王建華從肝論治癭病經(jīng)驗(yàn)*

馬丙娥，王建華

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028

“癭”的病名最早見于《靈樞·經(jīng)脈》《靈樞·癰疽》等，古稱“俠癭”，張介賓注曰：“俠癭，俠頸之瘤屬也?！爆F(xiàn)代臨床多見于頸前結(jié)喉漫腫，或?yàn)榻Y(jié)塊，或有疼痛，可隨吞咽動(dòng)作而上下活動(dòng)，可伴有心悸、手足麻木、震顫、突眼等癥狀，女性患者常伴有月經(jīng)失調(diào)。王建華教授認(rèn)為，癭病的病因與七情內(nèi)傷關(guān)系密切，病機(jī)以肝氣失和貫穿始終，故治療當(dāng)從肝論治。

王建華，主任醫(yī)師，副教授，南京中藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，擔(dān)任中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專委會(huì)甲狀腺與甲狀旁腺專家委員會(huì)副主任委員，2020年獲“江蘇工匠”稱號。王教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的認(rèn)識，認(rèn)為肝氣失和是基本病機(jī)，提出癭病“以肝為主，貫穿始終”，并逐步積累了中藥治療甲狀腺疾病，尤其對橋本甲狀腺炎的診治經(jīng)驗(yàn)，形成了自己的學(xué)術(shù)思想。現(xiàn)將王建華教授從肝論治癭病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)“肝”與癭病關(guān)系密切

王教授認(rèn)為，甲狀腺及甲狀旁腺的生理病理與中醫(yī)“肝”的相關(guān)理論聯(lián)系密切，肝主疏泄功能正常及肝膽經(jīng)的通利與否與癭病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，“肝氣失和”是癭病的基本病機(jī)。王教授在長期對該病的診療中觀察到，甲狀腺功能亢進(jìn)(以下簡稱甲亢)與減退所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“肝”主情志，主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，有著相似的雙重情緒功能變化，從這個(gè)意義上說，中醫(yī)的“肝”包括了甲狀腺的相關(guān)功能。他認(rèn)為人的精神情志的調(diào)節(jié)與肝的生理病理功能密切相關(guān)，而甲狀腺是人體主要的內(nèi)分泌器官，主要分泌甲狀腺激素，其癥狀與中醫(yī)肝主情志、主疏泄生理病理變化類似：甲狀腺激素分泌過多或引起甲亢時(shí)可引起中樞神經(jīng)興奮，臨床常出現(xiàn)心悸手抖、怕熱多汗、急躁易怒、多食易饑、突眼等。王教授認(rèn)為，該病的病變部位在肝，肝氣郁結(jié)，郁久化火，循經(jīng)上炎，上沖于目，發(fā)為突眼。肝脈循喉嚨，連目系，肝開竅于目，與甲狀腺病變部位，病變特征如頸前腫塊、甲亢突眼等關(guān)系密切。當(dāng)甲狀腺激素分泌過少或甲狀腺功能不足時(shí)，患者又見精神疲憊，少氣懶言，形寒肢冷等肝氣郁滯表現(xiàn)。

