經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療第三腦室腫瘤34例

聶興玉 張鐵耀 郝 昌

第三腦室腫瘤位置較深，鄰近很多重要的組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)風(fēng)險高。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療第三腦室腫瘤越來越多。2012～2021 年經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療第三腦室腫瘤34例，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料34 例中，男17 例，女17 例；年齡5～76歲，中位年齡37 歲。首次手術(shù)25 例，再次手術(shù)9例。

1.2 臨床表現(xiàn) 視覺障礙22 例，下丘腦功能障礙9例，閉經(jīng)1 例，認(rèn)知障礙1 例。垂體功能減退26 例，其中15例為全垂體功能減退。

1.3 影像學(xué)檢查 術(shù)前MRI 平掃+增強(qiáng)檢查顯示，19例腫瘤由實性+囊性組成，實性腫瘤6例，囊性腫瘤9例。23例出現(xiàn)視神經(jīng)交叉移位。蝶骨類型為蝶鞍型29例，鞍前型4例，甲介型1例。

1.4 手術(shù)方法 均采用經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。術(shù)中打開硬腦膜后，先行蛛網(wǎng)膜剝離，以保護(hù)前交通動脈或垂體上動脈。探查重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，如視交叉、垂體柄、垂體腺體、終板和灰結(jié)節(jié)。經(jīng)灰結(jié)節(jié)入路或經(jīng)終板入路，根據(jù)腫瘤大小適當(dāng)擴(kuò)大。在腫瘤完全切除后，若垂體柄已破壞或者與腫瘤界限不清，切除垂體柄。在完成腫瘤切除后，采用多層修復(fù)技術(shù)和闊筋膜、纖維蛋白貼片、羥基磷灰石骨水泥和/或帶蒂鼻中隔黏膜瓣修復(fù)顱底缺損。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果33 例有灰結(jié)節(jié)缺損，8 例有Liliequist膜侵犯。腫瘤全切除29例（85.29%），次全切除4例，部分切除1 例。20 例（58.82%）術(shù)中切除垂體柄，10例（29.41%）術(shù)中保留完整垂體柄，4 例（11.76%）保留部分垂體柄。3 例術(shù)后放療，1 例術(shù)后伽瑪?shù)吨委煟?例再行開顱手術(shù)。術(shù)后病理檢查顯示，顱咽管瘤32 例（9 例位于第三腦室，23 例侵犯第三腦室；釉型23例，乳突型9例），神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤1例，間變性星形細(xì)胞瘤1 例，彌漫性中線膠質(zhì)瘤1 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤1例。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏4 例，再次手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)下丘腦反應(yīng)30例（88.24%），其中電解質(zhì)糖代謝紊亂14 例（高鈉血癥10 例，低鈉血癥4例，低鉀血癥4 例，高血糖2 例），新發(fā)尿崩癥11 例，新發(fā)激素水平低下8，高熱3例，腦膜炎3例，顱內(nèi)血腫1例。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪6～117 個月，中位隨訪時間為56.5 個月。7 例（20.59%）腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間9～57 個月，中位數(shù)29 個月；其中2 例再次手術(shù)，5 例伽瑪?shù)吨委煛?/p>

3 討論

3.1 手術(shù)技巧 第三腦室腫瘤包括起源于第三腦室內(nèi)和部分侵犯第三腦室兩種類型。經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以很好地暴露鞍上間隙，尤其是交叉下、交叉后區(qū)域，以及垂體柄-漏斗軸，在較小損傷腦組織的情況下直接進(jìn)入第三腦室腫瘤起源部位。研究報道，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除侵犯第三腦室的顱咽管瘤，腫瘤全切除率在66.7%～90%。本文34 例中，32 例為顱咽管瘤，腫瘤全切除率為85.29%。這表明經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療第三腦室腫瘤是一種有效的方法。然而，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)仍有一定的局限性：雖然可以有效地暴露第三腦室，特別是前部（漏斗區(qū)和顱孔區(qū)），但不能暴露后上（頂蓋）部分；此外，第三腦室前上區(qū)和后上區(qū)視野有限。本文多數(shù)腫瘤位于第三腦室前部，沿垂體干-漏斗-第三腦室軸生長。因此，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除第三腦室內(nèi)腫瘤，最好腫瘤位于正中，局限于交叉下和交叉后區(qū)域，無牢固的鞍旁成分，也無主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)包裹。目前，傳統(tǒng)的經(jīng)顱手術(shù)都很難確保完整的手術(shù)視野，需要進(jìn)行腦皮層切除或腦牽拉，從而可能損傷大腦皮層、白質(zhì)和/或周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可允許從下方進(jìn)入第三腦室，即交叉下和/或交叉后，神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)較少，無需血管或視交叉復(fù)雜操作，即可進(jìn)行解剖和切除腫瘤。本文多數(shù)腫瘤與下丘腦有一定程度的粘連，這種情況與腫瘤位于第三腦室腔有關(guān)。經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可由前向后入路方向通過直接、清晰地暴露腫瘤-下丘腦接口，有助于減少下丘腦損傷，但是也無法完全阻止下丘腦功能障礙。

3.2 并發(fā)癥的防治 腦脊液漏是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的主要問題之一。經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后腦脊液漏漏發(fā)生率高于經(jīng)顱手術(shù)。近年來，幾種新材料的修復(fù)技術(shù)，包括血管蒂皮瓣，顯著降低了腦脊液漏發(fā)生率。我們也使用這些多層修復(fù)技術(shù)，術(shù)后11.76%的病人出現(xiàn)腦脊液漏。此外，本文病例術(shù)后腦膜炎發(fā)生率為20.59%，大多數(shù)為無菌性腦膜炎，這可能與腫瘤內(nèi)容物和手術(shù)技術(shù)的化學(xué)刺激有關(guān)，可使用纖維蛋白貼片的多層修復(fù)方法預(yù)防。此外，由于第三腦室解剖位置特殊，術(shù)后下丘腦反應(yīng)發(fā)生率高。但是與開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可盡量避免術(shù)中對下丘腦核團(tuán)或下丘腦穿支小動脈的損傷；而且術(shù)后積極處理，有助于避免癥狀加重。

總之，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以很好地暴露鞍上間隙，尤其是交叉下和交叉后區(qū)域，以及垂體柄-漏斗軸，對于主要沿著垂體干-漏斗-第三腦室軸生長的腫瘤，可作為切除起源自第三腦室或延伸至第三腦室腫瘤的有效方法。