盛梅笑運用益腎清利和絡(luò)法治療慢性腎炎蛋白尿*

陸琳琳，盛梅笑

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210029

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis，CGN)簡稱慢性腎炎，是以蛋白尿、血尿、水腫和高血壓為主要臨床表現(xiàn)，病變緩慢進展，伴隨腎功能逐漸減退的一組原發(fā)于腎小球的疾病，部分患者進展至終末期腎病。CGN較常見的病理類型有IgA腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、系膜增殖性腎小球腎炎、膜增殖性腎小球腎炎等。據(jù)報道，CGN仍然是目前我國慢性腎臟病最常見的病因[1]。蛋白尿不僅是CGN的主要臨床表現(xiàn)，更是影響CGN預(yù)后的獨立危險因素，研究表明蛋白尿顯著增加CGN患者全因死亡、腎臟事件和心血管事件風(fēng)險[2-3]。因此，減少蛋白尿成為CGN治療的目標(biāo)之一。目前西醫(yī)主要根據(jù)蛋白尿水平、腎臟病理、腎功能狀況、并發(fā)癥，選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、激素、免疫抑制劑等藥物治療，有部分患者療效不佳，且西醫(yī)治療的不良反應(yīng)較多，停藥易引起病情復(fù)發(fā)。

盛梅笑教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，江蘇省名中醫(yī)，首屆江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，先后跟隨國醫(yī)大師周仲瑛、徐景藩、鄒燕勤臨證學(xué)習(xí)，從事中醫(yī)腎病臨床30余載，治療腎炎蛋白尿在辨病的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證，以益腎清利和絡(luò)為治法，療效較好。筆者有幸跟隨盛師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將盛師治療CGN蛋白尿的經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機

盛師認(rèn)為，CGN的發(fā)生有虛實兩端。臟腑虛損是發(fā)病的內(nèi)在因素，多由先天稟賦不足、過度勞倦、飲食不節(jié)、情志失調(diào)所引起；外邪侵襲是重要的致病條件，外感風(fēng)、寒、濕、熱、毒邪均可誘發(fā)和加重病情。邪襲肺衛(wèi)，結(jié)于咽喉，肺失宣降，通調(diào)失職，或邪犯中焦，脾失轉(zhuǎn)輸，或外邪循經(jīng)入腎，腎失開闔，三焦氣化不利，水濕泛溢肌膚，發(fā)為水腫。邪傷腎氣，腎精虧耗，水不涵木，肝陽偏亢，可見眩暈。外邪入里，與濕邪相搏，蘊生濕熱，濕熱傷腎，脾不升清，腎失封藏，精微下泄，形成蛋白尿；腎絡(luò)受損，血溢脈外，或脾不攝血，血不歸經(jīng)，出現(xiàn)血尿。濕熱滯于腎絡(luò)，瘀血內(nèi)生，愈實愈虛，則蛋白尿、血尿持續(xù)。

1.1 脾腎氣虛為發(fā)病之本《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！毕U伏閉藏是腎的重要生理特性，精微宜藏不宜泄。若先天稟賦不足，或年老體衰，或房勞傷腎，或久病及腎，致腎氣不足，封藏失職，如《諸病源候論》所言：“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也?！逼⒕又薪?，為氣機升降之樞紐，主運化升清。若飲食不當(dāng)，或勞倦思慮，或他病所及，致脾氣虛弱，升清失司，所謂“中氣不足，溲便為之變”。人是一個有機整體，其他臟腑的病變皆可影響脾腎。肺主氣，外合皮毛，與腎母子相生。若肺氣不足，外邪乘襲，則肺金受伐，母病及子，損及于腎，精微不固而漏下。得肝之疏泄，則脾升降協(xié)調(diào)，腎封藏有度。若情志怫郁，肝氣郁結(jié)，疏泄不利，則脾失升清之職，腎失封藏之能，皆可致蛋白尿。因此，蛋白尿發(fā)生的病位主要在脾、腎，與肺、肝相關(guān)，脾腎氣虛為其本。

1.2 濕熱傷腎為主要病機環(huán)節(jié)濕熱之邪逗留于腎，戕傷腎氣，影響腎之封藏，精微隨尿滲漏，是蛋白尿形成的主要病機環(huán)節(jié)。“濕熱”產(chǎn)生的原因有：①嗜食肥甘厚味，或煙酒成癖，或勞傷過度，內(nèi)生濕熱；②臟腑氣化功能失調(diào)，水濕內(nèi)停，蘊生濕熱；③風(fēng)邪挾寒、熱、濕邪，侵襲肺衛(wèi)，或直中脾胃，致肺不能通調(diào)水道，脾不能轉(zhuǎn)輸水液，水濕內(nèi)停，在飲食不當(dāng)、過勞等誘因的作用下，郁而化熱，產(chǎn)生濕熱之邪。

