從血論治絨毛膜下血腫

黃雪萍，李麗美，和秀魁，呂 霄，夏建紅

（廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510442）

絨毛膜下血腫（subchorionic hematoma，SCH）又稱為胎膜后血腫，是指胎盤邊緣蛻膜和絨毛膜之間靜脈破裂出血，血腫位于子宮肌層與孕囊之間，B超表現(xiàn)為宮腔內(nèi)積液。SCH主要發(fā)生在妊娠早期及妊娠中期。據(jù)統(tǒng)計，產(chǎn)科人群中SCH的發(fā)生率為0.46%～22%[1]。SCH臨床表現(xiàn)無明顯特異性，孕早期可出現(xiàn)陰道少量流血、下腹墜痛等，部分患者僅表現(xiàn)為宮腔內(nèi)積液。SCH對妊娠結(jié)局有不利影響，孕早期SCH會增加自然流產(chǎn)、胚胎發(fā)育不良、早產(chǎn)等風險，而孕晚期發(fā)生的SCH則與胎盤異常、胎盤粘連、產(chǎn)后出血等密切相關(guān)[2-3]。SCH的病因病機并不明確，目前研究認為其與母胎界面Th1/Th2細胞因子平衡失調(diào)、血栓前狀態(tài)、子宮內(nèi)膜微循環(huán)障礙及容受性下降等相關(guān)[4]。SCH患者母胎界面中性粒細胞對血管內(nèi)皮細胞的黏附作用增強，可促進凝血，引起血栓，蛻膜血管爆裂，邊緣蛻膜和絨毛膜之間剝離，出血形成血腫[5-6]。因此，目前臨床上治療SCH除了用孕激素（如地屈孕酮、黃體酮）抑制子宮收縮外，還包括低分子肝素等免疫抗凝治療，但大部分尚處于臨床研究階段。

1 病因病機

血分失調(diào)是SCH的重要病機。中醫(yī)學(xué)對絨毛膜下血腫并無專門論述，結(jié)合其臨床癥狀，本病歸屬于“胎漏”“胎動不安”范疇。中醫(yī)學(xué)認為腎主生殖，胞絡(luò)系于腎，先天腎氣充盈則胎孕可成。胎兒的發(fā)育又賴于母體后天氣血精微的濡養(yǎng)，若腎虛沖任損傷，脾虛氣血不足，則胎孕不固，胞胎失養(yǎng)，胎動不安。因此歷代醫(yī)家多以補腎健脾、益氣養(yǎng)血之法安胎。

血分失調(diào)是SCH的重要病因病機之一。血即血液，循行于脈中而富有營養(yǎng)，乃構(gòu)成人體的基本物質(zhì)之一，具有濡養(yǎng)滋潤全身臟器關(guān)節(jié)筋脈、維持正常神志活動的作用。《圣濟總錄》曰：“婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事”。婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理功能均需要血的濡養(yǎng)，尤其是胎孕的形成、胎兒的發(fā)育，與血分的順暢充盛與否有密切關(guān)系。血性屬陰，女子孕后諸經(jīng)之血匯聚沖任胞宮以載胎養(yǎng)胎，若先天稟賦不足，陰虧血少，或久病耗傷陰血，或孕后脾胃虧虛，運化氣血不足，皆可導(dǎo)致血虛，便胎失所養(yǎng)、胎萎不長。血虛子宮內(nèi)膜菲薄，容受性下降，難以為胚胎生長發(fā)育提供“肥沃土壤”，載化失司，胎元不固而隕墮。女子陽盛體質(zhì)，或肝郁化火，或孕期嗜食辛辣濕熱，或陰血火旺，熱擾沖任，火熱迫血妄行，溢出脈外，積聚在胎膜下形成血腫，血熱致胎兒躁動不安而成胎漏。《景岳全書·婦人規(guī)》亦云：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安，故隨于內(nèi)熱而虛者，易常有之?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》記載：“有所墜墮，惡血內(nèi)留”。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》亦明示：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害”。均強調(diào)了血瘀致胎動不安、胎漏的重要性。瘀血阻滯胞宮，癥瘕積聚經(jīng)脈，血不歸經(jīng)，新血不生，沖任氣血失調(diào)，胎孕難成焉！血分失調(diào)出現(xiàn)血虛、血熱、血瘀，血液失去正常生理功能，影響胚胎發(fā)育過程，終致胎漏、胎動不安。因此從血論治絨毛膜下血腫有重要的臨床意義，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過低分子肝素等改善母胎界面微循環(huán)和改善子宮內(nèi)膜容受性的治療策略不謀而合[5]。

