重型顱腦損傷合并甲狀腺危象救治1例并文獻(xiàn)分析

馮 陽，王向蒙

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 471003）

甲狀腺危象（thyroid storm，TS）也稱甲亢危象，是臨床相對少見、危及病人生命的一種內(nèi)分泌急癥，需要緊急治療。重型顱腦損傷合并TS 在臨床十分罕見，特別是既往無甲狀腺疾病病史的病人，不易早期明確診斷，治療會造成延誤，甚至導(dǎo)致病人死亡。TS的誘因很多，早期缺乏特異性指標(biāo)，臨床表現(xiàn)多樣，當(dāng)臨床上出現(xiàn)不易解釋的高熱、心動過速、嘔吐、腹瀉和意識改變等癥狀時，應(yīng)考慮到TS 的可能，尤其是女性病人。本研究報道1例重型顱腦損傷合并TS 成功治療的病例，為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供一定借鑒。

1 病歷摘要（圖1）

圖1 重型顱腦損傷頭部CT 1A、1B 小腦幕、部分腦溝裂池密度增加，左側(cè)額顳頂部硬膜下弧形高密度影，中線結(jié)構(gòu)右偏（9月10日）1C 左側(cè)顱骨呈術(shù)后部分缺如改變，左側(cè)顳頂葉新發(fā)血腫（9月11日）1D 左側(cè)額顳頂和片狀低密度影，雙側(cè)側(cè)腦室形態(tài)尚可，中線結(jié)構(gòu)基本居中（10月2日）

女，33 歲；因“重型顱腦損傷術(shù)后1d”由外院轉(zhuǎn)入。病人1d前騎車摔倒后導(dǎo)致頭部受傷，顱腦CT平掃提示：左側(cè)額顳頂葉硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫脹、腦疝。在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院急診行“硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)后病人處于昏迷狀態(tài)，術(shù)后第1日復(fù)查顱腦CT提示左側(cè)顳頂葉新發(fā)血腫，并出現(xiàn)陣發(fā)性心動過速，伴有發(fā)熱，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入本院。入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，昏迷狀，氣管插管機(jī)械通氣，骨窗壓力高，留置頭皮下引流管1根。頸軟，無抵抗。雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔直徑3.0mm，左側(cè)瞳孔直徑4.0mm，對光反射均遲鈍。雙肺呼吸音對稱，可聞及散在痰鳴音，心率快，律不齊，未聞及瓣膜雜音。四肢肌力不能查，肌張力減低，膝腱反射存在，右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性。GCS 評分：E1VTM3。生命體征：T 36.8℃，P 150 次/min，機(jī)械通氣，血壓143/95mmHg（1mmHg=0.133kPa）。入院后給予機(jī)械通氣，抗感染，脫水降顱壓，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療。病人心電圖提示陣發(fā)性房性心動過速，心率180 次/min，給予艾司洛爾持續(xù)泵入控制心率，心率仍約140 次/min，血壓正常。入院后體溫最高39.4℃。病人心率始終偏快，間斷出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，心率最快時為194 次/min。9月11 日相關(guān)檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 18.61×1012/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)17.52×1012/L；心電圖示陣發(fā)性房性心動過速；心臟彩超示各心房室內(nèi)徑正常，房間隔、室間隔連續(xù)完整，瓣膜啟閉正常，心包無明顯積液，EF約65%。9 月13 日總?cè)饧谞钕僭彼幔═3）2.66ng/ml，總甲狀腺激素（T4）20.90Uμg/dl，超敏促甲狀腺激素（TSH3UL）0.01μIU/ml。甲狀腺彩超提示：甲狀腺輪廓清晰，形態(tài)飽滿，甲狀腺左葉大小約18.8mm×22.9mm×43.0mm，右 葉 大 小 約9.4mm×18.9mm×43.6mm，峽部4.8mm；甲狀腺實質(zhì)回聲彌漫性不均，可見片狀低回聲及條帶狀強(qiáng)回聲，呈網(wǎng)格樣改變，血流信號未見明顯異常；印象：甲狀腺彌漫性病變。9 月14 日抗甲狀腺過氧化物抗體（TPOAb）696.30IU/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）＜15.0IU/ml，促甲狀腺受體抗體（TRAb）12.06IU/L。病人心動過速與原發(fā)疾病不太相符，完善相關(guān)檢查后，給予補液、輸血糾正貧血、應(yīng)用β受體阻滯劑后，效果不佳。甲狀腺彩超、甲功、甲狀腺抗體等檢查結(jié)果，結(jié)合病人癥狀、體征，補充診斷Graves 病、TS。TS 誘發(fā)因素：外傷、手術(shù)、麻醉等應(yīng)激。給予丙硫氧嘧啶200mg、3 次/d 鼻飼，普萘洛爾20mg 3 次/d 鼻飼。雖然病人心率仍偏快，但未再超過140 次/min，間斷發(fā)熱，行腰椎穿刺檢查腦脊液排除顱內(nèi)感染，血培養(yǎng)排除血行感染，考慮肺部感染，針對肺部感染調(diào)整抗感染治療后，病人體溫逐漸穩(wěn)定。9 月17日床旁行經(jīng)皮氣管切開。9 月22 日調(diào)整丙硫氧嘧啶為100mg、3 次/d 鼻飼，普萘洛爾用法用量同前，直至病人好轉(zhuǎn)出院。病人意識由入院時昏迷轉(zhuǎn)為模糊，出院時GCS：E4VTM5，左側(cè)肢體肌力2 級，右側(cè)肢體肌力1 級。轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院繼續(xù)治療。隨訪7 個月，病人于2022 年4 月在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院行顱骨修補術(shù)，現(xiàn)在能夠勝任日常家務(wù)活動。