1.1 甲狀腺功能異?！问栊怪嗅t(yī)理論認(rèn)為，肝主情志，主疏泄，性喜條達(dá)?！吨T病源候論》[1]有“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”之論?！短绞セ莘健穂2]云：“夫癭者，由憂恚氣結(jié)所生也?！?《類證治裁》[3]亦謂“癭瘤其癥屬五臟，其原由肝火”。諸醫(yī)家均指出，癭病的發(fā)生與情志變化息息相關(guān)，表明憂愁思慮、惱怒怨恨是造成“癭氣”發(fā)生的主要原因。高翔等[4]所著《中醫(yī)外科學(xué)》通過對 “癭病”古今論述的梳理，認(rèn)為癭病的病因，是內(nèi)外因相互作用的結(jié)果，存在氣、血、痰、凝、郁、火病機(jī)的演變轉(zhuǎn)化，但始終不變的是肝經(jīng)在甲狀腺疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，通過調(diào)理氣機(jī)治“氣癭”，疏肝化痰治“肉癭”，理氣散結(jié)開瘀治“石癭”，重在調(diào)暢氣機(jī)，并貫穿于甲狀腺疾病治療的各個(gè)階段。謝紹峰等[5]通過對甲狀腺腫病因病機(jī)在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中論述的研究，認(rèn)為本病重要的病機(jī)是氣滯血瘀、痰濕互結(jié)，同時(shí)提出該病的發(fā)生與情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜、外感邪毒以及體質(zhì)因素等關(guān)系密切。以經(jīng)絡(luò)而言，肝足厥陰之脈“循喉嚨之后”，膽足少陽之脈“下加頰車，下頸”因而“是主骨所生病者……俠癭?！贝送?，沖脈為血海，任脈為陰脈之海，肝主全身氣機(jī)并主疏泄，因而肝氣失和，血行不暢，或夾痰濕阻于頸部，即成癭病。

1.2 甲狀旁腺功能異?！物L(fēng)內(nèi)動(dòng)王教授認(rèn)為，甲狀旁腺的生理病理與肝的功能關(guān)系密切。甲狀旁腺是一種鄰近甲狀腺的組織，分泌甲狀旁腺激素，主要生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷的代謝并維持鈣和磷的平衡，一旦甲狀旁腺功能異常，發(fā)生功能亢進(jìn)或者減退，會(huì)出現(xiàn)一系列與中醫(yī)肝病相似的表現(xiàn)。甲狀旁腺功能低下的患者常出現(xiàn)感覺異常，表現(xiàn)口周發(fā)麻，手足痙攣、僵直等癥狀。大抵因肝藏血，主風(fēng)，其榮在爪、其充在筋，因此，王教授在辨治此類病證時(shí)，認(rèn)為該病屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)風(fēng)”范疇，治療上從肝論治，治以養(yǎng)血鎮(zhèn)潛、祛風(fēng)和絡(luò)為主。

2 以肝為本，分類辨證論治

根據(jù)古代相關(guān)文獻(xiàn)記載及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，目前，將癭病分為五類：氣癭、肉癭、石癭、癭癰及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，前四種分別相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的單純性甲狀腺腫、甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺癌、亞急性甲狀腺炎和急性甲狀腺炎，而慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎尚無對應(yīng)的中醫(yī)病名，統(tǒng)歸在中醫(yī)學(xué)癭病之列。王教授認(rèn)為，氣癭有氣而無形，肉癭有形而無質(zhì)，石癭有質(zhì)而堅(jiān)頑，三者由功能逐漸演變?yōu)槠髻|(zhì)；癭癰則為陽熱有余之象；慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎早期氣郁結(jié)喉，后期出現(xiàn)全身機(jī)能不足等表現(xiàn)。

2.1 養(yǎng)陰疏肝以治氣癭《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]云：“氣癭，頸前結(jié)喉部漫腫結(jié)塊，按之柔軟，因其腫塊可隨喜怒消長而得名”，俗稱“大脖子病”。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的單純性甲狀腺腫。王教授認(rèn)為，氣癭的發(fā)病與情志因素密切相關(guān)，陰虛肝郁為主要病機(jī)，養(yǎng)陰疏肝為本病治療大法，方用逍遙散、一貫煎加減等。若兼見肝膽濕熱者，可合用龍膽瀉肝湯；兼見心肝火旺者，加用牡丹皮、梔子等；心悸不寧、少寐多夢者，加用夜交藤、酸棗仁等，并指出治療氣癭的同時(shí)還需注意對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其心情舒暢、積極樂觀，有利于疾病康復(fù)。此外，王教授還積極推崇同道經(jīng)驗(yàn)，如付于教授皮部淺刺等治療方法值得臨床借鑒、學(xué)習(xí)[7]。

