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    黃韜運(yùn)用風(fēng)藥治療汗證經(jīng)驗(yàn)*

    2022-11-15 14:43:19杜曉妹黃韜
    河南中醫(yī) 2022年8期
    關(guān)鍵詞:腠理風(fēng)藥自汗

    杜曉妹,黃韜,2

    1.上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 201199; 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437

    人體不因外界環(huán)境、氣候、運(yùn)動(dòng)、飲食、情緒等影響,出現(xiàn)身體局部或全身出汗超出正常的病證稱(chēng)為汗證。中醫(yī)認(rèn)為,陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和、邪客于表、虛火擾津、熱邪郁蒸等均可導(dǎo)致陽(yáng)氣蒸騰升化陰液致汗液外泄?!吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》將汗證分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗五種[1],就診以自汗、盜汗為多,脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗多在某一疾病急性發(fā)作過(guò)程中,需及時(shí)治療原發(fā)病。

    黃韜主任醫(yī)師是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的名老中醫(yī),先后師從上海市名中醫(yī)黃振翹教授、全國(guó)名老中醫(yī)王翹楚教授、上海市名中醫(yī)徐敏華教授,從醫(yī)30余載,在汗證、失眠、耳鳴等領(lǐng)域的治療經(jīng)驗(yàn)頗豐,在2015年開(kāi)設(shè)了全國(guó)首個(gè)“汗病門(mén)診”。汗證多用收斂固澀、滋陰潛陽(yáng)藥物,黃老師治療汗證在補(bǔ)中氣的基礎(chǔ)上,多加用風(fēng)藥升清宣散,調(diào)整氣機(jī),臨床效果顯著。筆者有幸加入黃韜名老中醫(yī)工作室,跟隨黃老師抄方學(xué)習(xí),現(xiàn)將黃老師在汗證治療過(guò)程中運(yùn)用風(fēng)藥經(jīng)驗(yàn)分享同道,共同學(xué)習(xí)。

    1 病因病機(jī)

    《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰:“陽(yáng)加于陰謂之汗”,汗是陽(yáng)氣蒸化陰液而成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,汗液來(lái)源于水谷精微,依靠肺、肝、脾、腎、三焦等臟腑輸布調(diào)節(jié),任何臟腑失于調(diào)攝均可引起汗出異常。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲食飽甚,汗出于胃。驚而奪精,汗出于心。持重遠(yuǎn)行,汗出于腎。疾走恐懼,汗出于肝。搖體勞苦,汗出于脾?!闭f(shuō)明五臟六腑皆可致出汗?!夺t(yī)林繩墨》云:“汗為心之液,自汗之證,未有不由心腎俱虛而得者。”汗為津液所化,津血同源,心主血脈,腎主氣化,故汗證與心、腎關(guān)系密切。朱丹溪?jiǎng)t從氣血陰陽(yáng)理論闡明汗證的病機(jī),“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽(yáng)虛、痰”“盜汗屬血虛、氣虛”。黃老師結(jié)合先人氣血陰陽(yáng)臟腑理論,提出獨(dú)到見(jiàn)解。

    1.1 肝升肺降黃老師遵從氣機(jī)升降理論,《素問(wèn)·刺禁論》曰:“肝生于左,肺藏于右?!薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云:“肝為陽(yáng)中之少陽(yáng)?!标?yáng)主升,故曰肝升于左?!鹅`樞·陰陽(yáng)系日月》云:“右為陰,肺為陰中之少陰?!标幹鹘担试环谓涤谟??!杜R證指南醫(yī)案》云:“肝從左而升,肺從右而降,升降得宜,則氣機(jī)舒展?!惫矢畏螢樽笥谊庩?yáng)上下升降之道路?!饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·調(diào)陰陽(yáng)》云:“肺主皮毛腠理,人之汗者,皆是肺之魄神所營(yíng),因名魄汗?!狈闻c皮毛、汗孔密切相關(guān),如邪氣郁于表,肺失宣發(fā),則肅降失常,金克于木,肝氣不疏,氣機(jī)紊亂,體內(nèi)水液運(yùn)行異常,再加邪氣鼓動(dòng)津液外泄,則玄府汗出異常。

