垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)后腦脊液鼻漏的危險(xiǎn)因素

汪樂生 楊邦坤

垂體腺瘤（pituitary adenoma，PA）是顱內(nèi)常見的良性腫瘤。目前，PA 的手術(shù)方式包括開顱手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)更加微創(chuàng)，逐步成為首選手術(shù)方式。術(shù)后腦脊液鼻漏為PA 經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，了解腦脊液鼻漏的風(fēng)險(xiǎn)因素對于最大限度地提升PA 的預(yù)后至關(guān)重要。本文回顧性分析2016年1月至2019年3月經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)治療的130例PA的臨床資料，分析術(shù)后腦脊液鼻漏的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：鞍區(qū)增強(qiáng)MRI或動(dòng)態(tài)MRI掃描發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)病灶；具有手術(shù)指征，接受經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)；術(shù)后病理確診為PA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非垂體腺瘤，如顱咽管瘤、鞍區(qū)腦膜瘤、Rathke囊腫等；②手術(shù)方式為開顱切除術(shù)；③病人基本信息、病例資料及影像學(xué)資料缺失。

1.2 一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的130 例PA 中，男70例，女60例；年齡18～84歲，平均（51±14）歲。

1.3 手術(shù)方法 在0°神經(jīng)內(nèi)鏡控制下進(jìn)入右側(cè)鼻孔，分開鼻中隔粘膜并制備鼻中隔粘膜瓣。沿鼻中隔暴露蝶竇前壁，髓核鉗咬開蝶竇前壁。電灼蝶竇黏膜，暴露鞍底。用磨鉆磨開鞍底，電灼硬腦膜后，用尖刀挑開硬腦膜。充分顯露腫瘤組織并切除，瘤腔及鞍內(nèi)徹底止血。術(shù)中保護(hù)鞍隔、正常垂體及垂體柄。術(shù)中通過輕拉蛛網(wǎng)膜判斷是否發(fā)生術(shù)中腦脊液漏。未發(fā)生腦脊液漏者，僅填塞明膠海綿。一旦發(fā)生腦脊液漏，對于破口小、術(shù)中僅見腦脊液漏出者，用明膠海綿填塞鞍內(nèi)，然后用人工腦膜聯(lián)合纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜；破口較大者，使用肌肉填塞漏口，再使用人工腦膜聯(lián)合纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜，為支撐修補(bǔ)材料的穩(wěn)固性和預(yù)防修補(bǔ)材料的異位，必要時(shí)于蝶竇腔內(nèi)放置一根帶球囊引流管，膨脹海綿填充雙側(cè)鼻腔。術(shù)后給予補(bǔ)充血容量、鎮(zhèn)痛、預(yù)防癲癇、嚴(yán)格控制血壓等，平臥3 d，密切觀察體溫和鼻腔液體流出情況。

1.4 術(shù)后腦脊液鼻漏的判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3 d，一側(cè)或雙側(cè)鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，經(jīng)葡萄糖定性+定量檢測，如漏出液葡萄糖＞1.7 mmol，可明確證實(shí)為腦脊液。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 26.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料采用

χ

檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；使用多因素logistic回歸模型分析術(shù)后腦脊液鼻漏的危險(xiǎn)因素；

P

＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)腦脊液鼻漏的發(fā)生率130 例中，術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏15例，發(fā)生率為11.5%（15/130）。

2.2 術(shù)后腦脊液鼻漏的危險(xiǎn)因素 單因素分析顯示，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)中腦脊液漏、腫瘤大小、腫瘤類型和手術(shù)次數(shù)與術(shù)后腦脊液鼻漏有關(guān)（

P

＜0.05；表1），而年齡、性別、高血壓病、糖尿病、冠心病、腫瘤侵襲性、腫瘤切除程度與術(shù)后腦脊液漏無顯著關(guān)系（

P

＞0.05；表1）。多因素logistic回歸分析發(fā) 現(xiàn)，BMI＞25.0 kg/m（OR=7.249；95% CI 1.507～34.865；

P

=0.013）、術(shù)中腦脊液漏（OR=10.636；95%CI 2.629～43.025；

P

＜0.001）、再次手術(shù)（OR=11.180；95%CI 1.569～79.651；

P

=0.015）是PA 經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 本文130例垂體腺瘤術(shù)后腦脊液鼻漏危險(xiǎn)因素的單因素分析（例）

