手術(shù)治療兒童腦脊液分流并發(fā)癥：單中心回顧性分析

戰(zhàn)文建，鄧?yán)钶W，王 雷，解 哨，李 祥

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221002；2.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 徐州 221004）

腦脊液分流并發(fā)癥在兒童病人較常見，為分析兒童腦脊液分流術(shù)后并發(fā)癥的原因及處理方法，對徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的腦脊液腹腔分流術(shù)病兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年1 月-2021 年12 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的85 例行腦脊液腹腔分流術(shù)的病兒（＜16歲）資料（表1）。初次實施腦脊液分流術(shù)的病因包括腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫及硬膜下積液；其中腦積水病因包括先天性、腦腫瘤、外傷、腦室出血及腦炎腦膜炎等。分流方式包括腦室腹腔分流術(shù)、蛛網(wǎng)膜囊腫腹腔分流術(shù)和硬膜下積液腹腔分流術(shù)。所有病例進(jìn)行門診或電話隨訪，隨訪時間最短為15d（病人住院期間死亡），最長為7 年。臨床資料包括病兒性別、年齡、分流術(shù)的病因、分流方式、腦脊液分流術(shù)后并發(fā)癥種類，分流并發(fā)癥后手術(shù)處理方式及次數(shù)、兩次手術(shù)間隔時間和預(yù)后等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核（倫理批件號：XYFY2022-KL476-02）。

表1 85例腦脊液分流術(shù)病兒的臨床資料（n，%）

1.2 需手術(shù)治療的腦脊液分流并發(fā)癥及處理方法

分流并發(fā)癥包括：腦室端堵塞、腹腔端堵塞、顱內(nèi)感染、皮膚破潰、分流管斷裂、分流管長度不足、低顱壓、分流功能喪失、分流閥障礙。手術(shù)處理方式包括：分流管去除、分流管探查后再次置入、分流管套件部分更換、重新置入分流管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。研究結(jié)果均以雙尾P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分流并發(fā)癥危險因素分析（表1） 為探討需手術(shù)治療的病兒分流并發(fā)癥的危險因素，對病兒性別、年齡及初次置入分流管的病因等因素進(jìn)行統(tǒng)計分析。年齡：病兒年齡分為≤1 歲和＞1 歲，其中≤1 歲的分流術(shù)病兒中有13 例需再次手術(shù)治療，與＞1 歲病兒相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）。性別：男病兒再次手術(shù)處理分流并發(fā)癥的比例稍高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。腦外傷病兒發(fā)生分流并發(fā)癥需手術(shù)干預(yù)的比例最低（4.2%），而先天性腦積水分流術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需手術(shù)治療的比例最高（41.7%），但缺乏統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 分流并發(fā)癥類型及手術(shù)處理方法（表2；圖1）在24 例病兒中因分流并發(fā)癥僅行1 次手術(shù)干預(yù)者15 例，2 次手術(shù)者4 例，3 次手術(shù)者5 例。其中1 次手術(shù)的15 例病兒中：①分流管斷裂3 例，分流管頸部斷裂予更換閥門及腹腔段2 例，分流管腹部斷裂行腹腔段取出后重新分流1 例。②分流管堵塞3 例，腹腔端堵塞予探查后重置1 例，腹腔端堵塞予重新分流1 例，腦室端堵塞予取出后重置1 例。③分流管腹腔端脫出予更換腹腔分流管1 例。④皮膚破潰感染予去除分流管5 例。⑤顱內(nèi)感染予去除分流管2 例（死亡）。⑥分流管功能喪失予去除分流管1例。經(jīng)歷2 次及3 次手術(shù)干預(yù)病兒的最常見原因為分流管堵塞（包括腦室端5 次及腹腔端3 次），其次為分流管途經(jīng)皮膚破潰感染和分流管斷裂（各為7 次）。7 例皮膚破潰感染病兒中低于標(biāo)準(zhǔn)體重者2 例，略高于標(biāo)準(zhǔn)體重者3例，因身高數(shù)據(jù)采集不全，BMI無法統(tǒng)計。7 例分流管斷裂病兒中，分流管頸部斷裂5 例，腹部斷裂2 例，斷裂考慮分流管結(jié)扎過緊2 例，其余考慮生長引起分流管拉伸斷裂。

圖1 腦脊液分流并發(fā)癥的表現(xiàn)1A 頭部X-線示腦室腹腔分流術(shù)后分流管頸部斷裂1B 腹部X-線示腦室腹腔分流術(shù)后分流管腹部斷裂1C 頸部X-線示Dandy-Walker畸形行枕大池腹腔分流術(shù)后，右側(cè)分流管自腦內(nèi)脫出，左側(cè)分流管被拉伸變細(xì)，處于斷裂邊緣，分流管功能喪失1D 分流管腹腔端被組織包裹1E～1F 腹部CT示分流管腹腔端脫出1G 頭部CT示分流管閥門處皮膚破潰1H 過度分流后裂隙腦室

表2 腦脊液分流并發(fā)癥后再次手術(shù)的原因及處理方法

2.3 分流并發(fā)癥后再次手術(shù)的預(yù)后 在分流并發(fā)癥再次手術(shù)的24例病兒中，預(yù)后良好20例（83.3%），死亡4 例（死亡直接原因為顱內(nèi)感染）。預(yù)后良好病兒中最終處理方式為分流管去除9 例（包括蛛網(wǎng)膜囊腫2 例，硬膜下積液3 例，腦發(fā)育畸形致腦積水3例，腦室出血致腦積水1 例）。分流管去除后動態(tài)隨訪均未發(fā)現(xiàn)腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫或硬膜下積液進(jìn)展，目前仍在隨訪中。

