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    腦室-腹腔分流術(shù)失敗的原因及對(duì)策分析

    2022-11-14 13:42:59陳大瑜黃麒霖姚國杰
    臨床神經(jīng)外科雜志 2022年7期
    關(guān)鍵詞:分流管腦積水腦室

    于 多 杜 威 陳大瑜 黃麒霖 韋 可 雷 頡 姚國杰

    腦積水是神經(jīng)外科常見的疾病之一,腦室-腹腔分流術(shù)(ventricular-peritoneal shunts,VPS)是最主要的手術(shù)方法,但術(shù)后常常因?yàn)椴l(fā)癥而導(dǎo)致分流失敗。研究顯示VPS失敗率在23.8%~82.9%。為了提高VPS 失敗病人的診治水平,本文回顧性分析2012年7月至2021年4月收治的31例VPS失敗病人的臨床資料,分析原因及對(duì)策,現(xiàn)報(bào)告道下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料31 例中,男20 例,女11 例;年齡7~72歲,平均42.5歲。高血壓性腦出血9例,外傷性腦出血8例,腦腫瘤8例,腦血管病6例。

    1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛頭暈8例,意識(shí)障礙加深7例,發(fā)熱5例,局部包塊4例,惡心嘔吐3例,骨窗膨出2例,局部皮膚發(fā)紅腫脹2 例,行走不穩(wěn)1 例,視力下降1例,傷口腦脊液漏1例。

    1.3 影像學(xué)資料 頭顱CT 示單個(gè)或多個(gè)腦室擴(kuò)大;CT或X線檢查可見到分流管打折、斷裂、脫出等;部分分流管堵塞的病人,在按壓儲(chǔ)液囊時(shí),超聲示分流管內(nèi)無液體流動(dòng)。

    1.4 治療方法 對(duì)分流管堵塞的病人,首先明確堵塞位置,然后手術(shù)調(diào)整。對(duì)分流管移位的病人,需進(jìn)行手術(shù)重新放置移位的分流管。對(duì)感染的病人,先取出原分流管,控制感染后再行VPS。對(duì)分流不足的病人,考慮閥門壓力不適合顱內(nèi)壓,手術(shù)更換原定壓閥門為可調(diào)壓力閥門。術(shù)后突發(fā)急性腦積水的病人,急診行腦室外引流術(shù),以緩解顱內(nèi)壓增高。

    2 結(jié)果

    2.1 VPS失敗原因31例共行手術(shù)41次,31例均二次手術(shù),其中7 例兩次手術(shù),2 例三次手術(shù),1 例四次手術(shù)。二次手術(shù)距首次分流術(shù)≤2周14例,2周~3個(gè)月7例,≥3個(gè)月10例;其中21例(67.7%)二次手術(shù)在首次分流術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)完成;分流管移位多發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi),感染通常在2周后才出現(xiàn)。二次手術(shù)最主要的原因?yàn)榉至鞴芏氯?7 例(54.8%),包括腦室端堵塞、閥門堵塞、腹腔端堵塞以及多個(gè)部位的堵塞,其次是分流管移位7 例(22.6%)、感染3 例(9.7%)、分流不足2 例(6.5%)、分流管打折1 例(3.2%)、原因不明1例(3.2%)。

    2.2 VPS失敗的對(duì)策7例腦室端堵塞中,3例手術(shù)調(diào)整置入長度或位置,3 例沖洗管腔,1 例更換新的分流管。3例閥門堵塞中,2例沖洗分流管,1例更換新的分流管。5 例腹腔端堵塞,均手術(shù)調(diào)整引流管位置。2例多處堵塞中,1例手術(shù)調(diào)整置入長度,1例更換新的分流管。7例分流管移位中,1例為生長發(fā)育導(dǎo)致分流管變短,予以延長分流管;6例為術(shù)后腹腔端分流管移位至皮下,再次行手術(shù)調(diào)整。3例分流管感染中,1例腹部局部傷口感染,先行傷口局部換藥及抗感染治療,腹腔端分流管外置,待感染控制后皮下結(jié)扎分流管,腦積水緩解;2例取出原分流管,感染控制后再次行VPS。分流不足2例中,1例去除分流閥門,1例更換為可調(diào)壓閥門。分流管打折1例再次手術(shù)。原因不明1例,術(shù)后突發(fā)急性腦積水,行腦室外引流,拔除腦室引流管后病情好轉(zhuǎn),未對(duì)原分流管進(jìn)行進(jìn)一步處理。

