睫狀體解離診斷和治療進(jìn)展

高嘉悅 張弘

作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，哈爾濱 150001

睫狀體解離通常由眼部鈍挫傷引起，有時也可能是眼前節(jié)手術(shù)的并發(fā)癥，并非眼科常見疾病，但延誤治療會給患者造成不可逆的視力損傷，甚至導(dǎo)致眼球萎縮。目前對其治療主要以手術(shù)為主，但由于睫狀體解離發(fā)病率低，大多報道中樣本量較小，手術(shù)成功率之間存在較大差異。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，越來越多睫狀體解離的檢查手段及治療方法相繼問世，每種輔助檢查及治療方法都有各自的特點及適用情況，快速、準(zhǔn)確地選擇合適的檢查和治療方法對疾病的預(yù)后極為重要。現(xiàn)筆者對國內(nèi)外睫狀體解離的診斷與治療研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1.狀體解離的概念和形成機(jī)制

睫狀體解離也曾稱為睫狀體離斷、睫狀體分離、睫狀體脫離等，指附著在鞏膜突上的睫狀體縱行肌斷裂，睫狀體與鞏膜突分離，導(dǎo)致房水從前房與睫狀體上腔之間的通道異常引流，引起持續(xù)性的低眼壓及其他眼部病變。而睫狀體脫離則是指睫狀體與鞏膜分開，但睫狀體縱行肌仍附著在鞏膜突上，睫狀體上腔不與前房相通，需要與其鑒別。

睫狀體解離通常由眼部外傷引起，大多數(shù)繼發(fā)于眼部鈍挫傷，發(fā)病率為1%～11%。主要原因是眼球受到急性前后壓縮時引起赤道部突然擴(kuò)張，鞏膜產(chǎn)生垂直方向的形變，而睫狀體縱行肌在收縮時產(chǎn)生前后方向的形變，使得鞏膜與睫狀體縱行肌纖維之間形成1 個分離區(qū)；并且不可壓縮的眼內(nèi)容物受到擠壓，促使房水涌向房角，擾亂房角正常結(jié)構(gòu)，從而引起睫狀體解離、房角后退的情況的發(fā)生。雖然眼科手術(shù)技術(shù)日漸成熟，醫(yī)源性睫狀體解離已鮮見發(fā)生，但仍存在一些手術(shù)后出現(xiàn)睫狀體裂隙的病例報道，通常為涉及虹膜操作的手術(shù)，具體機(jī)制尚不清楚。

2.狀體解離的臨床表現(xiàn)

2.1.眼壓綜合征

睫狀體解離破壞了睫狀體與鞏膜正常的黏附關(guān)系，導(dǎo)致前房與脈絡(luò)膜上腔異常相通，從而增加葡萄膜鞏膜的房水引流量，使眼壓降低。同時，睫狀體解離時睫狀突無色素上皮細(xì)胞生成房水的功能受損也對眼壓降低起重要作用。慢性低眼壓主要表現(xiàn)為角膜水腫、淺前房、屈光改變、白內(nèi)障、脈絡(luò)膜積液或脫離、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜皺褶、視乳頭水腫、黃斑病變等。

2.2.光改變

睫狀體解離引起的近視改變可能是由于睫狀體解離后懸韌帶松弛導(dǎo)致晶狀體增凸和位置前移導(dǎo)致的，大多數(shù)患者在裂隙關(guān)閉、眼壓恢復(fù)至正常范圍后屈光狀態(tài)也會隨之恢復(fù)。低眼壓使得眼球壁變軟，在眼瞼及眼外肌的擠壓、牽拉作用下容易產(chǎn)生形變，引起散光的發(fā)生，經(jīng)治療后，眼壓恢復(fù)正常，散光也明顯下降。

2.3.發(fā)性青光眼

房水異常引流及晶狀體前移導(dǎo)致前房變淺或深淺不一，可能引起虹膜前粘連，導(dǎo)致閉角型青光眼的發(fā)生。大多數(shù)外傷性睫狀體解離的患者同時伴有房角后退，發(fā)生房角后退時，受損的小梁網(wǎng)腫脹，使其引流房水功能降低，同時睫狀體縱行肌與環(huán)形肌的分離進(jìn)一步增加了房水引流的阻力，小梁網(wǎng)組織逐漸變性及纖維化，使得房水排出困難，導(dǎo)致開角型青光眼。雖然房角后退最終繼發(fā)青光眼的概率不高，但應(yīng)給予一定重視，及時選擇對癥的方法進(jìn)行治療以減少不必要的視力損害。