2 從血論治SCH

2.1 養(yǎng)血資血，以固胎元 婦女懷孕血虛者常見宮腔內(nèi)少量積液，頭暈乏力，心悸失眠，面色萎黃，舌淡少苔，脈細滑。此因陰血虧虛不能滋養(yǎng)沖任，胎兒失養(yǎng)而元氣不固，治以養(yǎng)血資血，穩(wěn)固胎元。血主于心，藏于肝，統(tǒng)于脾，布于肺，根于腎，因此養(yǎng)血則需歸于整體，明辨臟腑?！吨T病源候論·虛勞病諸候下》曰：“腎藏精，精者，血之所成也”。精血同源，先天之腎是促進血液生成的始動之臟?！毒霸廊珪酚涊d：“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾”。后天之脾主運化水谷精微，為化生血液提供基礎(chǔ)物質(zhì)，脾者坐鎮(zhèn)中州，厚德載物，養(yǎng)血固胎之根本在于調(diào)補脾腎。血為氣之母，血虛者兼氣虛，養(yǎng)血資血需加入黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、木香、砂仁等益氣和中之品，歷代醫(yī)家也以補腎健脾、益氣養(yǎng)血之法作為安胎首選。研究[7]發(fā)現(xiàn)黃體酮聯(lián)合泰山磐石散治療血虛型絨毛膜下血腫臨床效果優(yōu)于單用黃體酮。泰山磐石散方中黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、糯米、炙甘草補中益氣，健脾養(yǎng)胃；續(xù)斷補肝腎，強腰膝；熟地黃、當歸、川芎、白芍補血養(yǎng)血；全方共奏健脾補腎、益氣養(yǎng)血之效。何氏益腎健脾、安胎養(yǎng)血方治療IVF妊娠后宮腔積液具有顯著臨床效果，可改善子宮內(nèi)膜微循環(huán)，提高臨床活產(chǎn)率，充分證明穩(wěn)固胎元，有賴于脾腎二臟，得益于養(yǎng)血補血[8]。武穎等[9-10]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)血安胎方可上調(diào)細胞內(nèi)RAGE基因表達，激活NF-κB信號通路，促進子宮內(nèi)膜基質(zhì)和上皮細胞向間質(zhì)樣形態(tài)轉(zhuǎn)化，豐富子宮內(nèi)膜的血流灌注，提高容受性，從而有效治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。補腎養(yǎng)血安胎方聯(lián)合低分子肝素、地屈孕酮治療SCH患者，可使Th1/Th2細胞因子平衡更傾向于以Th2型為優(yōu)勢，降低母胎免疫排斥反應(yīng)，改善子宮內(nèi)膜血流動力，促進宮腔內(nèi)血腫吸收，提高保胎成功率[11]。