    3 討論

    腦積水病人VPS 后,常因各種并發(fā)癥的出現(xiàn)而導(dǎo)致VPS 失敗。Merkler 等研究表明30%~50%的VPS 出現(xiàn)過至少1 種并發(fā)癥。一項(xiàng)多中心研究顯示歐洲INPH 分流術(shù)后再次行手術(shù)治療的的概率是37.4%。部分VPS 會(huì)遇到不止一次分流系統(tǒng)故障,不得不多次手術(shù)治療。本文病例VPS再次手術(shù)的原因主要包括分流管堵塞、移位、斷裂、打折,以及、感染、分流過度/不足等等。

    3.1 分流管堵塞

    3.1.1 腦室端堵塞 常見原因有分流管腦室端置入腦實(shí)質(zhì)中,或血凝塊、脈絡(luò)叢、腫瘤組織、腦脊液沉積物堵塞分流管等。腦室端堵塞后,往往需要手術(shù)調(diào)整,根據(jù)堵塞原因和病人實(shí)際情況使用不同的術(shù)式。分流管置入過深進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)中,可以通過調(diào)整置入長度解決。如果是分流管堵塞,則需要清洗或者更換分流管。置入時(shí)間較長的分流管,還有可能被脈絡(luò)叢組織纏繞、包裹,在拔出時(shí),要?jiǎng)幼鬏p柔,左右旋轉(zhuǎn),以免牽拉出血,甚至拔出有明顯阻力的分流管,可以視情況剪斷留置腦中。本文腦室端堵塞7例,其中3例置入位置不佳,手術(shù)調(diào)整腦室端置入深度;3 例分流管尖端堵塞,1 例取出原分流管并在對(duì)側(cè)置入新分流管,2 例經(jīng)手術(shù)沖洗后重置;1 例被腫瘤組織堵塞,手術(shù)沖洗后重置;7例術(shù)后復(fù)查CT示擴(kuò)張的腦室縮小,臨床癥狀緩解。

    3.1.2 閥門堵塞 分流管閥門是一個(gè)較為精密的儀器,腦脊液通道狹窄且彎曲,因此腦脊液沉積物很容易引起閥門或儲(chǔ)液囊的堵塞。Altwejri 等研究表明,閥門故障是分流故障的主要類型。閥門結(jié)構(gòu)復(fù)雜,被堵塞后,即使能夠通過沖水或者更換等方式使其通暢,術(shù)后也往往會(huì)再次堵塞,因?yàn)槟X脊液的性狀未得到改善,其中腦組織碎屑、蛋白沉積物等仍是分流管堵塞的高危因素。本文3 例閥門或儲(chǔ)液囊堵塞,其中2 例沖洗后重新置入,只有1 例分流管得到再通;1例在原通道整體更換新分流管,術(shù)后意識(shí)障礙同前,術(shù)中證實(shí)閥門被同樣的雜質(zhì)再次堵塞。

    3.1.3 腹腔端堵塞 大網(wǎng)膜包裹、腹腔囊腫、腹膜炎、腸梗阻、腸粘連等均為腹腔端堵塞的高危因素。部分病例可以見到因腦脊液聚集而形成的腹腔假性囊腫,發(fā)生率在1%~4.5%,通常在3周~5年或更長的時(shí)間內(nèi)發(fā)生,形成原因可能和感染、腹膜粘連、多次分流術(shù)、腹膜炎等相關(guān)。腹腔假性囊腫可以引起急腹癥和顱內(nèi)壓升高,包括頭痛、腹痛腹脹、惡心嘔吐、行走不穩(wěn)等,此類病人在就診時(shí)需要和消化道疾病相鑒別。囊腫的治療可以采取保守治療或穿刺引流、腹腔鏡下囊腫壁粘連松解、切除等。本文腹腔端堵塞5例,其中4例為大網(wǎng)膜包裹、粘連,3例行手術(shù)松解,1例松解并剪去末端5 cm分流管,術(shù)后腦積水得到緩解;1例為瘢痕造成分流管管壁狹窄堵塞,手術(shù)松解后病情好轉(zhuǎn)。

    有顱內(nèi)感染、腦脊液蛋白含量過高、腦惡性腫瘤病史、腹膜炎或腹部手術(shù)史的病人,可以考慮行腦室-膀胱分流術(shù),即將腦脊液引流至膀胱中,再通過尿道排至體外,避免蛋白、炎癥等對(duì)腹膜的刺激,減少囊腫、腹膜炎、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