3 討 論

腦脊液腹腔分流術(shù)是神經(jīng)外科常見且成熟的手術(shù)方式，但存在較多并發(fā)癥。提高對并發(fā)癥的識別及處理，有利于改善病兒預(yù)后。

3.1 分流并發(fā)癥的危險因素 兒童腦脊液分流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于成人，年齡是腦脊液分流失敗的危險因素[1-2]。此外，先天性脊髓脊膜膨出[3]、分流手術(shù)開展時間（早上或晚上）、術(shù)者[4]等也與腦脊液分流并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。在本研究38 次手術(shù)中，16次發(fā)生在分流術(shù)后1年內(nèi)，13次發(fā)生在1～5年間，9 次為5 年以上，這提示分流術(shù)后早期是并發(fā)癥發(fā)生的高危階段。因此，對病兒腦脊液分流術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)隨訪。鑒于9 次手術(shù)發(fā)生在5 年后，同時應(yīng)建立長期隨訪機(jī)制。

3.2 分流管堵塞 腦脊液分流術(shù)后最常見并發(fā)癥為分流管堵塞[5-7]，堵塞部位分為腦室端、分流閥和腹腔端。按壓儲液囊可用于判斷分流管是否通暢，如果按壓阻力大，提示腹腔端堵塞；如果儲液囊彈起緩慢，考慮腦室端堵塞。此外還可通過儲液囊內(nèi)注射造影劑觀察堵塞部位。腹腔端堵塞者可將分流管腹腔段拔出，若為組織包裹（圖1D），可以將其清理后還納；也可以借助腹腔鏡探查、處理[8]。腦室端堵塞的病兒，貿(mào)然拔出分流管可導(dǎo)致腦室出血。對于置入時間＞3個月，且頭顱CT顯示腦室端沒有黏附于腦室壁者可嘗試拔除，拔除過程應(yīng)輕柔，如有明顯阻力，不建議強(qiáng)行拔除，而是重新分流。如必須拔除腦室段分流管，建議借助腦室鏡，可及時發(fā)現(xiàn)并處理出血。

3.3 顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染是分流失敗甚至是病兒死亡的重要原因。腰椎穿刺或儲液囊留取腦脊液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)陽性菌是診斷顱內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)。顱內(nèi)感染一旦明確應(yīng)積極治療，建議拔除分流管并行腰大池持續(xù)引流，根據(jù)藥敏結(jié)果足量、足療程使用抗生素或者聯(lián)合鞘內(nèi)注射[9]。此外，分流管腹腔端曠置[10]和短時程腦室外引流也是可取的。當(dāng)顱內(nèi)感染的癥狀消失，腦脊液常規(guī)及生化指標(biāo)正常、連續(xù)3次腦脊液培養(yǎng)陰性后可考慮重啟腦脊液腹腔分流術(shù)。部分學(xué)者對非交通性腦積水實施第三腦室底造瘺術(shù)，取得較好效果[11-12]。

3.4 皮膚破潰感染 分流管途經(jīng)皮膚破潰感染多與病兒年齡小，營養(yǎng)條件差、皮膚菲薄有關(guān)[13]。本研究中皮膚破潰的7 例病兒中，5 例存在皮膚菲薄、營養(yǎng)不良的情況。皮膚破潰感染的病兒如保守治療無效，應(yīng)去除分流管。在取出分流管前，通過分流管結(jié)扎或?qū)毫φ{(diào)至最高以評估去除分流管的后果，時間為1～4周。如無癥狀則可去除分流管，如癥狀復(fù)發(fā)可在分流管去除后更換位置再次分流。AKDAG[14]建議在不存在顱內(nèi)感染的情況下，可考慮行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋皮膚缺損。對于營養(yǎng)不良、皮膚菲薄的病兒，BOT等[15]建議骨膜下置入分流管以減少皮膚破潰的發(fā)生。

3.5 分流管斷裂 分流管斷裂在分流并發(fā)癥中所占比例并不高，斷裂原因主要為病兒身高生長導(dǎo)致分流管拉伸斷裂（圖1C 可見分流管被拉伸變細(xì)）。分流管斷裂后可能存在體檢發(fā)現(xiàn)分流管連續(xù)性中斷，局部積液隆起、按壓儲液囊阻力增大等情況，而影像學(xué)檢查更有利于明確診斷。建議首選X-線（包括頭顱、頸部、胸部及腹部）。分流管斷裂后如腦積水或蛛網(wǎng)膜囊腫等無進(jìn)展，病人無癥狀可考慮觀察；如出現(xiàn)顱高壓、嗜睡等腦積水癥狀則建議更換或重置分流管。斷裂的分流管如位于皮下可直接手術(shù)取出，如已經(jīng)完全脫入腹腔，可借助腹腔鏡操作。

總之，兒童腦脊液腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥相對常見，對擬行腦脊液分流術(shù)的病兒在術(shù)前、術(shù)中采取有效預(yù)防措施，術(shù)后加強(qiáng)隨訪，將有利于減少和及時處理分流相關(guān)并發(fā)癥，改善病兒預(yù)后。