2.2 清熱涼血，以安胎室 血熱者常見陰道流血，血色鮮紅，伴有情緒煩躁，失眠多夢，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)。此因血熱擾動胞宮，驚動胎兒，燥熱難安而漏下，正如《萬氏婦人科》云:“今漏胎下，則氣血虛，胞中有熱，下元不固也”，治以清熱涼血，安胎之室。《陳素庵婦科補解·安胎門開篇》記載：“蓋血熱則妄行易動……清熱涼血，系安胎秘訣”。陳學(xué)奇等[12]以涼血順氣為安胎大法，使血涼則不妄行，脈絡(luò)有融洽之道，以順為主，在養(yǎng)血安胎方中配伍黃芩、白術(shù)、梔子、麥冬、陳皮等順氣涼血。大膽使用清熱涼血法，順一分氣，安一分胎，是陳氏安胎大法的特色。黃芩、白術(shù)乃清熱安胎首選。明代汪機亦有記載：“妊娠必須清熱調(diào)血，使血循經(jīng)，以養(yǎng)其胎，故丹溪用黃芩、白術(shù)為安胎圣藥。”吳春芳[13]用補腎涼血安胎方（壽胎丸加入黃芩、白術(shù)、梔子、藕節(jié)等）治療孕早期宮腔積液患者，發(fā)現(xiàn)其具有改善患者血流指標、抗炎、調(diào)整孕期激素水平、促進宮腔積液吸收的作用。血熱型SCH肝郁化火者，加入柴胡、梔子、金銀花、佛手、蒲公英等疏肝降火；失眠多夢加酸棗仁、茯神、合歡花、遠志、牡蠣、蓮子心等養(yǎng)心安神；孕后陰血下注胞宮滋養(yǎng)胚胎，陰血不足者虛熱內(nèi)生，可用黃柏、知母、麥冬、生地黃、地骨皮、沙參、墨旱蓮、女貞子等清虛熱、滋陰涼血；伴有陰道流血，血色鮮紅者，加地榆、槐花、側(cè)柏葉、苧麻根、仙鶴草、藕節(jié)等涼血止血。妊娠初期，胎氣稚嫩，清熱藥應(yīng)避免過于苦寒、降瀉、滑利、散氣之品，以平性緩和為主，劑量適中，勿犯大清大瀉之過。

2.3 活血化瘀，袪邪而不傷正 血瘀者陰道流血量多或淋漓不盡，色暗紅，下腹墜痛，腰酸，舌暗紅有瘀斑，脈沉澀。此因胞宮瘀血阻滯經(jīng)脈，血液離經(jīng)溢出，形成血腫，應(yīng)活血化瘀安胎。孕期使用活血化瘀藥在一定程度上受到質(zhì)疑，但如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“有故無殞，亦無殞也”，若宮腔積液實為離經(jīng)之瘀血，病證相符，理應(yīng)快速去之，中病即止，病除母胎則安?！督饏T要略直解》亦曰：“此有癥病而懷胎者，雖有漏血不止，皆癥痼之為害，非胎動胎漏之證，下其痼，妊娠自安”。近年來，活血藥應(yīng)用于SCH、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等領(lǐng)域已成為研究熱點。數(shù)據(jù)表明活血法可調(diào)節(jié)母胎界面的Th1/Th2細胞因子平衡，抑制免疫亢進狀態(tài)，抑制子宮平滑肌收縮，提高抱嬰率[14]?；钛鏊幠芨纳芐CH患者血液高凝狀態(tài)，促進子宮和胎盤之間的微循環(huán)，加速胎膜下血腫消散，提高子宮內(nèi)膜容受性。活血安胎法應(yīng)用于治療血瘀型患者安全有效。孕期常用的活血藥包括三七、當歸、丹參、赤芍、牡丹皮、川芎、雞血藤等[15]。其中三七乃血證良藥，有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點；宮腔積液合并陰道流血者，三七與收斂止血的仙鶴草、白及聯(lián)用可獲良效；當歸、雞血藤活血養(yǎng)血，和血行血，頗適合因虛致血瘀者；牡丹皮、赤芍、丹參活血祛瘀、清熱安胎，適用于瘀熱而致出血者[16]。值得注意的是，應(yīng)用活血藥需嚴格控制藥物、劑量和用藥時機：（1）一般選擇藥性平緩的活血藥，避免選用破血藥和消癥藥，其藥性峻猛，恐傷胎氣；（2）活血藥一般選用1～2味，單味劑量和全方劑量應(yīng)根據(jù)患者的血瘀出血情況而定，做到一善一避，即“改善妊娠結(jié)局，避免傷胎”；（3）如有陰道流血量多者，當先止血塞流，病情穩(wěn)定后再活血化瘀以澄源復(fù)舊，也需謹察病機，衰其大半則止，勿持久戀戰(zhàn)。