    1.2 陰火相火李東垣創(chuàng)立陰火學(xué)說(shuō),認(rèn)為陰火是脾胃氣虛、升降功能失常形成。朱丹溪提出相火學(xué)說(shuō),認(rèn)為“陽(yáng)有余”而“陰不足”,兩者互為因果。黃老師認(rèn)為,少陽(yáng)相火寄于肝膽,相火化生陽(yáng)氣,陽(yáng)主升發(fā)宣散,肺為五臟之華蓋,其性涼,陽(yáng)氣上升達(dá)肺,則轉(zhuǎn)化為陰氣,吸收水谷精微,化生為津液。陰主沉降,肺主宣肅,以降為順,一旦肝氣不順,克于脾胃,中氣不足,升降失常,陰火內(nèi)生,母病及子,肺金往往肅降過(guò)度,宣發(fā)不利,三焦壅堵,相火妄動(dòng),陰陽(yáng)失調(diào),煎熬津液,“陽(yáng)加于陰則汗出”。

    肺的宣發(fā)肅降和肝的升發(fā)疏泄推動(dòng)全身氣機(jī)調(diào)暢,通調(diào)三焦水道,促進(jìn)脾胃運(yùn)化,使機(jī)體腠理開(kāi)闔有道,維持陰陽(yáng)平衡。黃老師認(rèn)為,隨著生活節(jié)奏的加快,生活壓力的增加,以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的增高,臨床上肝升肺降氣機(jī)失常多見(jiàn),相火失常致陰虛火旺多見(jiàn),均可致汗液排泄異常,治療宜疏通腠理,調(diào)暢氣機(jī)。

    2 治則治法

    《醫(yī)學(xué)正傳》云:“大抵自汗宜補(bǔ)陽(yáng)調(diào)衛(wèi),盜汗宜補(bǔ)陰降火?!薄杜R證指南醫(yī)案·汗》云:“陽(yáng)虛自汗,治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外;陰虛盜汗,治當(dāng)補(bǔ)陰以營(yíng)內(nèi)”。醫(yī)家多遵從陰陽(yáng)理論對(duì)汗證進(jìn)行治療。高思華教授運(yùn)用升降散(白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃)泄熱化瘀治療熱瘀阻絡(luò)之泌汗異常[2]。熊燕主任使用柴胡龍骨牡蠣湯健脾疏肝、化痰清熱治療脾虛肝郁、內(nèi)有痰熱之汗證[3]。陳學(xué)忠教授對(duì)陽(yáng)虛自汗首辨陽(yáng)虛為衛(wèi)表還是里盛,用溫陽(yáng)法治療衛(wèi)表陽(yáng)虛之自汗,用潛陽(yáng)法治療腎陽(yáng)虧虛之自汗,引火歸原[4]。張恒教授治療汗證善用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、桂枝附子湯扶陽(yáng)固表、白虎湯清熱降火、當(dāng)歸六黃湯滋陰清火、二加龍骨湯陰陽(yáng)并補(bǔ)[5]。但臨床上有補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火等治法無(wú)效或加重的汗證,需要重新辨證論治。

    汗液來(lái)源于水谷精微,黃老師重視脾胃中焦對(duì)汗證的影響。黃老師認(rèn)為,營(yíng)走內(nèi),衛(wèi)走外,營(yíng)氣營(yíng)養(yǎng)全身,衛(wèi)氣調(diào)節(jié)腠理,衛(wèi)氣失于固護(hù)、開(kāi)闔失常、腠理疏松、營(yíng)陰外泄則汗出。營(yíng)衛(wèi)根于中氣,中焦脾胃之氣(中氣)是托舉五臟不陷之氣,脾胃等臟腑通過(guò)對(duì)飲食物的消化運(yùn)輸進(jìn)行的升清降濁功能是臟腑升降運(yùn)動(dòng)的樞紐;肝主疏泄,肝氣調(diào)達(dá),則全身氣機(jī)舒暢,有助于脾升胃降,中氣充足,營(yíng)衛(wèi)調(diào)和;衛(wèi)氣藉肺氣宣發(fā)調(diào)控腠理開(kāi)合,肺的宣發(fā)肅降疏通和調(diào)節(jié)皮毛腠理的汗液排泄。故對(duì)汗證的治療,黃老師注重中氣和機(jī)體樞機(jī),多用補(bǔ)中益氣湯。對(duì)衛(wèi)氣不固、中氣下陷、氣機(jī)失調(diào)、肺失宣肅的患者,在補(bǔ)中升清的基礎(chǔ)上喜加用風(fēng)藥辛開(kāi)肺氣,通達(dá)腠理,在表祛邪,入里通絡(luò)。

