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    王建華從肝論治癭病經(jīng)驗(yàn)*

    2022-11-15 14:43:19馬丙娥王建華
    河南中醫(yī) 2022年8期
    關(guān)鍵詞:癭病甲狀腺炎肝氣

    馬丙娥,王建華

    南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京 210028

    “癭”的病名最早見于《靈樞·經(jīng)脈》《靈樞·癰疽》等,古稱“俠癭”,張介賓注曰:“俠癭,俠頸之瘤屬也?!爆F(xiàn)代臨床多見于頸前結(jié)喉漫腫,或?yàn)榻Y(jié)塊,或有疼痛,可隨吞咽動(dòng)作而上下活動(dòng),可伴有心悸、手足麻木、震顫、突眼等癥狀,女性患者常伴有月經(jīng)失調(diào)。王建華教授認(rèn)為,癭病的病因與七情內(nèi)傷關(guān)系密切,病機(jī)以肝氣失和貫穿始終,故治療當(dāng)從肝論治。

    王建華,主任醫(yī)師,副教授,南京中藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,擔(dān)任中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專委會(huì)甲狀腺與甲狀旁腺專家委員會(huì)副主任委員,2020年獲“江蘇工匠”稱號。王教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的認(rèn)識,認(rèn)為肝氣失和是基本病機(jī),提出癭病“以肝為主,貫穿始終”,并逐步積累了中藥治療甲狀腺疾病,尤其對橋本甲狀腺炎的診治經(jīng)驗(yàn),形成了自己的學(xué)術(shù)思想。現(xiàn)將王建華教授從肝論治癭病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 中醫(yī)“肝”與癭病關(guān)系密切

    王教授認(rèn)為,甲狀腺及甲狀旁腺的生理病理與中醫(yī)“肝”的相關(guān)理論聯(lián)系密切,肝主疏泄功能正常及肝膽經(jīng)的通利與否與癭病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),“肝氣失和”是癭病的基本病機(jī)。王教授在長期對該病的診療中觀察到,甲狀腺功能亢進(jìn)(以下簡稱甲亢)與減退所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“肝”主情志,主疏泄,喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,有著相似的雙重情緒功能變化,從這個(gè)意義上說,中醫(yī)的“肝”包括了甲狀腺的相關(guān)功能。他認(rèn)為人的精神情志的調(diào)節(jié)與肝的生理病理功能密切相關(guān),而甲狀腺是人體主要的內(nèi)分泌器官,主要分泌甲狀腺激素,其癥狀與中醫(yī)肝主情志、主疏泄生理病理變化類似:甲狀腺激素分泌過多或引起甲亢時(shí)可引起中樞神經(jīng)興奮,臨床常出現(xiàn)心悸手抖、怕熱多汗、急躁易怒、多食易饑、突眼等。王教授認(rèn)為,該病的病變部位在肝,肝氣郁結(jié),郁久化火,循經(jīng)上炎,上沖于目,發(fā)為突眼。肝脈循喉嚨,連目系,肝開竅于目,與甲狀腺病變部位,病變特征如頸前腫塊、甲亢突眼等關(guān)系密切。當(dāng)甲狀腺激素分泌過少或甲狀腺功能不足時(shí),患者又見精神疲憊,少氣懶言,形寒肢冷等肝氣郁滯表現(xiàn)。

