基于HRCT征象探討肺磨玻璃結(jié)節(jié)病因病機(jī)

周淼，李建生

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)/呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心/河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

持續(xù)性肺磨玻璃結(jié)節(jié)(簡(jiǎn)稱GGN)存在生長(zhǎng)變化風(fēng)險(xiǎn)，適時(shí)胸部高分辨CT(簡(jiǎn)稱HRCT)可追蹤記錄其生長(zhǎng)變化過程，并轉(zhuǎn)換成可視可辨的圖像，成為現(xiàn)代研究GGN最重要的方法。中醫(yī)學(xué)對(duì)GGN無相應(yīng)名稱，但大量古籍文獻(xiàn)明確記載肺內(nèi)有形病灶類疾病，如“肺之積，名曰息賁，在右肋下，覆大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅”(《難經(jīng)·五十四難》)；“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通……遂結(jié)成形而有塊” (《雜病源流犀燭》)。古代醫(yī)家多描述了肺積晚期表現(xiàn)，但對(duì)早期描述鮮有提及。GGN是肺有形之積的初始階段，HRCT呈現(xiàn)GGN大小、密度、邊界、位置、微血管等多種征象，深入探討這些臨床或影像特征的中醫(yī)病機(jī)理論，將為中醫(yī)藥防治GGN提供理論依據(jù)。

1 正虛邪實(shí)、正消邪長(zhǎng)決定GGN的發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)

GGN發(fā)生發(fā)展遵循病理組織學(xué)的階梯式改變，外形由微至顯、從小到大。當(dāng)GGN直徑小于5 mm，不典型腺瘤樣增生可能性大；大于5 mm時(shí)，可能已進(jìn)展為原位癌或微浸潤(rùn)腺癌等[1]。疾病發(fā)生發(fā)展既是正虛邪實(shí)消長(zhǎng)過程，也是機(jī)體抗病能力與致病邪氣相爭(zhēng)導(dǎo)致盛衰變化的結(jié)果，正如“正氣存內(nèi)，邪不可干”(《素問·刺法論》)“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”(《靈樞·百病始生》)“正氣不足，而后邪氣踞之”(《醫(yī)宗必讀·積聚》)“壯人無積，虛人則有之”(《活法機(jī)要》)等，均指出正氣不足在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用?！胺虿≈忌?，極微極精”(《素問·湯液醪醴論》)，提示疾病初始階段“極微極精”，后逐漸增大?！俺跽卟?，邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺；中者受病漸久，邪氣較深，正氣較弱……末者病勢(shì)經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘……”(《醫(yī)宗必讀·積聚》)，提示著正氣虛、邪氣實(shí)及其變化在積聚發(fā)生發(fā)展的變化規(guī)律。多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)為本虛標(biāo)實(shí)的疾病，正氣虛損是其發(fā)病基礎(chǔ)[2-5]。對(duì)GGN而言，首先，機(jī)體正氣不足、邪濁乘虛而入，積聚于肺，成為新生有形小病灶，易于藏匿。此值病之初期，正雖減、邪未實(shí)，正邪相搏，GGN生長(zhǎng)緩慢或暫時(shí)停滯，臨床觀察到GGN可保持?jǐn)?shù)年或十?dāng)?shù)年不變；至病之中期，正氣虛、邪氣實(shí)，正消邪長(zhǎng)，GGN逐漸增大，病情向惡的方向發(fā)展；到病之末期，正衰微、邪強(qiáng)盛，GGN生長(zhǎng)快，體積大，可侵犯周圍甚至向遠(yuǎn)處侵襲。因此，正虛邪實(shí)消長(zhǎng)是GGN病機(jī)基礎(chǔ)，貫穿于GGN從初現(xiàn)微小至增大惡化過程。

2 濕痰瘀積聚演變是GGN密度和邊界變化的前提

長(zhǎng)期存在的GGN對(duì)應(yīng)多種疾病，其中包括不典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤(rùn)腺癌等[6]，體現(xiàn)同一組織來源的腫瘤從異型增生-原位-浸潤(rùn)性病變的進(jìn)展過程[7]。GGN密度和肺瘤邊界呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。浸潤(rùn)前病變腫瘤細(xì)胞呈不連續(xù)或連續(xù)狀伏壁生長(zhǎng)，HRCT表現(xiàn)多為純GGN，密度普遍低，與周圍組織密度差值小，界限不清；浸潤(rùn)性病變腫瘤細(xì)胞在伏壁生長(zhǎng)基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺泡塌陷、纖維增殖等，HRCT可見影像濃重的混雜GGN，密度增高，邊界清晰。對(duì)于這些變化，中醫(yī)可從氣血津液代謝失常所致的水、濕、痰、瘀積聚進(jìn)行解釋。疾病早期，病邪以水濕為主，水清淡、濕稀薄，流動(dòng)不測(cè)，聚積不牢而時(shí)有疏散，GGN呈淺而均勻磨玻璃灶、邊界模糊不清；疾病進(jìn)展，濕聚成痰，痰阻氣滯或及血脈，聚而成積，不易消散，GGN密度增高、影像濃濁變重、周邊界限逐漸清晰；日久則痰阻血瘀，痰瘀互搏阻絡(luò)成結(jié)，此時(shí)GGN內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀實(shí)性成分；病情繼續(xù)加重，痰瘀凝結(jié)日深，氣血痹阻日重，實(shí)性成分增加甚至形成團(tuán)塊，與周圍分界清晰可鑒。因此，水、濕、痰、瘀病機(jī)演變過程符合GGN密度及肺瘤邊界變化規(guī)律特點(diǎn)，隨著濕、痰、瘀積聚即由濕成痰、由痰致瘀、痰瘀互阻甚至釀毒，積聚肺絡(luò)，則GGN表現(xiàn)逐漸從有影無實(shí)、外形模糊變?yōu)橛吧顚?shí)重、輪廓清楚。

