醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算管理存在的問題及策略優(yōu)化探究

劉剛

（臨沭縣衛(wèi)生健康局，山東 臨沂 276700）

毫無疑問，相較于傳統(tǒng)的預(yù)算管理，全面預(yù)算管理的優(yōu)勢(shì)在于其全面性，是在以往預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對(duì)預(yù)算內(nèi)容的進(jìn)一步細(xì)化和對(duì)預(yù)算方法的進(jìn)一步優(yōu)化，因此，實(shí)施全面預(yù)算管理對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常經(jīng)營(yíng)和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。那么對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算管理的重要性、存在的問題以及相應(yīng)的優(yōu)化策略展開深入探究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全面預(yù)算管理的重要性分析

第一，是進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的需要?，F(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正面臨著新一輪改革創(chuàng)新，這對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系和制度提出了新要求和高要求，其中包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何加快健全績(jī)效考核體系、如何進(jìn)一步完善管理監(jiān)督體系以及如何優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等，實(shí)踐證明，實(shí)施全面預(yù)算管理為解決這些問題提供了一定的指導(dǎo)思路[1]。

第二，是適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的需要。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制的深化改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，例如，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)撥款比例逐年降低、健康服務(wù)行業(yè)體制機(jī)制創(chuàng)新升級(jí)、醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革以及醫(yī)療器材與藥品技術(shù)加快更新等，由此可知，為順應(yīng)瞬息萬變的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者及管理者需要利用通過預(yù)算管理促進(jìn)自身財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)整體內(nèi)部管理和外部經(jīng)營(yíng)水平的有效提升。

第三，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療戰(zhàn)略目標(biāo)的需要。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理中，預(yù)算與戰(zhàn)略目標(biāo)規(guī)劃在本質(zhì)上有著緊密的邏輯關(guān)系，一方面，全面預(yù)算管理以發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)際完成情況為依據(jù)實(shí)施具體的預(yù)算管理操作，為全面預(yù)算建立起可遵循的框架，另一方面，預(yù)算作為連接發(fā)展戰(zhàn)略和日常經(jīng)營(yíng)的工具，科學(xué)合理的全面預(yù)算是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效的標(biāo)準(zhǔn)，能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)制定下一階段的發(fā)展規(guī)劃提供參考依據(jù)，由此可知，全面預(yù)算與發(fā)展戰(zhàn)略的有效結(jié)合，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略目標(biāo)的最終實(shí)現(xiàn)。

第四，是完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部機(jī)制的需要。首先，實(shí)施全面預(yù)算管理有利于任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的協(xié)作，從而增強(qiáng)了部門間的交互性和融匯性，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的統(tǒng)一、系統(tǒng)管理；其次，推行全面預(yù)算管理有利于內(nèi)部管理決策機(jī)制的完善，推動(dòng)內(nèi)部民主化管理模式的發(fā)展；最后，全面預(yù)算管理還有助于對(duì)業(yè)績(jī)考核的充分管理，通過全面預(yù)算了解機(jī)構(gòu)整體及各科室部門的業(yè)績(jī)狀況，同時(shí)可以從預(yù)算內(nèi)容中追溯導(dǎo)致業(yè)績(jī)下滑的原因，以便及時(shí)做出調(diào)整，由此可知，全面預(yù)算管理的實(shí)施在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理效率的提升[2]。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算管理存在的主要問題

（一）全面預(yù)算管理組織體系不完善

一方面，預(yù)算申請(qǐng)缺乏具體、明確的目標(biāo)。當(dāng)前，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于預(yù)算申請(qǐng)僅設(shè)定了一個(gè)大致的區(qū)間范圍，只要預(yù)算申請(qǐng)的總金額在區(qū)間范圍內(nèi)，全面預(yù)算領(lǐng)導(dǎo)組都會(huì)給予批準(zhǔn)，但是并沒有對(duì)預(yù)算申請(qǐng)的細(xì)條進(jìn)行審核，同時(shí)對(duì)預(yù)算目標(biāo)的評(píng)判也并未落實(shí)詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)，這往往會(huì)造成預(yù)算與實(shí)際情況不符、預(yù)算管理難以發(fā)揮作用的現(xiàn)象。