2.2 疏肝為本以治癭癰癭癰是臨床常見的一種急性或亞急性甲狀腺疾病，其特點(diǎn)為：頸前區(qū)腫脹疼痛，咳嗽、吞咽、轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)加重，色紅，皮溫稍高，常伴發(fā)熱、頭痛等全身癥狀[8]。王教授認(rèn)為，該病多因情志不暢、外感風(fēng)熱等邪氣所致，治療時(shí)當(dāng)注重整體辨證與局部辨證相結(jié)合，扶正與祛邪并舉。國醫(yī)大師段富津教授將本病分為三期，認(rèn)為早期治宜疏風(fēng)清熱、理氣散結(jié)，中期治宜疏肝理氣、化痰消癭，后期治宜理氣活血、化痰消癭[9]。王教授則指出，疏肝為本當(dāng)貫穿各期的始終，方用小柴胡湯、柴胡疏肝散等。另外，段渠認(rèn)為，本病治療在從肝論治的同時(shí)還需注意幾點(diǎn)：注重扶正氣、顧護(hù)陰液；和營衛(wèi)與祛邪毒并舉；注重調(diào)暢情志[10]。

2.3 疏肝行氣、祛痰化瘀以治石癭宋代陳無擇在其著作《三因極一病證方論·癭瘤證治》中云：“堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭?！笔`的臨床特點(diǎn)是結(jié)喉一側(cè)或雙側(cè)結(jié)塊，堅(jiān)硬如石，高低不平，推之不移。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)甲狀腺癌相近。王教授認(rèn)為，石癭的發(fā)生多在正虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，由于情志內(nèi)傷，肝失疏泄，氣失條暢，氣滯津停，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)郁滯，血行瘀滯，最終導(dǎo)致瘀血形成。故而氣滯、痰濁、瘀血相互影響，搏結(jié)于頸前，蘊(yùn)毒日久發(fā)為“石癭”。正如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》所言：“人年五六十，其病脈大者，痹夾背行，苦腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之?！惫试谑韪涡袣?、祛痰化瘀治療本病的同時(shí)，當(dāng)注重扶助正氣。陳培豐教授[11]對本病觀點(diǎn)與王教授相合，他提出“肝郁氣滯”為石癭的主要病機(jī)，并將“理氣散結(jié)，祛邪扶正”作為基本治則，“調(diào)暢氣機(jī)之法”貫穿甲狀腺癌治療的整個(gè)過程。

2.4 疏肝散結(jié)以治肉癭肉癭是癭病中的一種良性疾病，以肉為名可確定其質(zhì)地柔軟，特點(diǎn)是柔韌而圓，能隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng)，發(fā)展緩慢，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之甲狀腺腺瘤。王教授認(rèn)為，本病多因情志內(nèi)傷與飲食失節(jié)，其病機(jī)演變大抵由于肝為剛臟、體陰而用陽，若情志內(nèi)傷，飲食不節(jié)，致使肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，津液輸布失常，凝聚成痰，氣滯痰凝壅結(jié)于頸前，遂生癭病，若癭病日久，血行不暢而為瘀，致痰瘀互結(jié)。治療大法以疏肝散結(jié)為主，兼固護(hù)脾胃，方用小柴胡湯、柴胡疏肝散等，視氣滯、痰凝、血瘀之輕重而加減用藥。張鐵忠教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)從郁、痰、瘀入手，認(rèn)為肝郁氣滯是其始發(fā)因素，治療上以調(diào)暢氣機(jī)為主，兼以化痰活血、軟堅(jiān)散結(jié)，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)以疏肝散結(jié)貫穿治療始終[12]。李惠林教授認(rèn)為，癭病治療當(dāng)以“調(diào)理肝脾為先，斡旋氣機(jī)為本”，創(chuàng)制“加味小柴胡湯”，臨床療效滿意[13]。諸位醫(yī)家論述與王教授治癭理念不謀而合。