3.狀體解離的輔助檢查

3.1.角鏡檢查

在屈光介質(zhì)清晰的條件下，房角鏡能夠全面觀察房角結(jié)構(gòu)，明確睫狀體解離的位置及范圍。Gupta等提出的動態(tài)房角鏡檢查法能夠在檢查過程中呈現(xiàn)出裂口的最大范圍，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性裂口。房角鏡檢查過程中裂口打開，可使房水流入睫狀體上腔，導(dǎo)致眼壓顯著降低，借助2%熒光素鈉滴眼液和藍(lán)光照射能明顯觀察到鮑曼膜出現(xiàn)褶皺，由此可識別正常眼壓的隱匿性睫狀體解離。Abdul-Rahman報道使用寬接觸面的Volk-G4前房角鏡和Viscotears液體凝膠，通過對角膜、鞏膜的牽引作用使其與晶狀體、虹膜反向運動，從而加深前房，便于對裂口進(jìn)行檢查，但此報道僅為個案報道，復(fù)雜眼部條件下的牽引力上限還需進(jìn)行系統(tǒng)分析。睫狀體解離患者多伴有角膜后彈力層皺褶、前房積血、角膜水腫、周圍虹膜前粘連和淺前房等情況存在，限制了房角鏡的使用。此時，使用散瞳劑及黏彈劑等藥物使睫狀體裂口顯露出來，會對術(shù)前、術(shù)中房角鏡檢查有幫助。

3.2.聲生物顯微鏡

超聲生物顯微鏡（UBM）由于其具有顯微放大和分辨力高的特點，是目前比較常用的一種診斷睫狀體解離的檢查方法。有研究表明，UBM診斷睫狀體解離的敏感性高于房角鏡檢查，且不受屈光介質(zhì)混濁等因素影響，但需要注意的是UBM不能替代房角鏡檢查。Abdul-Rahman等報道，動態(tài)UBM檢查可能提高發(fā)現(xiàn)裂口并對其客觀定量的概率，其操作原理為在檢查過程中發(fā)現(xiàn)裂口后，囑患者向裂口對側(cè)看，以打開裂口。由于UBM為接觸式檢查，要求檢查者有較高的操作技巧，有損傷角結(jié)膜及感染等風(fēng)險，不適用于眼球破裂患者。并且，外傷性睫狀體解離伴有超過5個鐘點范圍的房角關(guān)閉范圍時會影響UBM對解離位置的診斷，導(dǎo)致漏診的可能。

3.3.前節(jié)光學(xué)相關(guān)斷層掃描

眼前節(jié)光學(xué)相關(guān)斷層掃描是一種無創(chuàng)、無接觸的檢查方法，可用于診斷睫狀體解離，比UBM獲取圖像的速度更快、操作更簡便，但其準(zhǔn)確性會受到異常結(jié)膜組織的影響，尤其瞼裂斑較厚時會影響掃描圖像的清晰度。

3.4.共振成像

睫狀體解離導(dǎo)致低眼壓狀態(tài)的患者具有特殊磁共振影像特點，表現(xiàn)為患眼眼球體積相對減小以及眼球壁彌漫性信號增強(qiáng)。但由于磁共振成象檢查費用高，部分患者因為造影劑過敏限制了其在臨床廣泛應(yīng)用。

3.5.蹤染料法

臺盼藍(lán)是細(xì)胞活性染料，常用于檢測細(xì)胞膜完整性。有研究通過向7例睫狀體解離患者前房注射臺盼藍(lán)后，染料優(yōu)先流向睫狀體裂口的特點證明了其作為一種水性示蹤染料在鑒別睫狀體裂口和定位其范圍方面的效用，但此研究樣本量較少，尚需要更大樣本的驗證。并且，臺盼藍(lán)有著染角膜基質(zhì)、玻璃體，甚至引起非感染性眼內(nèi)炎的可能，所以此檢查方式的有效性及安全性仍有待進(jìn)一步探究。