    3.2 感染 感染也是VPS失敗的主要因素之一,發(fā)生率在5.6%~12.9%,包括局部皮膚感染、顱內(nèi)感染和腹腔感染。對(duì)于局部皮膚感染,可以通過換藥和抗生素治療,有分泌物的可以做細(xì)菌培養(yǎng),但是當(dāng)感染進(jìn)行性加重累及腹腔、顱內(nèi)時(shí),則需要手術(shù)取出分流管,并做腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),針對(duì)性抗感染治療。有研究表明75%的VPS感染病人腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為陽性,最常見的感染細(xì)菌是表皮葡萄球菌和痤瘡梭菌。本文感染3例,其中2例發(fā)熱起病,腦脊液培養(yǎng)示表皮葡萄球菌,先行分流管取出術(shù),抗生素控制感染,1 例行二期分流腦積水,另1 例家屬拒絕進(jìn)一步治療,病人意識(shí)障礙未好轉(zhuǎn);1例以腹部皮膚紅腫起病,腹部傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌,腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陰性,先行換藥和抗感染治療無效,遂行腹腔傷口清創(chuàng)術(shù),并將腹腔端分流管外置引流,感染控制后夾閉引流管未見腦積水,便予以皮下結(jié)扎埋藏,術(shù)后腦積水緩解。

    3.3 分流管移位 分流管可移位至胸、腹壁及頸部的皮下,頭皮和皮下組織活動(dòng)度較大和劇烈的頭部運(yùn)動(dòng)可能引起頭頸部的分流管移位,而遠(yuǎn)端分流管的移位通常和固定不牢或者身體生長發(fā)育有關(guān)。Nagasaka 等報(bào)道3 例因腹部脂肪墊移動(dòng)導(dǎo)致分流管移位。還有一些罕見的腹腔端分流管移位至膀胱、腸道、肛門等處,這和早期分流管質(zhì)地過硬、放置位置有關(guān)。本文6例為腹腔端分流管移位,發(fā)生在圍手術(shù)期,原因可能是操作時(shí)分流管固定絲線結(jié)扎過松、下床走路活動(dòng)過多、消化道出血引起胃腸蠕動(dòng)加快;1例嬰幼兒期置入的引流管,隨著生長發(fā)育,腹腔端引流管被拔出移位至皮下;6例行手術(shù)調(diào)整,術(shù)后腦積水緩解。

    3.4 分流過度/不足 分流過度和分流不足是VPS 常見的功能性并發(fā)癥。為了避免過度分流,一般會(huì)在初期設(shè)置一個(gè)較高的閥門壓力,之后再緩慢的調(diào)低。早期使用的固定壓力分流管容易導(dǎo)致這種問題,當(dāng)需要的壓力超出所使用的閥門壓力范圍時(shí),則需要手術(shù)治療。本文2例為早期使用的固定壓力閥門,最低壓力不能滿足病人分流,其中1例術(shù)中去除閥門,將近端和遠(yuǎn)端分流管直接相連,術(shù)后腦積水好轉(zhuǎn);1例更換為可調(diào)壓力閥門,術(shù)后腦積水好轉(zhuǎn)。

    3.5 分流管斷裂 分流管常見斷裂部位在分流閥門連接處和皮下走形區(qū),是VPS 罕見的并發(fā)癥。斷裂原因有運(yùn)動(dòng)、生長發(fā)育、外界暴力、宿主反應(yīng)或引流管退化等。當(dāng)懷疑引流管斷裂時(shí),要及時(shí)到醫(yī)院就診明確,早做處理,以免影響預(yù)后。本文1例分流管斷裂,因?yàn)榍啻浩谏眢w的生長牽拉引起閥門處分流管的斷裂,予以更換遠(yuǎn)端分流管后病情好轉(zhuǎn)。

    3.6 分流管打折 是指分流管過度彎曲,引起分流不通暢,常見于皮下留置分流管過長。本文1 例VPS后腦積水未緩解,頭顱X 線檢查發(fā)現(xiàn)閥門周圍打折的分流管,手術(shù)調(diào)整打折部位分流管長度,術(shù)后腦積水緩解。

    綜上所述,VPS失敗的常見原因有分流管堵塞、移位、感染、斷裂或打折等。對(duì)堵塞的分流管,根據(jù)實(shí)際情況行分流管調(diào)整或取出術(shù);對(duì)分流管局部感染可以通過換藥和抗感染治療痊愈,若有顱內(nèi)感染,則需取出分流管,待感染控制后再行分流;若分流管存在移位、打折或斷裂的情況,往往需要手術(shù)調(diào)整或更換。

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