    3 風(fēng)藥運(yùn)用

    風(fēng)藥之說(shuō)源于秦漢時(shí)期,《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰:“腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之。開(kāi)腠理,致津液,通氣也?!迸d盛于金元時(shí)期,《脾胃論》曰:“諸風(fēng)藥,皆是風(fēng)能勝濕也?!崩顤|垣擅用風(fēng)藥升清降濁,升發(fā)脾胃清陽(yáng),調(diào)節(jié)脾胃升降功能。風(fēng)藥味辛質(zhì)輕,性浮燥烈升散,能解肌表、開(kāi)郁滯、暢氣血、升陽(yáng)氣、祛風(fēng)濕、引經(jīng)絡(luò)[6]。黃老師治療汗證時(shí),在補(bǔ)中氣基礎(chǔ)上運(yùn)用風(fēng)藥開(kāi)腠理、調(diào)氣機(jī)。擅用風(fēng)藥藥對(duì)相須為用增強(qiáng)其祛風(fēng)勝濕、發(fā)散郁熱、開(kāi)腠通絡(luò)之效,使衛(wèi)陽(yáng)復(fù)職,營(yíng)陰內(nèi)守,營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,汗出自愈。諸風(fēng)藥因證施用,臨證多配合補(bǔ)中升清之柴胡、升麻,益氣固表之黨參、黃芪,滋陰填精之生地黃、龜板,清熱之黃連、黃芩、青蒿、地骨皮、石膏等藥,諸藥配合,開(kāi)合有度,營(yíng)衛(wèi)平衡而汗止。

    3.1 麻黃、桂枝麻黃、桂枝入肺、膀胱經(jīng),辛溫解表,是開(kāi)宣肺氣之要藥。麻黃辛溫發(fā)散,主走衛(wèi)分,桂枝透營(yíng)達(dá)衛(wèi),溫通陽(yáng)氣。麻黃的主要成分是鹽酸麻黃堿、鹽酸偽麻黃堿等,桂枝的主要成分是肉桂酸、桂皮醛、香豆素等[7]。兩藥配伍應(yīng)用可興奮交感神經(jīng),能產(chǎn)生抗感染、解熱、鎮(zhèn)痛等作用[8]。兩藥相須為用,宣散之力倍增,使全身玄府疏通,汗出濕除后汗證自止。

    3.2 桂枝、白芍桂枝、白芍調(diào)和中焦?fàn)I衛(wèi)、發(fā)散表邪。桂枝味辛、性散,解肌祛風(fēng),助陽(yáng)化氣,主升提,助上焦氣化;芍藥味酸苦、性微寒,斂陰和營(yíng),主通降,助下焦?jié)摬嘏c排泄[9]。桂枝中的桂皮醛擴(kuò)張血管、促進(jìn)發(fā)汗,白芍中的芍藥苷調(diào)節(jié)免疫功能、抗感染鎮(zhèn)痛。兩藥配伍,一升一降,一收一散,共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益陰止汗之功[10]。

    3.3 荊芥、防風(fēng)荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕。風(fēng)為百病之長(zhǎng),汗自玄府而出,與“風(fēng)”密切相關(guān)?!侗静萸笳妗吩疲骸靶L(fēng)邪,用以防風(fēng)之必兼用荊芥”。荊芥、防風(fēng)為風(fēng)藥中潤(rùn)劑,藥性和緩,諸風(fēng)之證皆可應(yīng)用。荊芥入肺肝經(jīng),祛風(fēng)理血;防風(fēng)味辛、甘,性溫,歸膀胱、肝、脾經(jīng),能疏散脾經(jīng)浮火,疏解肝脾不和,祛風(fēng)勝濕[11]?!吨嗅t(yī)臨床常用對(duì)藥配伍》載:“荊芥偏入血分,防風(fēng)偏入氣分,相須為用,加強(qiáng)祛風(fēng)之效?!鼻G芥、防風(fēng)均含有揮發(fā)油,兩藥配伍,有解熱、鎮(zhèn)痛、抗感染、抗過(guò)敏等藥理作用[12]。

