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    《傅青主女科》四臟同調(diào)法對改善DOR患者IVF-ET結(jié)局的影響*

    2022-11-15 16:35:37孔鑫靚劉雁峰劉柳青鄭志博
    中醫(yī)學(xué)報 2022年5期
    關(guān)鍵詞:胞胎傅青主女科傅氏

    孔鑫靚,劉雁峰,劉柳青,鄭志博

    北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700

    《傅青主女科》為明末清初婦科名家傅山所著。該書理論獨到,師古而不泥古,重視臟腑辨治,以補(bǔ)腎為基礎(chǔ),尤注重腎、肝、脾、心四臟的共同調(diào)治,同時還善用五行生克理論詮釋臟腑間聯(lián)系,可用于各類婦科疾病的治療。卵巢儲備功能下降(diminished ovarian reserve,DOR)是指具有規(guī)律月經(jīng)的育齡期女性有著與同齡人相比更低的卵巢刺激反應(yīng)和生育能力,通常包括卵泡數(shù)量下降,卵泡質(zhì)量下降,生殖潛能的下降三個方面[1]。隨著平均結(jié)婚生育年齡的后移、二胎政策的放開,DOR對女性生育能力產(chǎn)生了較大影響,部分DOR患者需要借助體外受精-胚胎移植(InViro Fertilization-Embryo Transfer,IVF-ET)及其衍生技術(shù)獲得后代。DOR病因尚未明確,病機(jī)錯綜復(fù)雜,病程年深日久,加之IVF治療干預(yù)過程中反復(fù)的超促排卵治療、取卵手術(shù)造成的卵巢損傷以及患者長期輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)、精神壓力,導(dǎo)致DOR患者在IVF-ET治療中結(jié)果不盡人意。研究表明,DOR會降低初次IVF/ICSI活產(chǎn)率[2],增加流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險[3],影響IVF-ET結(jié)局[4]?,F(xiàn)基于DOR患者在IVF治療中的生理病理特點,采擷《傅青主女科》臟腑辨證對調(diào)經(jīng)種子的學(xué)術(shù)精華,力求以古鑒今,更好地應(yīng)用中醫(yī)藥對行IVF-ET的DOR患者進(jìn)行干預(yù)治療。

    1 改善卵巢功能,育盈圓卵珠

    1.1 補(bǔ)腎健脾,二天同治《傅青主女科·種子·胸滿不思食不孕》中提到:“無腎中之水氣,則胃之氣不能騰;無腎中之火氣,則脾之氣不能化。惟有腎之水火二氣,而脾胃之氣始能升騰而不降也……脾胃健而生精自易,是脾胃之氣與血,正所以補(bǔ)腎之精也水也?!备凳险J(rèn)為,在生殖活動中,先后二天相輔相資。脾陽得腎陽溫煦鼓動發(fā)揮運化作用,腎精賴脾胃精微充養(yǎng)發(fā)揮生殖功能。在卵泡生長發(fā)育的過程中,腎陽蒸騰氣化,腎精啟動卵泡的發(fā)育、促進(jìn)卵泡的排出;脾胃運化水谷精微,源源不斷輸送營養(yǎng)物質(zhì)充養(yǎng)腎精,為卵泡的生長發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)。在IVF超促排卵的過程中,由于藥物干預(yù)造成多個卵泡同時發(fā)育,短時間內(nèi)天癸大量泌至。DOR患者本為腎虛精虧,加之超促排卵的影響,腎精亟待充養(yǎng);而DOR患者多年過五七,脾腎二臟功能漸衰?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》提到:“五七陽明脈衰,面始焦,發(fā)始墮?!备砻髁穗S著年齡增長,脾胃功能減弱。加之女性思慮較重,更易傷及脾胃;且現(xiàn)代生活節(jié)奏加快,導(dǎo)致飲食失節(jié),損傷脾陽,進(jìn)一步加重了脾胃虛損。DOR患者腎精不足的病理狀態(tài),加之脾胃虛弱導(dǎo)致的氣血生化乏源,天癸失資,易造成卵子質(zhì)量降低。對于DOR患者在IVF超促排卵期的治療過程中,更應(yīng)注重補(bǔ)腎健脾,先后二天同治,以提高卵子質(zhì)量,獲取更多優(yōu)質(zhì)胚胎。