另一方面，預(yù)算計(jì)劃制定缺乏相關(guān)主體的有效參與。醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體預(yù)算工作計(jì)劃的制定主要依靠預(yù)算管理領(lǐng)導(dǎo)者，并未充分聯(lián)系各科室預(yù)算管理人員了解機(jī)構(gòu)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況，使得制定出的預(yù)算計(jì)劃嚴(yán)重脫離現(xiàn)實(shí)狀況和需求，此外，這種問題在科室部門預(yù)算計(jì)劃制定中也有體現(xiàn)，科室部門的預(yù)算管理主要依靠科室的負(fù)責(zé)人和管理者，而事實(shí)上，負(fù)責(zé)人及管理者對(duì)本科室的財(cái)務(wù)情況并沒有充分掌握，從而不僅導(dǎo)致科室間的預(yù)算制定標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，也難以調(diào)動(dòng)基層工作人員參與預(yù)算工作的積極性[3]。

（二）全面預(yù)算編制整體質(zhì)量偏低

關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全面預(yù)算編制上存在的問題，主要表現(xiàn)在以下兩方面。

其一，預(yù)算編制內(nèi)容缺乏全面性。一方面，預(yù)算編制內(nèi)容不夠詳細(xì)，就經(jīng)營(yíng)預(yù)算實(shí)際情況來看，僅列出了收入與支出的預(yù)算數(shù)目，而并未對(duì)預(yù)算科目的制定依據(jù)、各時(shí)期預(yù)算執(zhí)行情況的對(duì)比等內(nèi)容做詳細(xì)說明，從而導(dǎo)致難以精確掌握醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過程中收入的具體來源以及支出的具體去向；另一方面是預(yù)算編制缺乏完整性。完整的預(yù)算編制應(yīng)該包括經(jīng)營(yíng)預(yù)算、投資預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算，其中財(cái)務(wù)預(yù)算又可以進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化。但是，目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍停留于經(jīng)營(yíng)預(yù)算中的收入預(yù)算和支出預(yù)算，這就使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法通過該預(yù)算結(jié)果全面了解自身的經(jīng)營(yíng)收益情況，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的一些財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問題[4]。

其二，編制方法缺乏科學(xué)性。由于醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身經(jīng)營(yíng)情況的千變?nèi)f化，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要結(jié)合實(shí)際需求，以月、季度、半年度以及年度為時(shí)間跨度分別編制全面預(yù)算計(jì)劃。但是，實(shí)際上，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往按年編制預(yù)算計(jì)劃，這種編制方法不僅不利用預(yù)算計(jì)劃的及時(shí)調(diào)整，還難以對(duì)各時(shí)期的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行有效控制與考核，從而使得預(yù)算結(jié)果嚴(yán)重缺乏實(shí)效性。

（三）全面預(yù)算管理執(zhí)行力有待提高

據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施全面預(yù)算管理的過程中存在執(zhí)行力不足以及調(diào)整效率低下的問題。這是因?yàn)?，首先在預(yù)算執(zhí)行過程中，并沒有制定出完善的預(yù)算調(diào)整準(zhǔn)則，因此在應(yīng)對(duì)突發(fā)財(cái)務(wù)事件時(shí)難免會(huì)無計(jì)可施，從而導(dǎo)致調(diào)整結(jié)果難以達(dá)到影響效果的現(xiàn)象；其次，在預(yù)算執(zhí)行的過程中，還缺乏對(duì)執(zhí)行過程的監(jiān)管，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未設(shè)置專門的預(yù)算監(jiān)管制度和部門，進(jìn)而難以充分了解各科室部門真實(shí)的預(yù)算執(zhí)行情況，也無法對(duì)其執(zhí)行行為進(jìn)行有效約束；最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全面預(yù)算管理中往往強(qiáng)調(diào)對(duì)事后的控制，對(duì)事前以及事中的控制不僅缺乏執(zhí)行力還缺少監(jiān)管，從而導(dǎo)致對(duì)某一節(jié)點(diǎn)的支出和預(yù)算余額不能及時(shí)獲知，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般只看重整體的預(yù)算執(zhí)行效果，對(duì)于單個(gè)預(yù)算科目的控制常常忽視，這就使得各預(yù)算科目的執(zhí)行效率參差不齊，最終影響整體預(yù)算執(zhí)行力的提升。