    3.4 羌活、獨(dú)活羌活、獨(dú)活味辛,性溫,入膀胱經(jīng),祛風(fēng)、解表、止痛,治表里之風(fēng)。羌活善上行治在表之游風(fēng),獨(dú)活善下行治在里之伏風(fēng)。羌活含羌胡醇、阿魏酸苯乙醇酯、揮發(fā)油等成分,有抗感染、抗病毒、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)等作用[13]。獨(dú)活含蛇床子素、香豆素等成分,具有鎮(zhèn)痛、抗感染、保護(hù)神經(jīng)元等作用[14]。兩藥相須為用,療效強(qiáng)于單獨(dú)給藥[15]。黃老師取羌活、獨(dú)活祛風(fēng)通絡(luò)功效,劑量在10~15 g。

    3.5 白芷、藁本白芷、藁本歸膀胱經(jīng),辛散祛風(fēng)。白芷含香豆素、揮發(fā)油等成分,善散陽(yáng)明經(jīng)風(fēng)寒濕邪。藁本含新蛇床內(nèi)酯、檸檬烯等成分,既能達(dá)巔頂,又能入肌肉、經(jīng)絡(luò)、筋骨,善散膀胱經(jīng)風(fēng)寒濕邪[16-17]。

    3.6 薄荷、葛根薄荷、葛根味辛,性涼,發(fā)散風(fēng)熱,升發(fā)脾氣。薄荷入肺肝經(jīng),疏肝散熱,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》稱(chēng)其“味辛,性平,其力能內(nèi)透筋骨,外達(dá)肌表,宣通臟腑,貫串經(jīng)絡(luò)?!备鸶蛞海娼蠲},鼓舞肺胃之氣,清宣透熱。葛根主要成分有黃酮、三萜、香豆素、皂苷等,有擴(kuò)張血管、清除自由基、抗氧化、抗感染等作用[18]。

    4 典型病案

    患者,男,54歲,2021年8月2日初診。主訴:多汗半年?,F(xiàn)病史:半年來(lái)易出汗,以頭頸部為主,下午汗尤多,入睡可,多夢(mèng)早醒,二便可,舌尖紅,苔薄白,脈緊。處方:升麻9 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,生地黃15 g,龜板10 g,炒白芍20 g,黨參20 g,黃芪 30 g,炒白術(shù)10 g,陳皮9 g,薄荷6 g,紫蘇葉18 g,藁本20 g,細(xì)辛6 g,炒酸棗仁15 g,炙甘草6 g,柴胡 10 g,熟附子9 g,牡丹皮15 g,生梔子10 g,桑葉6 g,淫羊藿15 g,制五味子6 g。7劑,囑患者早上服藥,1劑藥分2 d服(以下服藥均相同)。

    2021年8月16日二診:患者自訴汗出減少,以頸部為主,夜寐改善,大便干,舌苔薄,舌質(zhì)紅,脈緊。處方:上方減牡丹皮、梔子、澤瀉、淫羊藿、五味子,加生麻黃3 g,肉蓯蓉15 g。7劑,服法同前。

    2021年8月30日三診:患者自訴頭頸部出汗明顯減少,夜寐淺,下頜發(fā)疹,大便干,舌暗,尖紅,苔薄,脈緊。上方生麻黃改為炙麻黃9 g,加金銀花10 g。7劑,服法同前。

    2021年9月13日四診:患者自訴汗出少,夜寐偏淺,下頜發(fā)疹,二便調(diào),舌暗,尖紅,苔薄,脈細(xì)。上方加紫花地丁10 g,人參6 g。14劑,服法同前。