4.狀體解離的分級

治療方式的選擇通常取決于睫狀體解離范圍及有無其他眼部病損。關(guān)于睫狀體解離的分級，國際上尚未有統(tǒng)一定論。Ormerod等于1991年提出按照解離范圍分級的方法，認(rèn)為<2個鐘點位為小范圍解離；2～4個鐘點位為中等范圍解離；>4 個鐘點位為大范圍解離。Gonza′lez-Mart?′n-Moro等提出一種新的分級治療方法，即明確診斷后，首先采取藥物治療，若治療失敗則進(jìn)一步評估是否存在其他病損。若睫狀體解離單獨存在，則主要考慮解離范圍：小范圍解離（<3個鐘點位）可選擇激光光凝術(shù)、睫狀體冷凍術(shù)，若小范圍解離用以上方法治療失敗或裂口屬于中等范圍解離（3～6個鐘點位）可選擇睫狀體縫合術(shù)或玻璃體切除術(shù)，大范圍解離（>6個鐘點位）行玻璃體切除和內(nèi)部填充術(shù)等眼后段手術(shù)治療較為安全。若白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等病損同時存在時，則選擇能同時處理所有病損的治療方式。

5.狀體解離的治療

5.1.守治療

5.1.1.物治療 在病程早期或低眼壓未造成嚴(yán)重視覺影響及永久性后遺癥時，睫狀體麻痹劑為睫狀體解離治療的一線藥物，其使睫狀肌松弛從而增加睫狀體與鞏膜的接觸。Aminlari等認(rèn)為，一旦確診為睫狀體解離，則應(yīng)局部應(yīng)用1%阿托品每日2～3次，持續(xù)6周時間。皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用目前尚有爭議，皮質(zhì)類固醇有升高眼壓及減少脈絡(luò)膜上腔積液的作用，然而長期應(yīng)用會阻礙裂口的愈合過程。

5.1.2.光治療 激光光凝術(shù)可用于治療小裂口，也可術(shù)中做補(bǔ)充治療?？刹捎脷寮す馄?、二極管眼內(nèi)激光器、經(jīng)鞏膜外部二極管光凝器及YAG激光器進(jìn)行激光光凝治療。Han等發(fā)現(xiàn)對于1.5鐘點范圍內(nèi)的小裂口，氬激光光凝術(shù)與直接睫狀體縫合術(shù)的療效相當(dāng)。由于二極管激光治療有引起人工晶狀體營養(yǎng)不良性鈣化的風(fēng)險，因此，人工晶狀體眼患者應(yīng)慎用二極管激光光凝術(shù)進(jìn)行治療。激光光凝技術(shù)的原理是通過使睫狀體發(fā)生炎癥反應(yīng)從而使其與鞏膜粘合，具有不可預(yù)測的治療結(jié)果，1項多中心回顧性病例系列研究表示激光治療的成功率僅為18.8%。

5.1.3.鞏膜透熱療法 經(jīng)鞏膜透熱療法原理類似于氬激光光凝術(shù)，通過造成熱灼傷及炎癥反應(yīng)促使睫狀體復(fù)位。為了防止晶狀體損傷、鞏膜擴(kuò)張等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，治療范圍不應(yīng)超過4個鐘點位。

5.1.4.狀體冷凍療法 睫狀體冷凍療法是一種非侵入性的治療方式。Loannidis等報道在裂口位置角膜緣外3 mm處，溫度-85 ℃，持續(xù)30 s可關(guān)閉裂口。Hoerauf等報道玻璃體切除術(shù)、氣體注入聯(lián)合冷凍療法能夠成功治愈外傷性睫狀體解離，其原理是通過氣泡將解離的睫狀體直接機(jī)械地貼附在鞏膜突上，并通過冷凍療法促使瘢痕形成。與透熱療法不同，冷凍法不會損傷鞏膜，但可能對睫狀突造成傷害，且冷凍程度難以掌握，過度治療可能引起其他眼部并發(fā)癥，需要注意。

5.2.術(shù)治療

Selvan等對現(xiàn)有手術(shù)技術(shù)的命名和分類提出了建議，需要用縫線固定鞏膜與睫狀體的技術(shù)根據(jù)是否為眼內(nèi)操作，分別命名為外路睫狀體縫合術(shù)與內(nèi)路睫狀體縫合術(shù)；需要外來物質(zhì)頂壓以固定睫狀體裂口的技術(shù)根據(jù)是否為眼內(nèi)頂壓，分別命名為外路睫狀體頂壓術(shù)和內(nèi)路睫狀體頂壓術(shù)。