    1.1 甲狀腺功能異?!问栊怪嗅t(yī)理論認(rèn)為,肝主情志,主疏泄,性喜條達(dá)?!吨T病源候論》[1]有“癭者,由憂恚氣結(jié)所生”之論?!短绞セ莘健穂2]云:“夫癭者,由憂恚氣結(jié)所生也?!?《類證治裁》[3]亦謂“癭瘤其癥屬五臟,其原由肝火”。諸醫(yī)家均指出,癭病的發(fā)生與情志變化息息相關(guān),表明憂愁思慮、惱怒怨恨是造成“癭氣”發(fā)生的主要原因。高翔等[4]所著《中醫(yī)外科學(xué)》通過對 “癭病”古今論述的梳理,認(rèn)為癭病的病因,是內(nèi)外因相互作用的結(jié)果,存在氣、血、痰、凝、郁、火病機(jī)的演變轉(zhuǎn)化,但始終不變的是肝經(jīng)在甲狀腺疾病發(fā)生發(fā)展中的作用,通過調(diào)理氣機(jī)治“氣癭”,疏肝化痰治“肉癭”,理氣散結(jié)開瘀治“石癭”,重在調(diào)暢氣機(jī),并貫穿于甲狀腺疾病治療的各個(gè)階段。謝紹峰等[5]通過對甲狀腺腫病因病機(jī)在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中論述的研究,認(rèn)為本病重要的病機(jī)是氣滯血瘀、痰濕互結(jié),同時(shí)提出該病的發(fā)生與情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜、外感邪毒以及體質(zhì)因素等關(guān)系密切。以經(jīng)絡(luò)而言,肝足厥陰之脈“循喉嚨之后”,膽足少陽之脈“下加頰車,下頸”因而“是主骨所生病者……俠癭?!贝送?,沖脈為血海,任脈為陰脈之海,肝主全身氣機(jī)并主疏泄,因而肝氣失和,血行不暢,或夾痰濕阻于頸部,即成癭病。

    1.2 甲狀旁腺功能異?!物L(fēng)內(nèi)動(dòng)王教授認(rèn)為,甲狀旁腺的生理病理與肝的功能關(guān)系密切。甲狀旁腺是一種鄰近甲狀腺的組織,分泌甲狀旁腺激素,主要生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷的代謝并維持鈣和磷的平衡,一旦甲狀旁腺功能異常,發(fā)生功能亢進(jìn)或者減退,會(huì)出現(xiàn)一系列與中醫(yī)肝病相似的表現(xiàn)。甲狀旁腺功能低下的患者常出現(xiàn)感覺異常,表現(xiàn)口周發(fā)麻,手足痙攣、僵直等癥狀。大抵因肝藏血,主風(fēng),其榮在爪、其充在筋,因此,王教授在辨治此類病證時(shí),認(rèn)為該病屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)風(fēng)”范疇,治療上從肝論治,治以養(yǎng)血鎮(zhèn)潛、祛風(fēng)和絡(luò)為主。

    2 以肝為本,分類辨證論治

    根據(jù)古代相關(guān)文獻(xiàn)記載及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識,目前,將癭病分為五類:氣癭、肉癭、石癭、癭癰及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,前四種分別相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的單純性甲狀腺腫、甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺癌、亞急性甲狀腺炎和急性甲狀腺炎,而慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎尚無對應(yīng)的中醫(yī)病名,統(tǒng)歸在中醫(yī)學(xué)癭病之列。王教授認(rèn)為,氣癭有氣而無形,肉癭有形而無質(zhì),石癭有質(zhì)而堅(jiān)頑,三者由功能逐漸演變?yōu)槠髻|(zhì);癭癰則為陽熱有余之象;慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎早期氣郁結(jié)喉,后期出現(xiàn)全身機(jī)能不足等表現(xiàn)。

    2.1 養(yǎng)陰疏肝以治氣癭《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]云:“氣癭,頸前結(jié)喉部漫腫結(jié)塊,按之柔軟,因其腫塊可隨喜怒消長而得名”,俗稱“大脖子病”。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的單純性甲狀腺腫。王教授認(rèn)為,氣癭的發(fā)病與情志因素密切相關(guān),陰虛肝郁為主要病機(jī),養(yǎng)陰疏肝為本病治療大法,方用逍遙散、一貫煎加減等。若兼見肝膽濕熱者,可合用龍膽瀉肝湯;兼見心肝火旺者,加用牡丹皮、梔子等;心悸不寧、少寐多夢者,加用夜交藤、酸棗仁等,并指出治療氣癭的同時(shí)還需注意對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),使其心情舒暢、積極樂觀,有利于疾病康復(fù)。此外,王教授還積極推崇同道經(jīng)驗(yàn),如付于教授皮部淺刺等治療方法值得臨床借鑒、學(xué)習(xí)[7]。