（四）全面預(yù)算考核評(píng)價(jià)體系不健全

第一，預(yù)算評(píng)估缺乏時(shí)效性。這是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)通常一年進(jìn)行一次全面預(yù)算考核評(píng)估，只能由此了解到各科室部門年度整體的預(yù)算情況，對(duì)于其個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的預(yù)算執(zhí)行情況無法掌握，事實(shí)上這樣的評(píng)估方式也缺乏一定的公平性。

第二，獎(jiǎng)懲機(jī)制尚未健全。盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不斷鼓勵(lì)科室部門及基層員工積極參與全面預(yù)算管理，但通過口頭形式或是強(qiáng)制性的方式要求大家主動(dòng)執(zhí)行預(yù)算，并不能激發(fā)他們長(zhǎng)期投入全面預(yù)算中，獎(jiǎng)懲機(jī)制的不完善勢(shì)必造成全面預(yù)算形式大于實(shí)質(zhì)的現(xiàn)象。

第三，專業(yè)預(yù)算分析人員的缺失。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算數(shù)據(jù)分析工作主要由計(jì)財(cái)處負(fù)責(zé)，但事實(shí)上計(jì)財(cái)處多是一些財(cái)務(wù)專業(yè)相關(guān)的人員，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)及業(yè)務(wù)情況的了解并不多，因此所分析出的結(jié)果僅僅是從財(cái)務(wù)角度出發(fā)的，難以體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃難以提出建設(shè)性意見。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算管理優(yōu)化策略

（一）完善全面預(yù)算組織框架

加快構(gòu)建決策層、工作層以及執(zhí)行層來有效落實(shí)預(yù)算目標(biāo)及預(yù)算具體工作。

首先，對(duì)于決策層的安排，要在囊括醫(yī)院院長(zhǎng)、領(lǐng)導(dǎo)者以及各科室部門負(fù)責(zé)人等內(nèi)部人員的基礎(chǔ)上，引進(jìn)一些具備全面預(yù)算管理專業(yè)素質(zhì)和豐富經(jīng)驗(yàn)的外部專家，而后由內(nèi)部人員說明實(shí)際情況、外部專家提出專業(yè)指導(dǎo)和建議，共同完成預(yù)算目標(biāo)制定、預(yù)算工作分工以及預(yù)算調(diào)整批準(zhǔn)等規(guī)劃工作。

其次，對(duì)于全面預(yù)算工作層的規(guī)劃，預(yù)算工作層應(yīng)該計(jì)劃財(cái)務(wù)處、預(yù)算監(jiān)督部門以及預(yù)算考核小組為結(jié)構(gòu)主體，由這三個(gè)部門獨(dú)立運(yùn)行且相互協(xié)作完成全面預(yù)算的規(guī)劃、監(jiān)督及考核等工作。其中，計(jì)財(cái)處主要負(fù)責(zé)細(xì)化整體預(yù)算工作計(jì)劃，將預(yù)算工作細(xì)分到各科室部門中去，同時(shí)做好各科室部門的預(yù)算意見反饋收集工作，并對(duì)反饋意見進(jìn)行整理及時(shí)上報(bào)給決策層，以便做出預(yù)算計(jì)劃調(diào)整。預(yù)算監(jiān)督部門主要負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室部門的日常預(yù)算工作執(zhí)行情況，并定期將預(yù)算工作情況匯報(bào)給決策層。而預(yù)算考核小組主要負(fù)責(zé)對(duì)最終預(yù)算目標(biāo)完成情況的分析和考核，并參考已設(shè)定的考核標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲制定做出獎(jiǎng)懲。