    1.2 滋腎養(yǎng)陰,理氣解郁DOR患者初期臨床癥狀常表現(xiàn)為月經(jīng)周期的紊亂,對此《傅青主女科》將其原因咎于腎虛肝郁。《傅青主女科·調(diào)經(jīng)·經(jīng)水先后無定期》云:“夫經(jīng)水出諸腎,而肝為腎之子,肝郁則腎亦郁矣;腎郁而氣必不宣,前后之或斷或續(xù),正腎之或通或閉耳?!备沃魇栊梗I主封藏,一藏一泄,使子宮藏泄有期,月經(jīng)按時來潮。肝之疏泄失常會直接影響月經(jīng)期、量;且肝木為子,腎水為母,子病日久,子盜母氣,子病及母,肝氣郁結(jié)導(dǎo)致腎氣攝納失職,最終導(dǎo)致經(jīng)候失常,胎孕難成。DOR患者若不及時干預(yù)則可能發(fā)展成為早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI),導(dǎo)致月經(jīng)停閉?!陡登嘀髋啤氛J(rèn)為其病本為心、肝、脾三臟氣機(jī)郁滯,腎中精氣無以化生所致?!陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)·年未老經(jīng)水?dāng)唷吩疲骸吧w以腎水之生,原不由于心肝脾,而腎水之化,實有關(guān)于心肝脾……倘心肝脾有一經(jīng)之郁,則其氣不能入於腎中,腎之氣即郁而不宣矣。況心肝脾俱郁,即腎氣真足而無虧,尚有茹而難吐之勢……治法必須散心肝脾之郁,而大補(bǔ)其腎水,仍大補(bǔ)其心肝脾之氣,則精溢而經(jīng)水自通矣?!迸孕乃技?xì)膩,情感豐富,更易內(nèi)傷于七情,加之DOR患者長期不孕,受到中國傳統(tǒng)“無后為大”的思想壓力影響,且在IVF治療中承受了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力與身心痛苦,怒、憂、思、悲、恐等負(fù)面情緒相互交結(jié),困郁五臟之氣,尤以肝、心、脾為甚。肝主疏泄,暢一身氣機(jī),是郁證發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵樞紐;心主神明,張景岳認(rèn)為“意志思慮之類皆神也”(《類經(jīng)·天年常度》),《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦載“愁憂恐懼則傷心”“憂思傷心”等觀點,表明情志影響心的生理功能。脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐,憂郁思慮最易傷脾,氣結(jié)為滯,影響脾胃轉(zhuǎn)輸功能。肝失疏泄,日久化火,下劫腎陰,導(dǎo)致腎陰更虛;心氣郁結(jié),胞脈閉阻,心腎失交,心陽獨亢;脾虛失運,氣血生化乏源,無以充養(yǎng)腎中精氣。三臟之郁皆可致腎氣無所生、腎水無以化,導(dǎo)致月經(jīng)停閉。西醫(yī)也有研究指出,心理應(yīng)激可通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸[5]、抑制卵巢內(nèi)局部調(diào)控因子[6]表達(dá)等方式干擾卵泡正常發(fā)育、排卵,影響卵母細(xì)胞和胚胎的發(fā)育潛能。

    在治療上,傅氏認(rèn)為宜解三臟之郁,大補(bǔ)腎水。脾腎健旺,卵泡得精微之充養(yǎng)正常發(fā)育;心腎既濟(jì),氣化相通,腎精受陽氣蒸騰鼓動促進(jìn)卵泡成熟;肝腎得養(yǎng),藏泄有時,則卵泡適時離巢而出。故在滋腎填精的同時,調(diào)理一身氣機(jī),使腎精滿盛,心肝脾氣機(jī)通達(dá),有利于卵子質(zhì)量的提升。