    2.2 疏肝為本以治癭癰癭癰是臨床常見的一種急性或亞急性甲狀腺疾病,其特點(diǎn)為:頸前區(qū)腫脹疼痛,咳嗽、吞咽、轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)加重,色紅,皮溫稍高,常伴發(fā)熱、頭痛等全身癥狀[8]。王教授認(rèn)為,該病多因情志不暢、外感風(fēng)熱等邪氣所致,治療時(shí)當(dāng)注重整體辨證與局部辨證相結(jié)合,扶正與祛邪并舉。國醫(yī)大師段富津教授將本病分為三期,認(rèn)為早期治宜疏風(fēng)清熱、理氣散結(jié),中期治宜疏肝理氣、化痰消癭,后期治宜理氣活血、化痰消癭[9]。王教授則指出,疏肝為本當(dāng)貫穿各期的始終,方用小柴胡湯、柴胡疏肝散等。另外,段渠認(rèn)為,本病治療在從肝論治的同時(shí)還需注意幾點(diǎn):注重扶正氣、顧護(hù)陰液;和營衛(wèi)與祛邪毒并舉;注重調(diào)暢情志[10]。

    2.3 疏肝行氣、祛痰化瘀以治石癭宋代陳無擇在其著作《三因極一病證方論·癭瘤證治》中云:“堅(jiān)硬不可移者,名曰石癭?!笔`的臨床特點(diǎn)是結(jié)喉一側(cè)或雙側(cè)結(jié)塊,堅(jiān)硬如石,高低不平,推之不移。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)甲狀腺癌相近。王教授認(rèn)為,石癭的發(fā)生多在正虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,由于情志內(nèi)傷,肝失疏泄,氣失條暢,氣滯津停,痰濁內(nèi)生,氣機(jī)郁滯,血行瘀滯,最終導(dǎo)致瘀血形成。故而氣滯、痰濁、瘀血相互影響,搏結(jié)于頸前,蘊(yùn)毒日久發(fā)為“石癭”。正如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》所言:“人年五六十,其病脈大者,痹夾背行,苦腸鳴,馬刀俠癭者,皆為勞得之?!惫试谑韪涡袣?、祛痰化瘀治療本病的同時(shí),當(dāng)注重扶助正氣。陳培豐教授[11]對本病觀點(diǎn)與王教授相合,他提出“肝郁氣滯”為石癭的主要病機(jī),并將“理氣散結(jié),祛邪扶正”作為基本治則,“調(diào)暢氣機(jī)之法”貫穿甲狀腺癌治療的整個(gè)過程。

    2.4 疏肝散結(jié)以治肉癭肉癭是癭病中的一種良性疾病,以肉為名可確定其質(zhì)地柔軟,特點(diǎn)是柔韌而圓,能隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng),發(fā)展緩慢,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之甲狀腺腺瘤。王教授認(rèn)為,本病多因情志內(nèi)傷與飲食失節(jié),其病機(jī)演變大抵由于肝為剛臟、體陰而用陽,若情志內(nèi)傷,飲食不節(jié),致使肝氣郁結(jié),脾失健運(yùn),津液輸布失常,凝聚成痰,氣滯痰凝壅結(jié)于頸前,遂生癭病,若癭病日久,血行不暢而為瘀,致痰瘀互結(jié)。治療大法以疏肝散結(jié)為主,兼固護(hù)脾胃,方用小柴胡湯、柴胡疏肝散等,視氣滯、痰凝、血瘀之輕重而加減用藥。張鐵忠教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)從郁、痰、瘀入手,認(rèn)為肝郁氣滯是其始發(fā)因素,治療上以調(diào)暢氣機(jī)為主,兼以化痰活血、軟堅(jiān)散結(jié),并強(qiáng)調(diào)應(yīng)以疏肝散結(jié)貫穿治療始終[12]。李惠林教授認(rèn)為,癭病治療當(dāng)以“調(diào)理肝脾為先,斡旋氣機(jī)為本”,創(chuàng)制“加味小柴胡湯”,臨床療效滿意[13]。諸位醫(yī)家論述與王教授治癭理念不謀而合。