最后，關(guān)于預(yù)算執(zhí)行層，是指醫(yī)院基層工作人員對(duì)預(yù)算工作的具體執(zhí)行，由各科室部門負(fù)責(zé)人根據(jù)工作人員的工作能力和工作內(nèi)容為其分配一定的預(yù)算工作，使他們能夠切實(shí)參與到預(yù)算工作中[5]。

（二）優(yōu)化全面預(yù)算編制內(nèi)容

針對(duì)預(yù)算編制內(nèi)容的優(yōu)化，第一，要進(jìn)一步完善經(jīng)營(yíng)預(yù)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在編制收入預(yù)算前，應(yīng)該完成對(duì)業(yè)務(wù)量預(yù)算的編制，而后在此基礎(chǔ)上通過與相應(yīng)單位費(fèi)用的相乘得出收入預(yù)算。具體來說，就是在編制門診收入預(yù)算時(shí)，需要考慮分級(jí)政策、門診收費(fèi)變化等其他因素對(duì)收入預(yù)算可能產(chǎn)生的影響，然后結(jié)合自身的醫(yī)療資源及醫(yī)療水平，對(duì)門診實(shí)際收入、門診接診人數(shù)以及醫(yī)療儀器設(shè)備購(gòu)進(jìn)支出等方面進(jìn)行分析，最后，參考?xì)v史數(shù)據(jù)信息，對(duì)個(gè)科室臨床部門的門診收入實(shí)施匯總預(yù)算。在編制住院收入預(yù)算、手術(shù)收入預(yù)算以及藥品收入預(yù)算時(shí)都可以參照這種預(yù)算編制內(nèi)容。第二，要完善財(cái)務(wù)預(yù)算編制。在編制財(cái)務(wù)預(yù)算時(shí)要包含現(xiàn)金預(yù)算、結(jié)余預(yù)算以及資產(chǎn)負(fù)債表預(yù)算，以此提高預(yù)算結(jié)果的全面性和可靠性。

另外，針對(duì)預(yù)算編制方法的優(yōu)化，首先，由于按年定期預(yù)算編制的方式缺乏一定的時(shí)效性，由此可以考慮采用滾動(dòng)預(yù)算的編制方法，這種預(yù)算編制方法不僅有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)，還有助于預(yù)算指導(dǎo)和控制作用的有效發(fā)揮。其次，關(guān)于增量預(yù)算編制和零基預(yù)算編制的選用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際情況來判斷，這是因?yàn)樵隽款A(yù)算編制以歷年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)使得預(yù)算缺乏精準(zhǔn)性，而零基預(yù)算編制雖然提高了精準(zhǔn)度但是增加了預(yù)算工作量，因此，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的內(nèi)外環(huán)境變化較大時(shí)可以選用零基預(yù)算編制，反之，則采用增量預(yù)算編制。最后，考慮到成本包括固定成本和變動(dòng)成本兩種類型，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)算編制時(shí)還需要根據(jù)實(shí)際成本類型進(jìn)行編制，具體來說，對(duì)于固定成本可以采用固定預(yù)算編制方法，而對(duì)于變動(dòng)成本可以采用彈性預(yù)算編制[6]。

（三）強(qiáng)化全面預(yù)算執(zhí)行力度

關(guān)于全面預(yù)算執(zhí)行力度的強(qiáng)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從以下三個(gè)方面著手。