2.5 疏肝理脾、溫化痰瘀以治慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱橋本甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎，臨床以甲狀腺過氧化酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體這兩個(gè)特異性甲狀腺抗體指標(biāo)增高和甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞彌漫性病變?yōu)樘攸c(diǎn)[14]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，橋本甲狀腺炎發(fā)病率為 0.3%～10%，占甲狀腺疾病的20%～25%[15]。西醫(yī)常采用甲狀腺激素替代治療、免疫治療等非手術(shù)治療方式，但存在不良反應(yīng)多的局限性。當(dāng)甲狀腺功能處于正常時(shí)，患者只能遵循醫(yī)囑限碘飲食、被動(dòng)隨訪觀察，給患者帶來生理心理負(fù)擔(dān)[16]?！稘?jì)生方·癭瘤論治》記載：“癭瘤者，多由喜怒不節(jié)、憂思過度?！笨梢?，橋本氏甲狀腺炎病位在肝，與情志密切相關(guān)，臨床多見情緒抑郁、女性月經(jīng)失調(diào)、煩躁焦慮等。本病日久可傷及脾腎，出現(xiàn)脾腎陽虛之象。早期患者常缺乏典型癥狀，往往在例行體檢中發(fā)現(xiàn)血清中自身抗體升高，甲狀腺彩超提示彌漫性病變，王教授認(rèn)為，早期干預(yù)非常重要，早期發(fā)病多為實(shí)證，肝氣不舒，肝木乘脾，脾虛易生痰濕，痰氣壅結(jié)于頸前，可見頸部腫大，部分患者感頸部壓迫感，伴急躁易怒，多汗；肝火上炎，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故見雙手顫動(dòng)，目赤口苦，心慌，尿黃，舌淡紅、苔白，脈弦滑等癥狀；肝火下移于胃，患者出現(xiàn)多食易饑。辨證為肝郁化火，痰瘀互結(jié)，治療以疏肝解郁清熱，行氣化痰活血為主。柴胡、郁金為常用藥對，柴胡為入肝經(jīng)要藥，也是重要的引經(jīng)藥，直達(dá)肝經(jīng)，味辛，具有疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)的功效?，F(xiàn)代研究易證實(shí)，柴胡及其類方可以通過多靶點(diǎn)、多通路、多機(jī)制調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[17]。郁金味辛，入氣分，能行能散，活血行氣。兩藥合用，共奏疏肝解郁，行氣活血之效。配伍玄參、浙貝母、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，化痰消癭，王教授臨證中喜用這三味藥治療局部“結(jié)塊”性病癥，每獲奇效。其中，玄參味甘、咸、微苦，性寒，味咸能軟堅(jiān)，性寒能清熱，清熱軟堅(jiān)而消散郁結(jié)之痰火。浙貝母味苦而性較寒，清熱散結(jié)化痰的作用，用于痰火結(jié)核、癰腫、瘰疬等證。夏枯草入肝、肺經(jīng)，主要用于治療痰火郁結(jié)所致瘰疬、結(jié)核(如頸部淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核)。吳承玉教授認(rèn)為，橋本氏甲狀腺炎早期出現(xiàn)甲狀腺腫塊多由肝郁氣滯、脾失健運(yùn)、痰氣凝結(jié)所致，中后期多由于痰瘀互結(jié)導(dǎo)致久瘀化火進(jìn)而灼津傷陰[18-19]。楊麗爽等[20]對治療橋本氏甲狀腺炎的中藥使用頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共出現(xiàn)中藥143味，位于前兩位的是夏枯草、柴胡，可見，大多醫(yī)家注重肝氣調(diào)達(dá)。針對甲狀腺彌漫性病變痰火郁結(jié)之態(tài)，仝小林院士臨床運(yùn)用夏枯草常用劑量為30～60 g，他認(rèn)為夏枯草為清肝散結(jié)第一圣藥，對肝經(jīng)郁火所致甲狀腺彌漫性腫大最為適宜[21]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，夏枯草具有抗感染、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[22-23]。部分患者久病不愈，其頸部腫塊，不紅不痛，不膿不潰，兼見畏寒肢冷、舌淡苔白、脈沉弱等一派陽虛痰凝之象，對于此類橋本甲減患者，臨床多有運(yùn)用陽和湯的報(bào)道[24-25]。王建華教授亦首推“陽和通腠、溫補(bǔ)氣血”之陽和湯。近代外科名家馬培之曾謂：“以陽和湯治陰疽，無出其右，用之得當(dāng)，應(yīng)手而愈?！痹S辛木謂：“諸疽白陷，乃氣血虛寒凝滯所致，陽和一轉(zhuǎn)，則凝結(jié)之毒，自能化解。血虛不能化毒者，尤宜溫補(bǔ)化膿，膿雖已潰，毒氣未盡，通其腠理之功，仍不可緩。盍補(bǔ)而不溫，則血凝氣滯，孰作醞釀之具，猶之造酒不煖，造飯無火，何以得熟。溫補(bǔ)而不開腠理，則寒凝之毒，何以覓路行消……此方用熟地干姜桂鹿角，以為溫補(bǔ)之品，用麻黃以開腠理，用白芥子以消皮里膜外之痰”。