    2.5 疏肝理脾、溫化痰瘀以治慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱橋本甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎,臨床以甲狀腺過氧化酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體這兩個(gè)特異性甲狀腺抗體指標(biāo)增高和甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞彌漫性病變?yōu)樘攸c(diǎn)[14]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,橋本甲狀腺炎發(fā)病率為 0.3%~10%,占甲狀腺疾病的20%~25%[15]。西醫(yī)常采用甲狀腺激素替代治療、免疫治療等非手術(shù)治療方式,但存在不良反應(yīng)多的局限性。當(dāng)甲狀腺功能處于正常時(shí),患者只能遵循醫(yī)囑限碘飲食、被動(dòng)隨訪觀察,給患者帶來生理心理負(fù)擔(dān)[16]?!稘?jì)生方·癭瘤論治》記載:“癭瘤者,多由喜怒不節(jié)、憂思過度?!笨梢?,橋本氏甲狀腺炎病位在肝,與情志密切相關(guān),臨床多見情緒抑郁、女性月經(jīng)失調(diào)、煩躁焦慮等。本病日久可傷及脾腎,出現(xiàn)脾腎陽虛之象。早期患者常缺乏典型癥狀,往往在例行體檢中發(fā)現(xiàn)血清中自身抗體升高,甲狀腺彩超提示彌漫性病變,王教授認(rèn)為,早期干預(yù)非常重要,早期發(fā)病多為實(shí)證,肝氣不舒,肝木乘脾,脾虛易生痰濕,痰氣壅結(jié)于頸前,可見頸部腫大,部分患者感頸部壓迫感,伴急躁易怒,多汗;肝火上炎,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),故見雙手顫動(dòng),目赤口苦,心慌,尿黃,舌淡紅、苔白,脈弦滑等癥狀;肝火下移于胃,患者出現(xiàn)多食易饑。辨證為肝郁化火,痰瘀互結(jié),治療以疏肝解郁清熱,行氣化痰活血為主。柴胡、郁金為常用藥對,柴胡為入肝經(jīng)要藥,也是重要的引經(jīng)藥,直達(dá)肝經(jīng),味辛,具有疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī)的功效?,F(xiàn)代研究易證實(shí),柴胡及其類方可以通過多靶點(diǎn)、多通路、多機(jī)制調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[17]。郁金味辛,入氣分,能行能散,活血行氣。兩藥合用,共奏疏肝解郁,行氣活血之效。配伍玄參、浙貝母、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié),化痰消癭,王教授臨證中喜用這三味藥治療局部“結(jié)塊”性病癥,每獲奇效。其中,玄參味甘、咸、微苦,性寒,味咸能軟堅(jiān),性寒能清熱,清熱軟堅(jiān)而消散郁結(jié)之痰火。浙貝母味苦而性較寒,清熱散結(jié)化痰的作用,用于痰火結(jié)核、癰腫、瘰疬等證。夏枯草入肝、肺經(jīng),主要用于治療痰火郁結(jié)所致瘰疬、結(jié)核(如頸部淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核)。吳承玉教授認(rèn)為,橋本氏甲狀腺炎早期出現(xiàn)甲狀腺腫塊多由肝郁氣滯、脾失健運(yùn)、痰氣凝結(jié)所致,中后期多由于痰瘀互結(jié)導(dǎo)致久瘀化火進(jìn)而灼津傷陰[18-19]。楊麗爽等[20]對治療橋本氏甲狀腺炎的中藥使用頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),共出現(xiàn)中藥143味,位于前兩位的是夏枯草、柴胡,可見,大多醫(yī)家注重肝氣調(diào)達(dá)。針對甲狀腺彌漫性病變痰火郁結(jié)之態(tài),仝小林院士臨床運(yùn)用夏枯草常用劑量為30~60 g,他認(rèn)為夏枯草為清肝散結(jié)第一圣藥,對肝經(jīng)郁火所致甲狀腺彌漫性腫大最為適宜[21]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,夏枯草具有抗感染、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[22-23]。部分患者久病不愈,其頸部腫塊,不紅不痛,不膿不潰,兼見畏寒肢冷、舌淡苔白、脈沉弱等一派陽虛痰凝之象,對于此類橋本甲減患者,臨床多有運(yùn)用陽和湯的報(bào)道[24-25]。王建華教授亦首推“陽和通腠、溫補(bǔ)氣血”之陽和湯。近代外科名家馬培之曾謂:“以陽和湯治陰疽,無出其右,用之得當(dāng),應(yīng)手而愈?!痹S辛木謂:“諸疽白陷,乃氣血虛寒凝滯所致,陽和一轉(zhuǎn),則凝結(jié)之毒,自能化解。血虛不能化毒者,尤宜溫補(bǔ)化膿,膿雖已潰,毒氣未盡,通其腠理之功,仍不可緩。盍補(bǔ)而不溫,則血凝氣滯,孰作醞釀之具,猶之造酒不煖,造飯無火,何以得熟。溫補(bǔ)而不開腠理,則寒凝之毒,何以覓路行消……此方用熟地干姜桂鹿角,以為溫補(bǔ)之品,用麻黃以開腠理,用白芥子以消皮里膜外之痰”。