1.3 瘀血、風(fēng)邪為病情遷延或加重因素瘀血是促使蛋白尿增加、腎功能損害加重、病情遷延的重要因素，所謂“久病必瘀”?！梆鲅碑a(chǎn)生的原因有：①因虛致瘀：運血者為氣，氣虛運血無力，血行遲滯而致瘀；或氣虛不能統(tǒng)血，血溢脈外，離經(jīng)之血便是瘀；或長期使用激素、免疫抑制劑及利尿藥物，陰虧水乏，虛火乃生，煎熬津液而生瘀。②因?qū)嵵吗觯簹庑袆t血行，濕困日久，阻滯氣機，血行不暢而成瘀。風(fēng)邪具有開泄的特性，風(fēng)邪作祟既是起病之因，也是病情進展的重要因素?！帮L(fēng)邪傷腎”的情況有：機體正氣不足，風(fēng)邪外襲，循經(jīng)入里傷腎；風(fēng)自內(nèi)生，擾動腎氣；內(nèi)風(fēng)伏于腎臟，遇外風(fēng)襲表，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，致腎臟開泄失司。

2 治則治法

基于上述CGN的病機特點，盛師提出益腎清利和絡(luò)法，臨證以益腎健脾培本為先，清利濕熱貫穿始終，水腫階段強調(diào)活血利水，同時配合祛風(fēng)勝濕、攝精固澀、搜風(fēng)剔絡(luò)等法。

2.1 益腎健脾培其本脾腎氣虛為發(fā)病之本，患者臨床多表現(xiàn)為神疲乏力、面色少華、納差、腰脊酸痛、面浮肢腫、尿有泡沫、大便易溏?！疤撜哐a之”“損者益之”，治當(dāng)益腎健脾培其本。在培補腎元方面，盛師常選用平補腎氣之品，如杜仲、續(xù)斷、槲寄生、山萸肉等；偏陰虛者，配以熟地黃、枸杞子、女貞子；偏陽虛者，配以菟絲子、淫羊藿。腎為先天，脾為后天，在補腎的同時亦須健脾。盛師常以參苓白術(shù)散為基本方，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等。黃芪味甘，性微溫，為補氣要藥?！侗静輩R言》云：“黃耆，補肺健脾，實衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運毒之藥也。”《湯液本草》謂：“補腎臟元氣。”黃芪生用，長于益衛(wèi)固表，利水消腫，托毒，生肌。盛師在臨床運用時常取較大劑量生黃芪，通常為20～40 g，尤其是氣短乏力、面肢水腫、舌質(zhì)淡胖者；若形體壯實、舌質(zhì)偏紅，或舌苔厚膩者不用或少用，或酌情配伍養(yǎng)陰清熱、化濕之品。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪通過多種途徑降低蛋白尿，保護腎功能，包括抗氧化應(yīng)激[4]、抗炎[5]、抗纖維化[6]、抗細胞凋亡[7]、保護足細胞[8]等。在益氣健脾的同時盛師還特別強調(diào)運脾，多選用陳皮、香櫞、紫蘇梗等品，使補而不滯。若濕困中焦，舌苔白膩者，配以砂仁、佩蘭；若濕熱中阻，舌苔黃膩者，配以川黃連、厚樸。

2.2 活血利水治其標(biāo)在腎炎水腫階段，患者表現(xiàn)為眼瞼、下肢水腫，甚者腹部脹大、氣急喘悶，病勢重篤，當(dāng)予利水消腫，緩解標(biāo)急之癥?！毒霸廊珪つ[脹》載：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！惫适煻鄰姆?、脾、腎三臟著手治療水腫，予宣肺利水、健脾滲濕、溫腎行水。癥起自外感，伴見寒熱表證、或咳喘、面肢腫脹、皮急光亮、按之易起，方選麻黃連翹赤小豆湯或越婢湯加減；病起緩慢，水腫遷延難消、按之凹陷不復(fù)、或腹大、或納呆便溏者，方選五苓散合防己黃芪湯加減；伴見畏寒肢冷、倦怠乏力、腰膝酸軟者，方選濟生腎氣丸加減。在使用利水藥時，盛師常選用性味平和、淡滲利濕之品緩消水腫，如茯苓皮、豬苓、生薏苡仁、澤瀉、車前子、葫蘆瓢等，并佐以黃芪、太子參、南沙參等益氣養(yǎng)陰藥，使利水而不傷陰。腫勢較甚者，常投以大劑量甘淡利濕之品，如茯苓皮40 g，車前子30 g?！把焕麆t為水”，盛師治療腎炎水腫尤其強調(diào)活血利水，藥用當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、澤蘭、紅花、馬鞭草、益母草等?，F(xiàn)代藥理研究表明，大多數(shù)活血化瘀藥能調(diào)節(jié)免疫、改善血液流變學(xué)異常、改善微循環(huán)、抗凝、抑制血小板聚集[9-14]，起到保護腎臟的作用。