3 驗(yàn)案舉隅

應(yīng)某，女，40歲，2017年11月22日以“發(fā)現(xiàn)頸部腫大1個(gè)月余”初診?；颊?個(gè)月前無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫大，無發(fā)熱惡寒，局部無紅腫熱痛，無心慌手抖，無聲音嘶啞及呼吸困難，為求進(jìn)一步診治，于門診求助于王教授。查體：頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，兩側(cè)甲狀腺II度腫大，質(zhì)較韌，可隨吞咽上下活動(dòng)，雙頸部未捫及腫大異常淋巴結(jié)?；颊咂剿匦郧榧痹暌着讣{尚可，月經(jīng)正常，二便調(diào)，睡眠欠佳，舌紅，苔薄，脈弦數(shù)。甲狀腺功能未見異常。甲狀腺B超示：甲狀腺左葉上下徑5.9 cm，左右徑：2.0 cm，前后徑：2.2 cm；右葉上下徑5.7 cm，左右徑：2.4 cm，前后徑：2.3 cm。西醫(yī)診斷為甲狀腺腺瘤。中醫(yī)診斷為癭病(肉癭)，證屬肝氣郁滯、痰瘀互結(jié)證，以疏肝散結(jié)、化痰消瘀為治法。處方：柴胡10 g，紅花6 g，醋莪術(shù)10 g，醋三棱10 g，川芎 10 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炙甘草5 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，醋香附 10 g，醋青皮10 g，陳皮10 g，佛手10 g，徐長卿10 g，夏枯草10 g。14劑，每日1劑，水煎服。并囑患者勿急躁處事，保持心情愉快。患者于王教授門診加減調(diào)方3個(gè)月后，患者腫大的甲狀腺明顯縮小，復(fù)查甲狀腺彩超提示，甲狀腺大小在正常范圍。

按語：本案患者“平素性情急躁易怒”“舌紅”“脈弦數(shù)”是肝氣郁滯之象，而“兩側(cè)甲狀腺II度腫大”“質(zhì)較韌”是痰瘀互結(jié)之征，故王教授從肝論治，選用柴胡、醋香附、醋青皮、佛手等疏肝行氣，炒白芍兼以柔肝；紅花、醋莪術(shù)、醋三棱、當(dāng)歸等活血化瘀。二陳湯、徐長卿、夏枯草等化痰散結(jié)，酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓等養(yǎng)心安神。諸藥合用，共奏化痰消瘀、疏肝散結(jié)之功。另外，王教授還囑患者勿急躁處事，保持心情愉快?！兜は姆ā费裕骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！鼻橹緝?nèi)傷可使肝氣郁結(jié)，肝為剛臟，可橫逆犯脾，進(jìn)而津液輸布失常，凝聚成痰，氣滯痰凝壅結(jié)于頸前；若癭病日久，血行不暢而為瘀，致痰瘀互結(jié)。案中王教授從肝論治，細(xì)辨患者氣滯、痰凝、血瘀之側(cè)重，諸藥合參，效如桴鼓。