注：與非腦脊液鼻漏組相應(yīng)值比，*＜0.05

危險(xiǎn)因素性別（女/男）年齡＜40歲≥40歲體質(zhì)指數(shù)≤25.0 kg/m2＞25.0 kg/m2合并高血壓合并糖尿病有冠心病史腫瘤大小微腺瘤（＜10 mm）大腺瘤（10～30 mm）巨大腺瘤（＞30 mm）腫瘤Knosp分級＜3級≥3級腫瘤類型ACTH腺瘤非ACTH腺瘤術(shù)中腦脊液漏再次手術(shù)腫瘤切除程度全切除次全切除腦脊液鼻漏組6/9非腦脊液鼻漏組54/61 6（40%）9（60%）21（18.3%）94（81.7%）8（53.3%）7（46.7%）*1（6.7%）1（6.7%%）0 0 99（86.1%）16（13.9%）28（24.3%）7（6.1%）8（7%）14（93.3%）*1（6.7%）14（12.2%）77（67%）24（20.9%）13（86.7%）2（13.3%）97（84.3%）18（15.7%）8（53.3%）*7（46.7%）11（73.3%）*4（26.7%）*27（23.5%）88（76.5%）17（14.8%）6（5.2%）14（93.3%）1（6.7%）104（90.4%）11（9.6%）

2.3 腦脊液鼻漏的轉(zhuǎn)歸 術(shù)后臥床平躺，其中10例采用腰大池外引流，5 例采用藥物脫水治療。15 例未發(fā)生顱內(nèi)感染情況。出院后隨訪12～36 個(gè)月，未再次發(fā)生腦脊液鼻漏。

3 討論

PA 經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)的重要目標(biāo)之一是修補(bǔ)術(shù)中破損的硬腦膜，預(yù)防術(shù)后腦脊液鼻漏和繼發(fā)顱內(nèi)感染。腦脊液鼻漏是經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在1.3%～10%。本文結(jié)果顯示，BMI＞25.0 kg/m、術(shù)中腦脊液漏、再次手術(shù)是PA 經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 BMI與PA術(shù)后腦脊液鼻漏BMI與PA神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后腦脊液鼻漏有一定的相關(guān)性。一項(xiàng)回顧性研究分析顱底腫瘤經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMI＞25 kg/m的肥胖病人發(fā)生腦脊液漏的概率比BMI 正常者高（18.7%

vs.

11.5%；

P

＜0.05）。主要原因在于超重或肥胖病人的顱內(nèi)壓增加會(huì)給顱底重建帶來額外的壓力，導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，有研究表明，自發(fā)性腦脊液漏病人的BMI 升高。本文15 例腦脊液漏中，7 例BMI明顯升高（4例術(shù)后第2～3天出現(xiàn)腦脊液漏），可能是由于顱內(nèi)壓持續(xù)升高，導(dǎo)致修補(bǔ)部位裂開。

3.2 術(shù)中腦脊液漏與PA術(shù)后腦脊液鼻漏 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除PA，術(shù)中腦脊液漏的情況較多見，主要原因在于吸引器或刮勺在切除腫瘤過程中反復(fù)牽拉導(dǎo)致蝶鞍內(nèi)的蛛網(wǎng)膜撕裂，尤其當(dāng)腫瘤與周圍的鞍隔粘連時(shí)，更易于發(fā)生腦脊液漏。術(shù)后腦脊液鼻漏與術(shù)中腦脊液漏密切相關(guān)。因此，準(zhǔn)確判斷術(shù)中腦脊液漏的位置并干預(yù)對預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的尤其重要。一項(xiàng)大型病例對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)隨腫瘤直徑和體積的增加而明顯增加。如果腫瘤體積超過10 cm時(shí)，即使使用脂肪等進(jìn)行仔細(xì)封閉，并采用腰大池引流，術(shù)后仍可能發(fā)生腦脊液鼻漏。這表明PA 大小與術(shù)中腦脊液漏密切相關(guān)。本文15例術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏，其中11例術(shù)中發(fā)生腦脊液漏。預(yù)防腦脊液漏的關(guān)鍵是可靠的鞍底重建。目前，鞍底重建材料包括自體材料（例如自體脂肪、筋膜、帶血供的鼻中隔皮瓣移植）和人工材料（例如可吸收的止血材料、人工腦膜、生物膠等）。當(dāng)然，術(shù)后仍可以行腰大池持續(xù)引流，降低顱內(nèi)壓。

3.3 手術(shù)次數(shù)與PA術(shù)后腦脊液鼻漏 對某些特殊的PA，如啞鈴形、質(zhì)地韌、瘤體較大、包繞海綿竇的PA，往往采用分期手術(shù)。另外，某些病人PA很難切除干凈，術(shù)后易復(fù)發(fā)。此時(shí)，常常需要再次手術(shù)切除腫瘤。由于黏膜增生、骨化尚不完全，再次手術(shù)多切除蝶竇黏膜和鞍底骨質(zhì)，可能會(huì)發(fā)生腦脊液漏。一項(xiàng)大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，再次手術(shù)是術(shù)后腦脊液漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對復(fù)發(fā)性PA，初次手術(shù)使正常解剖標(biāo)志的瘢痕形成和變形，在這樣情況下，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除PA更加困難，并發(fā)癥發(fā)生率更高。綜上所述，腦脊液鼻漏是PA經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，預(yù)后良好。對于體質(zhì)肥胖、術(shù)中腦脊液漏和再次手術(shù)的PA，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注腦脊液和顱內(nèi)感染情況，必要時(shí)可考慮二次手術(shù)修補(bǔ)漏口。