    3 驗(yàn)案舉隅

    應(yīng)某,女,40歲,2017年11月22日以“發(fā)現(xiàn)頸部腫大1個(gè)月余”初診?;颊?個(gè)月前無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫大,無發(fā)熱惡寒,局部無紅腫熱痛,無心慌手抖,無聲音嘶啞及呼吸困難,為求進(jìn)一步診治,于門診求助于王教授。查體:頸軟,頸靜脈無怒張,氣管居中,兩側(cè)甲狀腺II度腫大,質(zhì)較韌,可隨吞咽上下活動(dòng),雙頸部未捫及腫大異常淋巴結(jié)?;颊咂剿匦郧榧痹暌着讣{尚可,月經(jīng)正常,二便調(diào),睡眠欠佳,舌紅,苔薄,脈弦數(shù)。甲狀腺功能未見異常。甲狀腺B超示:甲狀腺左葉上下徑5.9 cm,左右徑:2.0 cm,前后徑:2.2 cm;右葉上下徑5.7 cm,左右徑:2.4 cm,前后徑:2.3 cm。西醫(yī)診斷為甲狀腺腺瘤。中醫(yī)診斷為癭病(肉癭),證屬肝氣郁滯、痰瘀互結(jié)證,以疏肝散結(jié)、化痰消瘀為治法。處方:柴胡10 g,紅花6 g,醋莪術(shù)10 g,醋三棱10 g,川芎 10 g,蜜遠(yuǎn)志10 g,炒酸棗仁10 g,茯苓10 g,法半夏10 g,炙甘草5 g,當(dāng)歸10 g,炒白芍10 g,醋香附 10 g,醋青皮10 g,陳皮10 g,佛手10 g,徐長卿10 g,夏枯草10 g。14劑,每日1劑,水煎服。并囑患者勿急躁處事,保持心情愉快。患者于王教授門診加減調(diào)方3個(gè)月后,患者腫大的甲狀腺明顯縮小,復(fù)查甲狀腺彩超提示,甲狀腺大小在正常范圍。

    按語:本案患者“平素性情急躁易怒”“舌紅”“脈弦數(shù)”是肝氣郁滯之象,而“兩側(cè)甲狀腺II度腫大”“質(zhì)較韌”是痰瘀互結(jié)之征,故王教授從肝論治,選用柴胡、醋香附、醋青皮、佛手等疏肝行氣,炒白芍兼以柔肝;紅花、醋莪術(shù)、醋三棱、當(dāng)歸等活血化瘀。二陳湯、徐長卿、夏枯草等化痰散結(jié),酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓等養(yǎng)心安神。諸藥合用,共奏化痰消瘀、疏肝散結(jié)之功。另外,王教授還囑患者勿急躁處事,保持心情愉快?!兜は姆ā费裕骸皻庋獩_和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉?!鼻橹緝?nèi)傷可使肝氣郁結(jié),肝為剛臟,可橫逆犯脾,進(jìn)而津液輸布失常,凝聚成痰,氣滯痰凝壅結(jié)于頸前;若癭病日久,血行不暢而為瘀,致痰瘀互結(jié)。案中王教授從肝論治,細(xì)辨患者氣滯、痰凝、血瘀之側(cè)重,諸藥合參,效如桴鼓。

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