    2 改善子宮環(huán)境,成毓麟之喜

    2.1 滋水涵木,益精養(yǎng)血《傅青主女科·種子·身瘦不孕》云:“腎為肝之母,母既泄精,不能分潤以養(yǎng)其子,則木燥乏水,而火且暗動以鑠精,則腎愈虛矣……治法必須大補(bǔ)腎水而平肝木,水旺則血旺,血旺則火消,便成水在火上之卦?!备文I同屬下焦,腎藏精,肝藏血,腎精肝血互生互補(bǔ);肝為乙木,腎屬癸水,腎水資生肝木,肝腎子母相生。DOR患者在經(jīng)歷超促排卵天癸大量泌至后,腎精更為匱少,無以分潤其子;肝為血臟,女子本以血為用,常不足于血,失于腎精潤養(yǎng),肝血更枯,肝陰不足;加之不良生活習(xí)慣,諸如熬夜、過勞等更耗肝腎精血,導(dǎo)致虛火內(nèi)生,津虧血燥,沖任胞宮無血所養(yǎng),難以納受胚胎。

    傅氏認(rèn)為,針對肝腎陰虛之不孕,治宜滋養(yǎng)腎水以涵肝木,使腎精滿盈,肝血充沛,“精滿則子宮易于攝精,血足則子宮易于容物,皆有子之道也。”在實際臨床應(yīng)用中,補(bǔ)腎也是改善子宮內(nèi)膜容受性的第一大法。沖任精血充盛,胞宮易于容納胎元,這一過程與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的著床窗口期開放相似,在一定程度上表明胚泡著床應(yīng)該和子宮內(nèi)膜反應(yīng)性步調(diào)一致[7]。

    2.2 補(bǔ)火助陽,溫土毓麟心為君火,腎為相火,二火各安其位,心腎上下相交,主持人體各種生命活動。傅氏認(rèn)為,心腎二火與脾胃運化密切相關(guān),《傅青主女科·種子·胸滿少食不孕》曰:“胃土非心火不能生,脾土非腎火不能化,心腎之火衰,則脾胃失生化之權(quán),即不能消水谷以化精微矣。”心與脾胃為母子關(guān)系,火土互生,心陽溫濡脾胃化生氣血,心主血脈,將脾胃化生的氣血流注于胞宮以養(yǎng)胎元;腎為先天之本,脾為后天之本,兩者相互資生、相互影響,脾胃運化的正常進(jìn)行同樣需借助腎陽的溫煦。而心腎二火不足,脾胃不能運化,則“自無津液灌溉于胞胎之中。欲胞胎有溫暖之氣以養(yǎng)胚胎,必不可得?!卑腥鄙贇庋喔儒︷B(yǎng),如重陰之淵,子宮難納胎元。目前西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流營養(yǎng)的供應(yīng)是子宮內(nèi)膜增長的物質(zhì)來源,內(nèi)膜及內(nèi)膜下的血流信號越豐富,臨床妊娠率越高。DOR患者卵巢儲備下降,體內(nèi)雌激素水平降低,造成子宮血管數(shù)量減少,子宮內(nèi)膜生長不良,在IVF移植周期常造成周期取消、胚胎著床失敗等不良后果?,F(xiàn)階段移植期中醫(yī)治療主要以補(bǔ)腎活血為治療大法,而傅氏主張溫補(bǔ)心腎二經(jīng)之火而助脾胃健運,血脈溫暖自能流注通利,脾胃運化自能充養(yǎng)腎精,為種子之道也。

