,加白英、貓爪草各20 g,青風(fēng)藤15 g。常法煎服。

    2020年11月9日三診,患者午后雙下肢微腫,尿沫減少,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白。尿常規(guī):蛋白(+),隱血(-),紅細胞計數(shù)4 μL-1;24小時尿蛋白定量0.571 g;血尿素氮5.68 mmol·L-1,血肌酐68.2 μmol·L-1,血清白蛋白38.2 g·L-1。上方隨癥加減,調(diào)治數(shù)月,雷公藤多苷逐漸減量至停服。隨訪至今,24小時尿蛋白定量維持在0.3 g左右,病情穩(wěn)定,未有反復(fù)。

    按語:本案以蛋白尿為主要臨床表現(xiàn),病理診斷為膜性腎病?;颊吣杲逖I氣漸虧,加之勞倦過度,正氣受損,是為起病之因。病程中復(fù)感外邪,致病情加重。臟腑氣機不利,肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔,水濕內(nèi)生,泛溢肌膚,發(fā)為水腫;濕熱蘊滯,脾不升清,腎失封藏,精微下泄,則見蛋白尿;濕熱蘊于腎府,故腰酸;中焦氣滯,故脘腹脹滿;脾運不健,氣血無以充養(yǎng),則倦怠乏力;舌質(zhì)淡暗,舌體偏胖,舌苔薄黃微膩乃氣虛濕熱瘀阻之候。病機總屬脾腎氣虛,濕熱瘀阻,治當(dāng)益腎健脾,清利和絡(luò)。方中重用生黃芪為君,補氣利水消腫,佐以黨參、白術(shù)、防風(fēng)健脾益肺,祛風(fēng)固表;杜仲、山萸肉平補腎氣;陳皮、佛手行氣運脾;茯苓皮、車前子淡滲利濕,緩消水腫;當(dāng)歸養(yǎng)血活血;石韋、穿山龍清利濕熱;藤梨根祛風(fēng)勝濕;金櫻子益腎固精;全蝎、僵蠶搜風(fēng)剔絡(luò)。雷公藤具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、殺蟲解毒的作用,雷公藤多苷是從雷公藤去皮根的木質(zhì)部提取、精制的脂溶性成分混合物,研究表明能抗炎、抑制免疫、保護足細胞、修復(fù)腎小球基底膜電荷屏障、抑制系膜細胞增生和細胞外基質(zhì)沉積[22-24],從而減少蛋白尿,但有肝損傷、骨髓抑制等不良反應(yīng)[25]。盛師通過多年臨床實踐提出益腎清利和絡(luò)法聯(lián)合低劑量雷公藤多苷的治療方案[26-27],在控制腎炎蛋白尿的同時,減少雷公藤的不良反應(yīng)。治療月余,患者水腫減輕,脘腹脹滿癥緩,蛋白尿減少,水濕去除,但濕熱未盡,遂去淡滲利水及行氣消脹之品,酌加貓爪草、白英等加強清利,并加用青風(fēng)藤祛風(fēng)勝濕通絡(luò),調(diào)治數(shù)月,病情向愈。

    4 結(jié)語

    CGN蛋白尿的病機涉及虛實兩方面,脾腎氣虛為發(fā)病之本,濕熱、瘀血、風(fēng)邪蘊滯于腎絡(luò)為標(biāo)實之候。臨證時盛師在辨病的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證,以益腎清利和絡(luò)為治法,并提出益腎清利和絡(luò)法聯(lián)合低劑量雷公藤多苷的治療方案,重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代藥理研究成果相結(jié)合,取得較好的臨床療效。

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