3 清陽不升、濁陰不降為GGN分布特點(diǎn)的緣由

GGN好發(fā)于肺上葉[8-10]，并且偏愛肺組織外周部位[11]。有回顧性分析顯示，GGN在肺外帶分布最多、肺中帶次之、肺內(nèi)帶相對(duì)少見[12]，其原因尚不清楚。人體臟腑均有清陽與濁陰之分，清陽輕稀、彌漫無形、蒸騰上升；濁陰稠重晦暗、凝結(jié)成形、向下沉降，隨著氣機(jī)升降出入，各有歸路，有序保障氣血精津液正常運(yùn)化。肺主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降，主氣機(jī)升降出入，吸清氣、呼濁氣，布散精微、清肅邪濁。由于肺自身特點(diǎn)，其易受邪濁干擾而宣降失司：①肺位上焦，最先受邪；②肺與外通，邪可直入；③肺臟嬌嫩，易被邪傷；④肺性清虛，不容邪擾。肺感邪后，氣機(jī)升降失司，清陽無力向上向外輸布，出現(xiàn)局部正虛；濁陰不能向下沉降排出，導(dǎo)致水濕局部積聚甚至釀痰致瘀，清濁混淆，相互干犯，虛實(shí)夾雜，互為因果。虛為肺氣不足、日久損及脾腎，升清乏力以致應(yīng)降之濁不能降；實(shí)則水濕痰阻滯氣機(jī)以致應(yīng)升之清不能升，最終生痰致瘀釀毒，并稽留于清陽不及之所。因此，清陽不升、濁陰不降闡釋了GGN在肺上葉及肺外周高發(fā)的分布特點(diǎn)。

4 肺絡(luò)虛損、瘀毒痹阻是GGN微血管征病理基礎(chǔ)

GGN生長(zhǎng)情況與微血管關(guān)系密切。在無血管期，GGN靜止休眠；一旦微血管形成，GGN始向惡性和侵襲性進(jìn)展[1]。微血管橫徑小于2 mm，進(jìn)入GGN后，若扭曲僵直或增粗?jǐn)U張或分枝交叉，稱為微血管CT成像征(簡(jiǎn)稱微血管征)，是判斷GGN浸潤(rùn)性的重要依據(jù)。人體臟腑之絡(luò)脈無處不在，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提經(jīng)絡(luò)。絡(luò)自經(jīng)出，逐層細(xì)分、密布如網(wǎng)，運(yùn)行氣血、灌濡臟腑。絡(luò)脈在分布、結(jié)構(gòu)、功能等方面與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指中小血管特別是微血管、微循環(huán)具有同一性[13]。絡(luò)脈狹細(xì)，利于氣血津液彌漫滲透，也易招致外邪入絡(luò)成瘀成積，如“寒氣客于……絡(luò)血之中，血泣不得入于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯校仕尬舳煞e矣” (《素問·舉痛論》)；“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)……日漸瘀痹，而延癥瘕”(《臨證指南醫(yī)案·積聚門》)。積久絡(luò)病，絡(luò)體功能和(或)結(jié)構(gòu)可發(fā)生異常[14]。百脈朝于肺，肺密布脈絡(luò)多氣多血，肺絡(luò)患病多表現(xiàn)為氣血之虛、滯、瘀、積等。GGN深伏于肺，歸屬肺絡(luò)病?；疾〕跗?，邪客肺絡(luò)，肺氣受損，血行遲緩，絡(luò)體空虛，微血管缺少灌注，GGN靜止無生長(zhǎng)；患病后期，肺氣不足，血瘀蘊(yùn)結(jié)甚至成毒，絡(luò)體內(nèi)痰瘀甚至毒邪囤積，絡(luò)道受阻出現(xiàn)微血管迂曲擴(kuò)張，繼續(xù)加重導(dǎo)致微血管無序增生增殖、旁支交錯(cuò)亂雜等征象，GGN開始快速生長(zhǎng)甚至癌變。因此，肺絡(luò)虛損是GGN微血管征的前提，瘀毒阻絡(luò)是GGN微血管征的病理基礎(chǔ)。

5 小結(jié)

正虛邪實(shí)消長(zhǎng)決定著GGN發(fā)生發(fā)展過程。肺氣機(jī)升降失常，氣虛不達(dá)或氣滯不布，導(dǎo)致肺局部正虛、濁陰不降導(dǎo)致，引起濕痰瘀及其互結(jié)聚積肺絡(luò)甚至釀毒的肺局部邪實(shí)，虛實(shí)夾雜，為GGN主要病機(jī)。此病機(jī)不僅闡釋了GGN多樣多變的HRCT征象，也為中醫(yī)藥辨證論治GGN提供理論依據(jù)，尚有待進(jìn)一步結(jié)合中醫(yī)證候?qū)W與西醫(yī)病理學(xué)、生物學(xué)等多學(xué)科協(xié)同研究驗(yàn)證、完善提升。