2.3 清利濕熱貫穿始終“濕熱”既是病因，也是病理因素，同時又是證候表現(xiàn)，貫穿病程始終。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識，本病由免疫炎癥反應(yīng)所介導(dǎo)，腎小球固有細胞增生、炎性細胞浸潤、免疫復(fù)合物沉積、毛細血管袢壞死、新月體形成，皆可視為中醫(yī)之“濕熱”表現(xiàn)?！皾駸岵怀?，蛋白難消”，故在治療的各個階段，盛師均重視清利濕熱法的運用，常用清利濕熱藥有石韋、蜀羊泉、白花蛇舌草、貓爪草、穿山龍、白英等。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大部分清利濕熱藥均有抗炎作用。臨證中，盛師選方用藥常辨濕熱在上中下三焦及腎府、腎絡(luò)等部位。濕熱蘊于上焦，邪結(jié)咽喉，癥見咽痛、咽部紅腫、舌苔薄黃膩，治以清利咽喉，藥用牛蒡子、射干、重樓、蟬衣、玄參；痰熱蘊肺，伴咳嗽、咯黃痰者，治以清肺化痰止咳，藥用黃芩、大貝母、金蕎麥、陳皮、冬瓜仁；濕熱壅滯中焦，脾胃失和，癥見倦怠、脘痞納呆、惡心嘔吐、大便黏膩不爽、舌苔黃膩，治以清化和中，藥用川黃連、炒蒼術(shù)、生薏苡仁、姜半夏、佩蘭；濕熱蘊結(jié)下焦，水道不利，癥見尿有泡沫、尿色黃或渾濁、溺時澀痛或灼熱、舌苔根部黃膩，治以清利下焦，藥用穿山龍、石韋、蜀羊泉、黃柏、萹蓄草、瞿麥；濕熱困阻腎府，壅遏經(jīng)脈，癥見腰部酸痛沉重，治以補腎清利，藥用黃柏、蒼術(shù)、懷牛膝；濕熱傷及腎絡(luò)，絡(luò)損血溢，兼見鏡下血尿或肉眼血尿，治以清利涼血，藥用小薊、仙鶴草、紫珠葉、地榆、蒲黃炭。

2.4 祛風(fēng)勝濕增進療效風(fēng)為百病之長，常與濕邪兼夾為患。風(fēng)濕相搏，內(nèi)擾于腎，患者臨床多表現(xiàn)為尿有泡沫，易消散，或驟起水腫。李中梓言：“濕為土病，風(fēng)為木氣，木可勝土，風(fēng)亦勝濕?！憋L(fēng)藥大多屬辛散之品，以辛散之品疏散濕邪，乃風(fēng)木勝濕土之意。針對風(fēng)濕擾腎這一病機，盛師常采用祛風(fēng)勝濕法，藥用青風(fēng)藤、藤梨根、雷公藤、徐長卿、防風(fēng)等，其中藤類藥在祛風(fēng)勝濕的基礎(chǔ)上兼能通絡(luò)，入腎絡(luò)剔除伏留之風(fēng)濕邪氣。風(fēng)濕偏寒者，兼見身重倦怠、腰脊疼痛、舌苔白膩、脈象濡，治宜祛風(fēng)勝濕、通陽散寒，方選羌活勝濕湯加減；風(fēng)濕偏熱者，兼見惡寒發(fā)熱、肢體困重、口苦微渴、舌苔微黃、脈象浮滑，治宜祛風(fēng)勝濕、兼清里熱，方選九味羌活湯加減?！皞陲L(fēng)者，上先受之。”《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，挾舌本?！憋L(fēng)邪襲表，客于咽喉，循經(jīng)下擾于腎，誘發(fā)或加重腎炎。因此對肺衛(wèi)表虛，易于外感致病情加重者，治當(dāng)益肺固表，方選玉屏風(fēng)散加減，以防御外邪之?dāng)_。