5.2.1.路睫狀體縫合術(shù) 外路睫狀體縫合術(shù)分為直接睫狀體縫合術(shù)和間接睫狀體縫合術(shù)兩類。切開鞏膜，暴露解離的睫狀體，直視下探查睫狀體裂口將睫狀體縫合固定在鞏膜壁上的技術(shù)，稱為直接睫狀體縫合術(shù)。有些術(shù)者傾向于制作全層鞏膜瓣，另一些術(shù)者傾向于先制作板層鞏膜瓣再行全層鞏膜切開。手術(shù)成功率為50%～94%不等，較大的裂口可能需要1次以上的干預(yù)治療。與經(jīng)鞏膜透熱療法、睫狀體冷凍療法、術(shù)中眼內(nèi)灌注等聯(lián)合治療，會提高手術(shù)的成功率。由于需要切透鞏膜，直接睫狀體縫合術(shù)潛在的并發(fā)癥包括出血、術(shù)中低眼壓、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體脫出、切口裂開、繼發(fā)性青光眼和眼內(nèi)炎等。劉鵬飛提出的鞏膜瓣下非切開鞏膜床連續(xù)縫合睫狀體解離，不切透鞏膜，創(chuàng)傷小，但難以確定縫合的深淺是否適宜，過淺則縫合不到位，過深則會損傷晶狀體，其臨床療效及安全性有待進(jìn)一步研究。此外，術(shù)中為充分暴露術(shù)野將眼球向裂口對側(cè)牽引，可能使裂口深度動態(tài)變化，造成解離的睫狀體縫合不完全，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

經(jīng)角膜緣、虹膜根部、解離的睫狀體穿過鞏膜進(jìn)行間斷縫合的技術(shù)，稱為間接睫狀體縫合術(shù)。為確保每一針都縫到了睫狀體，可在術(shù)中牽拉縫線，以評估虹膜根部的機(jī)械拉力。此技術(shù)不需切透鞏膜，危險性較小，但可能會導(dǎo)致廣泛的周圍虹膜前粘連、瞳孔變形、房角結(jié)構(gòu)破壞，引起繼發(fā)性青光眼。Feiler等改良了這一技術(shù)，切開結(jié)膜后，自距角膜緣3.5 mm處進(jìn)針經(jīng)過解離的睫狀體在距角膜緣1.5 mm處出針，避免破壞房角結(jié)構(gòu)。與直接睫狀體縫合術(shù)相比，此技術(shù)為盲法，很難保證出針位置的準(zhǔn)確性。

5.2.2.路睫狀體縫合術(shù) Wang等報道了需要多根縫線的內(nèi)路睫狀體縫合術(shù)，此技術(shù)經(jīng)睫狀體平坦部先行晶狀體及前段玻璃體切除術(shù)，使用雙臂直針線在30G針頭的輔助下由內(nèi)而外將解離的睫狀體重新固定在鞏膜壁上，然后完成玻璃體切除術(shù)，治療并發(fā)的視網(wǎng)膜疾患。由于此種技術(shù)需要切除晶狀體與玻璃體，所以手術(shù)要求更高，更具有侵入性。

Gupta等報道了采用26G針頭通過單根縫線、單個線結(jié)由內(nèi)而外縫合睫狀體的技術(shù)，又稱為改進(jìn)的縫紉機(jī)技術(shù)，但僅為個案報道。主要技術(shù)流程為制作超過睫狀體解離范圍的板層鞏膜隧道，在病灶對側(cè)角膜緣的透明角膜入針，依次經(jīng)過解離的睫狀體、裂口、鞏膜壁進(jìn)行連續(xù)的縫合；每次縫合將線圈留在鞏膜外，末尾一針取回縫合線的末端，穿過預(yù)留的線圈，收緊并與第1個自由端打結(jié)，將線結(jié)埋入鞏膜隧道中。李海波等在30G針頭輔助下使用此技術(shù)成功復(fù)位12 例睫狀體解離患者。26G針頭較為粗大，可能加大術(shù)中出血、房水流失等風(fēng)險；30G針頭外徑較細(xì)且針頭尖銳，便于進(jìn)出眼球，大大減少出血等風(fēng)險，但其內(nèi)徑較小，縫線穿入較費時，所以最佳輔助針頭類型還需進(jìn)一步證實。由于此技術(shù)仍需制作鞏膜溝或鞏膜瓣以包埋縫線及線結(jié)，對解離范圍較大者造成的術(shù)源性損傷更嚴(yán)重。Huang等報道了無需制作鞏膜瓣或鞏膜溝的鞏膜層間縫紉機(jī)技術(shù)，手術(shù)結(jié)尾時將線結(jié)與縫線斷端在27G針頭引導(dǎo)下埋入鞏膜層間，減少了縫線與線結(jié)在鞏膜表面引起異物感、縫線侵蝕等并發(fā)癥的可能性。由于研究樣本量較小，其長期穩(wěn)定性還有待確認(rèn)。內(nèi)路縫合術(shù)由內(nèi)而外的縫合方式，受裂口動態(tài)變化的影響小，能確切地將睫狀體全層縫合至鞏膜壁上，但縫合過程中可能會損傷晶狀體，因此該技術(shù)更適合無晶狀體眼或人工晶狀體眼患者。