3 驗案舉隅

患者，女，28歲，已婚。初診：2021年5月11日。主訴：停經(jīng)56 d，反復(fù)陰道少量不規(guī)則流血2周。末次月經(jīng)：2021年3月15日?；颊?021年4月20日自驗?zāi)騂CG陽性，2周前開始出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量少，色鮮紅，伴有腰酸痛，偶有下腹部隱痛感，2021年5月4日至外院就診，子宮附件彩超提示：宮內(nèi)妊娠，活胎，如孕7周大?。粚m腔內(nèi)積液，大小約38 mm×11 mm。外院予口服地屈孕酮片（10 mg/次，2次/d）。用藥后仍有少量陰道流血。G3POA2，既往人工流產(chǎn)2次。刻下癥見：陰道少量不規(guī)則流血，色鮮紅，下腹隱痛感，陣發(fā)性，腰酸痛，耳鳴，膝關(guān)節(jié)酸軟，口干，寐不安，夢多，情緒焦躁，小便正常，大便干結(jié)；舌質(zhì)紅，少苔，脈滑細。陰道彩超檢查提示：宮內(nèi)妊娠，活胎，如孕7+周大??；宮腔內(nèi)積液，大小約30 mm×11 mm。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)；中醫(yī)診斷：胎漏（腎虛血熱證）。中醫(yī)治法：涼血止血，補腎安胎。處方：茯苓15 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，黃芩10 g，白術(shù)15 g，續(xù)斷15 g，白芍15 g，地榆10 g，苧麻根10 g，藕節(jié)炭10 g，梔子15 g，遠志15 g，大棗10 g，炙甘草10 g。7劑，開水150～200 mL沖服，早晚各1次，囑孕早期禁止同房，多休息，勿勞累，用藥期間避免辛辣寒涼飲食，如有陰道流血增加或腹痛加重，及時就診。

2診：2021年5月17日?；颊邿o陰道流血，偶有下腹隱痛，腰酸膝軟，口干，睡眠一般，大便干，原方基礎(chǔ)上減地榆、苧麻根、藕節(jié)炭，加阿膠10 g，石斛10 g，柏子仁10 g。7劑，開水150～200 mL沖服，早晚各1次。

3診：2021年5月24日。諸癥俱除，睡眠可，大便稍干，復(fù)查彩超：宮內(nèi)妊娠，活胎，如孕10+周大小。囑調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，高蛋白高纖維素為主，后定期產(chǎn)檢。

按語：患者既往人工流產(chǎn)2次，金刃損傷沖脈，傷及氣血，致腎氣虧虛，沖脈不固，胎失所系，出現(xiàn)胎漏，見腰膝酸軟、耳鳴。孕后陰血下注胞宮滋養(yǎng)胚胎，陰血不足則虛熱內(nèi)生，熱擾沖任，迫血妄行，出現(xiàn)陰道流血，熱擾心神，加之患者憂心思慮，寐不安，耗傷陰精出現(xiàn)口干、大便難。證屬腎虛血熱，治以涼血止血，補腎安胎，方選壽胎丸加減。方中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷補腎安胎；黃芩清熱安胎，地榆、苧麻根、藕節(jié)炭涼血止血；梔子清熱除煩，遠志寧心安神，兩者合用安神助眠；茯苓、白術(shù)、大棗補中健脾、益氣養(yǎng)血，補后天以滋養(yǎng)先天；白芍、甘草柔筋緩急、調(diào)中止痛。2診已無出血，乃去地榆、苧麻根、藕節(jié)炭，改阿膠養(yǎng)血安胎，和順氣血，石斛益胃生津，柏子仁養(yǎng)心安神、潤腸通便。全方清熱涼血、補腎安胎，血止后注重血分調(diào)養(yǎng)，自然胎元穩(wěn)固。

4 小結(jié)

血分不調(diào)是絨毛膜下血腫的重要病機，“從血論治”并非意味著治療絨毛膜下血腫只是單純地“養(yǎng)血涼血活血”，而是在辨臟腑、分寒熱、論虛實的基礎(chǔ)上，結(jié)合補腎、健脾、疏肝之法，時刻不忘調(diào)血和血，使血脈和順，母胎得養(yǎng)。同時，SCH患者大多情緒緊張，或憂慮不安，臨證須兼顧心理疏導(dǎo)，調(diào)暢情志，尤其是應(yīng)用活血化瘀藥者，須告知患者用藥安全性，堅定其治療信心，以助提高療效。