2.5 攝精固澀不戀邪脾虛氣陷，腎虛不固，精微下泄是腎炎蛋白尿的直接病機。邪去正虛，蛋白仍有泄漏，患者伴見腰膝酸軟、小便頻數(shù)、夜尿清長，可采用攝精固澀法治之。盛師將攝精固澀法分為以下3種具體治法：①健脾攝精法：適用于脾虛氣陷，精微下注者。盛師多選用黃芪、黨參、白術(shù)補氣健脾，配以升麻、柴胡，引清陽之氣上升。②益腎固精法：適用于腎虛不固，精微外泄者。盛師常以水陸二仙丹為基礎(chǔ)方加味，藥用金櫻子、芡實、蓮須、覆盆子、沙苑子補腎元，固精關(guān)，防止精微滑泄。金櫻子性平，味酸、甘、澀，益腎固精力強，《本草綱目》稱：“主治脾瀉下痢，止小便利，澀精氣；久服，令人耐寒輕身，補血益精有奇效?！庇醒芯匡@示金櫻子能抑制炎癥反應(yīng)、改善腎臟病理損害、減少蛋白尿、升高血清白蛋白、改善腎功能，尤其對IgA腎病有較好的腎臟保護作用[15-17]。③清化固腎法：適用于虛實兼夾，邪實不盛者，在益腎健脾、扶助正氣的基礎(chǔ)上，配以金櫻子、芡實等品。

2.6 搜風(fēng)剔絡(luò)用好蟲類藥蛋白尿乃痼疾，多因病邪深伏于腎絡(luò)，久稽難祛，非一般草木之品能及，須借蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)，引藥直達病所，方能力起沉疴。如葉天士所言：“久則邪正渾處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐?！毕x類藥具有搜剔經(jīng)絡(luò)、走而不守的特性，能活血化瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)、破積消癥、消癰散腫，吳鞠通稱其“無微不入，無堅不破”。對于頑固性蛋白尿，盛師常投以全蝎、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥。僵蠶、蟬蛻具有疏風(fēng)清熱、宣肺利咽的功效，對于合并上呼吸道感染，尤其是咽喉癥狀突出者療效較好。因蟲類藥大多藥性峻烈，以祛邪見長，易損人體正氣，應(yīng)嚴(yán)格掌握其劑量和療程。蛋白尿不多、形體瘦弱者往往先用僵蠶、蟬蛻，若蛋白尿不減反增，則在此基礎(chǔ)上加用全蝎；蛋白尿多、體質(zhì)較好、病程較長者則直接選用僵蠶、全蝎藥對。蟲類藥當(dāng)從小劑量開始應(yīng)用，循序漸進，如全蝎的初始劑量一般是3 g，可漸增至5 g?，F(xiàn)代藥理研究證實，僵蠶、蟬蛻具有減輕炎癥反應(yīng)、改善脂質(zhì)代謝、抑制腎小球系膜細胞增生的作用[18-19]。全蝎具有抗凝血、抗血栓的作用[20-21]，通過不同途徑減輕腎臟病理損害，減少蛋白尿。

3 驗案舉隅

陳某，男，47歲。2020年3月26日初診?；颊咭颉半p下肢水腫4個月余”就診。2019年11月因勞累出現(xiàn)雙下肢水腫，于某醫(yī)院查尿蛋白(++)，24小時尿蛋白定量2.355 g，血壓升高，診斷“慢性腎炎”，腎活檢病理報告：膜性腎病(Ⅱ期)。予氯沙坦鉀片、黃葵膠囊、金水寶等藥物治療，復(fù)查尿蛋白(+)。2020年3月感冒后自覺尿沫增多，查尿常規(guī)：蛋白(+++)，隱血(+)，紅細胞計數(shù)22 μL；24小時尿蛋白定量2.444 g；血尿素氮4.7 mmol·L-1，血肌酐77.1 μmol·L-1，血清白蛋白36.5 g·L-1；血抗磷脂酶A2受體抗體31.3 Ru·mL-1。就診時患者尿有泡沫，雙下肢水腫，按之凹陷，倦怠乏力，腰酸，脘腹脹滿，胃納尚好，大便正常，舌質(zhì)淡暗，舌體偏胖，舌苔薄黃微膩，脈象細弦。證屬脾腎氣虛，濕熱瘀阻。治以益腎清利和絡(luò)。處方：生黃芪30 g，潞黨參12 g，炒白術(shù)12 g，防風(fēng)6 g，茯苓皮30 g，鹽杜仲20 g，山萸肉12 g，陳皮10 g，佛手10 g，車前子(包)15 g，炒當(dāng)歸10 g，穿山龍30 g，石韋20 g，藤梨根20 g，金櫻子20 g，制僵蠶15 g，全蝎4 g。常法煎服。并予雷公藤多苷(20 mg，每天2次)口服。