    2021年10月11日五診:患者自訴出汗睡眠已如常,口不干,下頜發(fā)疹減少,下頜皮膚仍發(fā)紅,二便調(diào),舌尖紅,苔薄,脈細(xì)。處方:當(dāng)歸10 g,川芎 10 g,生地黃15 g,龜板10 g,炒白芍15 g,黃柏10 g,升麻6 g,黨參15 g,生白術(shù)10 g,茯苓10 g,炒酸棗仁 15 g,炙甘草6 g,肉桂3 g。7劑,服法同前。

    按語(yǔ):該患者為中老年男性,身體機(jī)能由陰陽(yáng)壯盛轉(zhuǎn)向陰陽(yáng)耗損虧虛,證屬本虛標(biāo)實(shí)證。初診抓主證:頭頸出汗及脈緊。頭頸汗表明陽(yáng)明有熱,脈緊為表陰證之象,能入睡,多夢(mèng)早醒,舌尖紅,為心腎不交。本病病機(jī)為清陽(yáng)不升,氣機(jī)失調(diào),心腎不交,予補(bǔ)中益氣湯(黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、甘草、當(dāng)歸、黨參)升發(fā)脾胃陽(yáng)氣,甘溫除虛熱,加白芍調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)之氣;川芎調(diào)暢上中下焦一身之血?dú)?;生地黃、龜甲滋陰填津,補(bǔ)充不足之津液;紫蘇葉、藁本、熟附子、細(xì)辛解除表陰;酸棗仁寧心安神,斂汗生津;梔子解上焦之郁熱;桑葉、牡丹皮瀉火;五味子補(bǔ)益肺腎之陰;淫羊藿補(bǔ)益腎陽(yáng)。二診患者睡眠改善,出汗減少,陽(yáng)入于陰,心腎相交,減去牡丹皮、梔子、澤瀉、淫羊藿、五味子。因大便干,加生麻黃加強(qiáng)開(kāi)燥之力,加肉蓯蓉補(bǔ)益腎精通便。脈仍緊,燥因寒而起,寒為本氣,燥為化氣,故予麻黃辛溫解表,開(kāi)燥利水。三診因寐淺,大便干,心腎交接欠濟(jì),生麻黃3 g改為炙麻黃9 g,以加強(qiáng)開(kāi)燥之力。下頜發(fā)疹,肺胃有熱,加金銀花清熱。四診加紫花地丁加強(qiáng)清熱解毒,人參益氣,使金水相接,心腎相交而改善睡眠。五診不適主訴已基本改善,但舌仍尖紅,為汗出耗津傷液之象,氣隨汗出,則見(jiàn)脈細(xì),予八珍湯(當(dāng)歸、川芎、生地黃、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草)補(bǔ)益氣血,因熟地黃滋膩,本患者有陰虧火旺之勢(shì),故四物湯熟地黃改為生地黃滋陰生津清熱。加升麻升清解毒;酸棗仁寧心安神,斂汗生津;龜板滋陰益腎,黃柏清瀉相火,佐少量肉桂引火歸原。

    風(fēng)藥有發(fā)汗升津之效,無(wú)過(guò)汗之虞。前四診均給予風(fēng)藥薄荷疏肝散熱,藁本、紫蘇葉溫通行氣,寒溫并用,更可助上身之邪氣輕宣透解,導(dǎo)邪外出,使陰陽(yáng)平和。囑其早上服之,因該患者出汗的根本病機(jī)在于清陽(yáng)不升并伴有夜寐早醒,早晨服藥使清陽(yáng)升,郁熱出而改善癥狀,避免因發(fā)散造成的興奮而影響睡眠。

    5 結(jié)語(yǔ)

    汗證是臨床困擾患者的常見(jiàn)病證,大量收斂固澀藥物可以止汗,但臨床上有時(shí)用收斂藥治療出汗非但沒(méi)有解除,反而使患者體內(nèi)邪氣閉阻、氣隨汗脫。黃老師認(rèn)為,陰陽(yáng)失衡、氣機(jī)不調(diào)是汗證的根本,中氣不足、衛(wèi)氣失固、氣機(jī)郁閉為汗出病機(jī),運(yùn)用大禹治水疏通之道理,“補(bǔ)中氣、調(diào)氣機(jī)”,加用風(fēng)藥升清降濁,宣暢氣機(jī),使陰陽(yáng)調(diào)和,汗得其所,改善局部出汗或異常出汗,相得益彰。

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