2 討 論

2.1 流行病學(xué) TS 也稱甲亢危象，是一種急性、危及生命的甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為全身多系統(tǒng)受累，主要是高代謝率及高腎上腺素能反應(yīng)癥狀，多種誘發(fā)因素導(dǎo)致確診或未確診甲亢病人出現(xiàn)TS。美國調(diào)查顯示：TS 的發(fā)生率在正常人群為（0.57～0.76）/10 萬，住院病人為（4.8～5.6）/10 萬[1]。日本的調(diào)查顯示：TS 發(fā)病率為0.2/10 萬，約占所有甲狀腺疾病病人0.22%和住院甲狀腺疾病病人5.4%[2]。TS 發(fā)病的男女之比約為1∶3，病死率超過10%。由于其發(fā)病率低，故缺乏大規(guī)模流行病學(xué)研究[3]。

2.2 臨床表現(xiàn)及誘因 TS 表現(xiàn)為全身多系統(tǒng)受累，典型臨床表現(xiàn)包括昏迷、高熱、心力衰竭、腹瀉和黃疸[4]。疊加誘發(fā)因素導(dǎo)致確診或未確診甲亢病人出現(xiàn)TS，誘發(fā)因素包括：突然停用抗甲狀腺藥物、甲狀腺及非甲狀腺手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、糖尿病酮癥酸中毒、急性心梗、心力衰竭、藥物反應(yīng)、分娩、近期使用含碘造影劑、放射性碘治療（罕見）、燒傷、中風(fēng)、藥物不良反應(yīng)（胺碘酮、麻醉劑、水楊酸鹽等）[5-7]。

2.3 鑒別診斷 TS 應(yīng)與其他具有相似癥狀和體征的疾病相鑒別。由于發(fā)熱是多種疾病最常見的表現(xiàn)，因此容易誤診。該病需與顱內(nèi)感染、肺部感染、血行感染、中樞性高熱等相鑒別。如果不及時治療，TS會導(dǎo)致以下并發(fā)癥：心律失常、高輸出心力衰竭、癲癇發(fā)作、譫妄、昏迷、肝酶升高、黃疸、腹部絞痛、嘔吐、腹瀉、心房顫動和血栓栓塞。Burch-Wartofsky評分量表是目前診斷TS 的主要標(biāo)準(zhǔn)，得分≥45，可診斷為TS；25～44 之間，稱為危象前期；＜25 可排除TS[6]。需注意的是，TS 診斷應(yīng)基于臨床判斷，評分為輔[8]。大多數(shù)TS 是由甲狀腺疾病及誘發(fā)因素共同引起的，最常見誘因是不規(guī)律使用或停用抗甲狀腺藥物，第二常見誘因是感染，尤其是上呼吸道感染[9]。最常見病因是Graves病[10]。法國的一項研究顯示[11]：胺碘酮相關(guān)的甲狀腺疾病和Graves 病是TS 的主要病因，ICU 和入院后6 個月的病死率分別為17%和22%。早期懷疑、及時診斷和強(qiáng)化治療能夠提高TS病人的生存率，但由于其較低的發(fā)病率和較高的病死率，關(guān)于如何治療TS 的前瞻性干預(yù)研究難以開展。日本甲狀腺協(xié)會和日本內(nèi)分泌學(xué)會工作組制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在日本對TS 進(jìn)行全國性調(diào)查，結(jié)果顯示該病在日本的病死率仍然很高（約11%），多器官衰竭和急性心力衰竭是常見死亡原因[6]。治療上建議使用抗甲狀腺藥物、無機(jī)碘化物、糖皮質(zhì)激素和β 受體拮抗劑進(jìn)行多模式治療，以提高救治率。指南包括15條關(guān)于治療甲狀腺疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和肝胃腸道器官衰竭的建議以及重癥監(jiān)護(hù)病房的入院標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)后評估，還提出TS的預(yù)防方法、確定性治療的作用以及未來治療TS的前瞻性試驗計劃[6]。本例病人為重型顱腦損傷，無甲狀腺疾病病史，查體也未發(fā)現(xiàn)明顯甲狀腺腫大，僅表現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，伴有發(fā)熱，給疾病診斷帶來很大困難。重型顱腦損傷的病人出現(xiàn)上述癥狀時，還需與陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）相鑒別。重型顱腦損傷的病情嚴(yán)重、致殘率高，病死率甚至高達(dá)30%～50%[12]，文獻(xiàn)報道約80%的PSH 病例是嚴(yán)重顱腦損傷病人[13]，典型的臨床癥狀：陣發(fā)性心動過速、高血壓、呼吸快、高熱和肌張力高。PSH 病的診斷也缺乏特異性，也是通過評分量表診斷。PSH-AM 評分：＜8分時，PSH不太可能；8～16分時，PSH可能；≥17分時，PSH 很可能。本例病人陣發(fā)性心率快時沒有肌強(qiáng)直的表現(xiàn)，呼吸急促癥狀也不明顯，最主要表現(xiàn)是心動過速，故當(dāng)時不考慮PSH。

2.4 總結(jié) 重型顱腦損傷由于病人處于昏迷狀，無法提供確切的病史資料，而且TS 發(fā)病率本身也較低，故易造成TS 診斷延遲、漏診甚至誤診。當(dāng)病人出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的心動過速、高熱、意識障礙等癥狀時，應(yīng)考慮到TS 的可能，需要仔細(xì)追問病史，完善甲狀腺功能檢查，并且還需與PSH、顱內(nèi)感染、癲癇等疾病相鑒別。TS 治療重點主要是控制心率、維持循環(huán)穩(wěn)定、抑制甲狀腺毒性釋放。多器官衰竭和早期心原性休克會顯著影響病人預(yù)后，應(yīng)及時識別和積極管理。