2020年5月7日二診，患者雙下肢水腫減輕，諸癥好轉(zhuǎn)，仍有尿沫，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白微膩。尿常規(guī)：蛋白(++)，隱血(+)，紅細胞計數(shù)10 μL；24小時尿蛋白定量1.737 g；血尿素氮5.17 mmol·L-1，血肌酐65.6 μmol·L-1，血清白蛋白36.8 g·L-1；血清抗磷脂酶A2受體抗體正常。上方去茯苓皮、陳皮、佛手，加白英、貓爪草各20 g，青風(fēng)藤15 g。常法煎服。

2020年11月9日三診，患者午后雙下肢微腫，尿沫減少，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白。尿常規(guī)：蛋白(+)，隱血(-)，紅細胞計數(shù)4 μL-1；24小時尿蛋白定量0.571 g；血尿素氮5.68 mmol·L-1，血肌酐68.2 μmol·L-1，血清白蛋白38.2 g·L-1。上方隨癥加減，調(diào)治數(shù)月，雷公藤多苷逐漸減量至停服。隨訪至今，24小時尿蛋白定量維持在0.3 g左右，病情穩(wěn)定，未有反復(fù)。

按語：本案以蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)，病理診斷為膜性腎病?；颊吣杲逖I氣漸虧，加之勞倦過度，正氣受損，是為起病之因。病程中復(fù)感外邪，致病情加重。臟腑氣機不利，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，水濕內(nèi)生，泛溢肌膚，發(fā)為水腫；濕熱蘊滯，脾不升清，腎失封藏，精微下泄，則見蛋白尿；濕熱蘊于腎府，故腰酸；中焦氣滯，故脘腹脹滿；脾運不健，氣血無以充養(yǎng)，則倦怠乏力；舌質(zhì)淡暗，舌體偏胖，舌苔薄黃微膩乃氣虛濕熱瘀阻之候。病機總屬脾腎氣虛，濕熱瘀阻，治當(dāng)益腎健脾，清利和絡(luò)。方中重用生黃芪為君，補氣利水消腫，佐以黨參、白術(shù)、防風(fēng)健脾益肺，祛風(fēng)固表；杜仲、山萸肉平補腎氣；陳皮、佛手行氣運脾；茯苓皮、車前子淡滲利濕，緩消水腫；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；石韋、穿山龍清利濕熱；藤梨根祛風(fēng)勝濕；金櫻子益腎固精；全蝎、僵蠶搜風(fēng)剔絡(luò)。雷公藤具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、殺蟲解毒的作用，雷公藤多苷是從雷公藤去皮根的木質(zhì)部提取、精制的脂溶性成分混合物，研究表明能抗炎、抑制免疫、保護足細胞、修復(fù)腎小球基底膜電荷屏障、抑制系膜細胞增生和細胞外基質(zhì)沉積[22-24]，從而減少蛋白尿，但有肝損傷、骨髓抑制等不良反應(yīng)[25]。盛師通過多年臨床實踐提出益腎清利和絡(luò)法聯(lián)合低劑量雷公藤多苷的治療方案[26-27]，在控制腎炎蛋白尿的同時，減少雷公藤的不良反應(yīng)。治療月余，患者水腫減輕，脘腹脹滿癥緩，蛋白尿減少，水濕去除，但濕熱未盡，遂去淡滲利水及行氣消脹之品，酌加貓爪草、白英等加強清利，并加用青風(fēng)藤祛風(fēng)勝濕通絡(luò)，調(diào)治數(shù)月，病情向愈。

4 結(jié)語

CGN蛋白尿的病機涉及虛實兩方面，脾腎氣虛為發(fā)病之本，濕熱、瘀血、風(fēng)邪蘊滯于腎絡(luò)為標(biāo)實之候。臨證時盛師在辨病的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證，以益腎清利和絡(luò)為治法，并提出益腎清利和絡(luò)法聯(lián)合低劑量雷公藤多苷的治療方案，重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代藥理研究成果相結(jié)合，取得較好的臨床療效。