首先，要對(duì)預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行分解。為有效提高預(yù)算執(zhí)行力，僅將預(yù)算目標(biāo)細(xì)分到各科室部門是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要進(jìn)一步細(xì)分到各科室部門中每個(gè)工作人員的頭上，讓預(yù)算工作充分落實(shí)到基層工作人員的實(shí)際工作中，從而構(gòu)建起全員參與的預(yù)算管理局面。此外，預(yù)算管理決策層還應(yīng)該細(xì)化預(yù)算目標(biāo)的時(shí)間跨度，在年度預(yù)算目標(biāo)的基礎(chǔ)上，細(xì)分出月度預(yù)算目標(biāo)、季度預(yù)算目標(biāo)以及半年度預(yù)算目標(biāo)等短期、中短期目標(biāo)，以此提高預(yù)算的時(shí)效性和精準(zhǔn)度。

其次，強(qiáng)化對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)督。那么就要制定出詳細(xì)的監(jiān)管制度、設(shè)定專門的監(jiān)管部門，然后在此基礎(chǔ)上，預(yù)算決策層、工作層及執(zhí)行層需自上而下地貫徹落實(shí)相關(guān)預(yù)算執(zhí)行原則，積極配合監(jiān)管部門的監(jiān)管工作，及時(shí)將預(yù)算執(zhí)行情況匯報(bào)給上級(jí)部門，而監(jiān)管部門要充分分析、總結(jié)各科室及個(gè)人的預(yù)算執(zhí)行情況，以監(jiān)管結(jié)果作為績(jī)效考核依據(jù)。

最后，加強(qiáng)預(yù)算控制。高效的預(yù)算控制應(yīng)該涵蓋事前、事中和事后三個(gè)階段的控制，所以，在全面預(yù)算執(zhí)行前要對(duì)預(yù)算編制的合理性實(shí)施有效控制，在預(yù)算執(zhí)行時(shí)要對(duì)科室部門執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)控制，同時(shí)在預(yù)算執(zhí)行后要對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行全面控制，以此形成更為系統(tǒng)性的預(yù)算控制程序。

（四）健全預(yù)算績(jī)效考核體系

第一，將預(yù)算考核評(píng)估結(jié)果與員工薪酬、獎(jiǎng)金掛鉤。將預(yù)算考核評(píng)估作為員工評(píng)優(yōu)評(píng)級(jí)、薪酬增長(zhǎng)等評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)之一，此外，對(duì)于預(yù)算能力以及所取成效尤為突出的員工要給予相應(yīng)的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和口頭表?yè)P(yáng)，反之，根據(jù)相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度給予懲處，以此調(diào)動(dòng)工作人員主動(dòng)參與全面預(yù)算的積極性，提高對(duì)其預(yù)算執(zhí)行的約束。

第二，合理設(shè)置預(yù)算考核評(píng)估時(shí)間跨度。為提高預(yù)算考核評(píng)估時(shí)效性，要細(xì)化考核評(píng)估時(shí)間，對(duì)全體員工實(shí)施每月一次、每季度一次、每半年一次以及每年一次的預(yù)算考核評(píng)估，這不僅有利于增加考核評(píng)估的真實(shí)性和精準(zhǔn)性，還提高了員工對(duì)預(yù)算考核的重視。

第三，大力引進(jìn)、培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)療行業(yè)預(yù)算數(shù)據(jù)分析人才。對(duì)于內(nèi)部預(yù)算數(shù)據(jù)分析人員，要進(jìn)一步促進(jìn)他們對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況和業(yè)務(wù)發(fā)展的深刻了解，從而提高他們數(shù)據(jù)分析的真實(shí)性，能夠?yàn)闄C(jī)構(gòu)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展提出可參考意見。

四、結(jié)束語

總之，全面預(yù)算管理形式的推出與應(yīng)用對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展發(fā)揮了重要的作用。然而，在實(shí)際應(yīng)用過程中仍然存在許多問題，對(duì)此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善全面預(yù)算組織框架，優(yōu)化全面預(yù)算編制內(nèi)容，強(qiáng)化全面預(yù)算執(zhí)行力度，健全預(yù)算績(jī)效考核體系，以此促進(jìn)自身全面預(yù)算管理水平的進(jìn)一步提升。