    3 改善妊娠結(jié)局,安磐石之胎

    3.1 滋陰清熱,固腎安胎傅氏認(rèn)為,腎中陰精是胎元在胞內(nèi)正常生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ):“大凡婦人之懷妊也,賴腎水以蔭胎?!?《傅青主女科·妊娠·行房小產(chǎn)》)DOR患者腎陰本虧,又經(jīng)歷超促排卵所致的短時間內(nèi)大量腎陰損耗,陰精匱竭,“水源不足,則火以沸騰……精大泄則腎水益涸,而龍雷相火益熾?!?《傅青主女科·妊娠·行房小產(chǎn)》)腎精匱竭,無以分潤其子,肝失所養(yǎng),肝血不足,以致肝氣郁久化火,龍雷相火更煎陰精。加之DOR患者受孕艱難,孕后情緒敏感緊張,更易擾動相火,“火動而不可止遏,則火勢飛揚(yáng),不能生氣養(yǎng)胎,而反食氣傷精矣;精傷則胎無所養(yǎng),勢必不墜而不已?!?《傅青主女科·妊娠·妊娠多怒墮胎》)故治療時宜大補(bǔ)肝腎之陰以清相火。水足則虛火自滅,孕婦機(jī)體陰平陽秘;精盛而氣血自旺,得以灌溉胞胎。胎元得精血所養(yǎng),處于平和狀態(tài),則固于胞中,茁壯生長。

    3.2 補(bǔ)腎健脾,攝氣安胎傅氏注重調(diào)治帶脈,尤其注重帶脈在安胎中的重要地位?!陡登嘀髋啤氛J(rèn)為,帶脈系胞,其無力或拘急都會對胎元產(chǎn)生不利影響:“帶脈者,所以約束胞胎之系也”“帶弱則胎易墜,帶傷則胎不牢”(《傅青主女科·帶下·白帶下》)“……帶脈拘急。遂致牽動胞胎……胞胎亦暫能茹納,而力難負(fù)載,必不能免小產(chǎn)之虞?!?《傅青主女科·種子·少腹急迫不孕》)。唐容川曰:“帶脈出于腎中,以周行脾位由先天交于后天?!惫蕩}與脾腎二臟關(guān)系密切。傅氏在《傅青主女科·妊娠·妊娠少腹疼》中提出:“妊娠小腹作疼,胎動不安,如有下墮之狀。人只知帶脈無力也,誰知是脾腎之虧乎。夫胞胎雖系于帶脈,而帶脈實關(guān)于脾腎。脾腎虧損,則帶脈無力,胞胎即無以勝任矣。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,胎元的正常孕育有賴于先天精氣與后天氣血精微之滋養(yǎng)。腎脈系于胎,腎中精氣充盛則攝胎有權(quán);土爰稼穡,承載萬物,脾氣健旺則托胎有力,脾胃化生氣血,氣血充實則胎固母安。DOR患者稟賦素弱,IVF治療后本為脾腎兩虛,亟待培補(bǔ)先后二天;受妊之后胎元生長發(fā)育更需氣血濡養(yǎng),胎元穩(wěn)固亦需腎與帶脈的加持。故補(bǔ)腎健脾應(yīng)為DOR患者移植后的安胎要法,脾腎健固,則能充養(yǎng)帶脈,帶脈有力,則能維系胞胎[8]。

    4 小結(jié)

    《傅青主女科》臟腑辨證以腎為本,立足四臟,強(qiáng)調(diào)臟腑間五行生克關(guān)系,結(jié)合氣血虛實,辨證詳明。其對女性生理病理獨樹一幟、精妙獨到的認(rèn)識理解,為中醫(yī)婦科留下了許多值得思考與深究的理論與經(jīng)驗。而在現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)日新月異、高速發(fā)展的今天,將《傅青主女科》調(diào)治四臟的經(jīng)典理論滲透于中醫(yī)輔助生殖領(lǐng)域,或能在疾病的病因病機(jī)、干預(yù)治療等方面獲得更多啟發(fā)。

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