5.2.3.路睫狀體頂壓術(shù) 使用硅膠條、硅膠管及海綿的前部鞏膜扣帶術(shù)已被多項研究證明其對解離的睫狀體復(fù)位的有效性。此項技術(shù)的不足之處為易造成散光、異物感及影響美觀。由于間接檢眼鏡無法檢測到睫狀體解離部位，此項手術(shù)是基于對裂口部位的粗略估計，所以手術(shù)效果不可預(yù)測。

5.2.4.路睫狀體頂壓術(shù) 內(nèi)路睫狀體頂壓術(shù)是借助植入物提供1 個由內(nèi)而外的環(huán)形機(jī)械壓力從而促使解離的睫狀體復(fù)位技術(shù)。已被報道過的方法有：囊袋張力環(huán)（Capsular tension ring，CTR）植入術(shù)、人工晶狀體（IOL）植入術(shù)、Cionni環(huán)植入術(shù)，但多為個案報道，因此其成功率有待進(jìn)一步探究。Gupta等報道了1 例使用3 片式IOL聯(lián)合Cionni環(huán)雙重頂壓的技術(shù)且1次手術(shù)治療睫狀體解離伴有外傷性白內(nèi)障、晶狀體脫位、虹膜根部離斷的病例，手術(shù)效果良好，無明顯并發(fā)癥，減少了分期手術(shù)給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。Cionni環(huán)植入術(shù)結(jié)合內(nèi)路縫合術(shù)和內(nèi)路頂壓術(shù)兩種方法，療效可預(yù)測性高，較外路縫合術(shù)創(chuàng)傷小，適用于大范圍解離患者。術(shù)后植入物的機(jī)械壓力、外來異物引起的炎癥反應(yīng)等有助于裂口的閉合，但同時也有引起睫狀體損傷、出血、疼痛等并發(fā)癥的可能。外傷性睫狀體解離常會導(dǎo)致懸韌帶損傷，使植入物傾斜、移位，不能提供足夠的支撐力，成為影響此術(shù)式成功率的主要因素，這種情況下，內(nèi)路睫狀體縫合術(shù)則更加能發(fā)揮其優(yōu)勢。

玻璃體腔注氣術(shù)和硅油注入術(shù)治療睫狀體解離與治療視網(wǎng)膜脫離的原理相似，可歸類為內(nèi)路睫狀體頂壓術(shù)。注氣術(shù)具有微創(chuàng)、易操作的優(yōu)點，但可能存在氣體吸收時間與睫狀體復(fù)位所需時間不協(xié)調(diào)的情況。與20%六氟化硫相比，六氟乙烷的作用時間更加持久。Xu等報道此方法的成功率為62.5%。后囊的完整性是此技術(shù)的主要限制條件，后囊不完整的情況下氣體極易通過瞳孔、前房，進(jìn)入睫狀體上腔，阻礙裂口的愈合。玻璃體切除術(shù)及玻璃體腔填充物質(zhì)會加速白內(nèi)障的進(jìn)展，對于年輕且晶狀體尚透明的患者，應(yīng)慎重選擇此治療方式。

6.結(jié)與展望

睫狀體解離臨床并不常見，但大多病情復(fù)雜，且病例與病例之間差異較大，目前尚沒有固定的治療指南。眼前節(jié)光學(xué)相關(guān)斷層掃描、動態(tài)UBM及動態(tài)房角鏡檢查等輔助檢查的不斷發(fā)展，對診斷該病及指導(dǎo)治療提供了極大的幫助，但仍存在一些缺陷。文獻(xiàn)報道中較新穎的治療方法，多為個案報道或者病例數(shù)較少，并沒有普及使用，其適應(yīng)證及禁忌證有待進(jìn)一步研究。相信經(jīng)過科技不斷地創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)研究者的不斷努力，能夠發(fā)現(xiàn)更加精準(zhǔn)、方便的檢查方式及微創(chuàng)、療效確切的治療手段。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

高嘉悅：參與選題、設(shè)計；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。張弘：參與選題、設(shè)計；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修