論新形勢(shì)下公立醫(yī)院資金管理要點(diǎn)

林磊

（安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000）

現(xiàn)金流對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)就猶如人體的血液，一旦血液流動(dòng)不暢就會(huì)危及生命，穩(wěn)定、健康的現(xiàn)金流對(duì)于醫(yī)院的生存與發(fā)展至關(guān)重要。在醫(yī)改不斷深化的大背景下，公立醫(yī)院陸續(xù)取消了藥品與衛(wèi)生材料加成收入，醫(yī)療收入銳減，而標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)熱門(mén)診的建設(shè)等等又增加了大量開(kāi)支，公立醫(yī)院面臨著前所未有的收支平衡壓力，資金鏈岌岌可危。對(duì)于資金的管理就顯得尤為重要，建立科學(xué)、有效的資金管理機(jī)制，為醫(yī)院健康發(fā)展保駕護(hù)航已經(jīng)成為公立醫(yī)院現(xiàn)階段的迫切需要。

一、籌資管理

籌資管理主要涉及資金來(lái)源、資金需要量與資本結(jié)構(gòu)等方面。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃與財(cái)務(wù)預(yù)算，運(yùn)用科學(xué)的預(yù)測(cè)方法合理確定資金需要量，制定可行的資金籌集方案，選擇適當(dāng)、可行的資金籌集渠道，保障資金的供應(yīng)。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)控債務(wù)規(guī)模，將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制在合理范圍內(nèi)。

（一）資金來(lái)源

1．醫(yī)院資金籌集現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著國(guó)家嚴(yán)控政府債務(wù)規(guī)模，多措并舉遏制政府隱性債務(wù)的新增，借款或其他形式（如融資租賃）的融資基本不被允許，極大地限制了公立醫(yī)院的籌資渠道。目前醫(yī)院的資金來(lái)源渠道主要有經(jīng)營(yíng)活動(dòng)收入（包括醫(yī)療收入、其他收入），財(cái)政撥款收入（包括財(cái)政基本補(bǔ)助、財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)撥款），政府債券（包括一般債券與專(zhuān)項(xiàng)債券）。其中，經(jīng)營(yíng)活動(dòng)收入產(chǎn)生的現(xiàn)金與財(cái)政基本補(bǔ)助資金主要用于維持正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所必需的開(kāi)支，包括人力支出、藥耗支出、設(shè)備購(gòu)置與維修等。受到藥耗加成取消等影響，使得這部分資金的結(jié)余狀況并不理想，甚至出現(xiàn)了負(fù)結(jié)余。而財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助與政府債券資金是依托于項(xiàng)目形成的，有項(xiàng)目不一定有專(zhuān)項(xiàng)資金，而沒(méi)有項(xiàng)目必然沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)資金，這部分資金的取得具有一定的不確定性。上述情況造成了醫(yī)院資金來(lái)源過(guò)于單一、籌集困難，資金結(jié)余不健康的困境。

2．加強(qiáng)自我造血能力，爭(zhēng)取財(cái)政資金

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，摒棄盲目追求醫(yī)療收入高增長(zhǎng)的觀念，兼顧開(kāi)源與節(jié)流。樹(shù)立全院全員“過(guò)緊日子”的意識(shí)，健全完善成本核算體系，精準(zhǔn)管控成本，嚴(yán)控不合理支出，減少資源的浪費(fèi)，以此增加自有資金結(jié)余量，強(qiáng)化醫(yī)院的自我造血能力。另外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極爭(zhēng)取財(cái)政項(xiàng)目與政府債券資金，擴(kuò)大財(cái)政資金籌集量。隨著財(cái)政部門(mén)對(duì)財(cái)政資金全過(guò)程評(píng)價(jià)監(jiān)督力度的加強(qiáng)，以及政府債券事前績(jī)效評(píng)估機(jī)制與穿透式監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員提出了更高要求。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)切實(shí)提升自身專(zhuān)業(yè)勝任能力，適應(yīng)管理要求，加強(qiáng)與財(cái)政部門(mén)的聯(lián)系，降低溝通成本，積極協(xié)調(diào)、推進(jìn)財(cái)政資金支出進(jìn)度，避免出現(xiàn)財(cái)政資金因使用效率低下而被收回的現(xiàn)象。

（二）資金需要量

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)年度預(yù)算及項(xiàng)目投資計(jì)劃等，運(yùn)用銷(xiāo)售百分比法、回歸直線法等預(yù)測(cè)方法合理確定資金需要量，并根據(jù)采購(gòu)合同、項(xiàng)目進(jìn)度等合理確定籌資時(shí)間，在保障資金供應(yīng)的前提下，應(yīng)盡可能避免資金冗余而承擔(dān)不必要的資金成本。

（三）資本結(jié)構(gòu)

醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率長(zhǎng)期處于高位，其中積壓的供應(yīng)商欠款在醫(yī)院債務(wù)總量中比重最大，這部分債務(wù)在為醫(yī)院提供了長(zhǎng)期穩(wěn)定的資金占用的同時(shí)，也來(lái)了較高的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著國(guó)家對(duì)藥品、耗材集中帶量采購(gòu)工作的推進(jìn)，在結(jié)算方式方面，將醫(yī)院與供應(yīng)商的結(jié)算方式由分期結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)榱艘?jiàn)票即付，加劇了醫(yī)院資金支付壓力。而在結(jié)算主體方面，也在逐步推進(jìn)由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一與供應(yīng)商結(jié)算，從而切斷了醫(yī)院與供應(yīng)商之間的購(gòu)銷(xiāo)關(guān)系，使得這類(lèi)原本長(zhǎng)期穩(wěn)定的債務(wù)，如今已成為一顆“定時(shí)炸彈”，隨時(shí)可能引爆醫(yī)院資金鏈危機(jī)。因此，醫(yī)院在進(jìn)行籌資決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮對(duì)資本結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，并建立儲(chǔ)備金機(jī)制，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、資金營(yíng)運(yùn)

受到行業(yè)特性及政策的限制，醫(yī)院的盈余資金除了將短期內(nèi)沒(méi)用使用計(jì)劃的自有資金投向定期存款外，無(wú)法進(jìn)行其他有效的短期理財(cái)，往往只能收取極低的活期存款利息，資金收益率低下。這就更需要醫(yī)院加強(qiáng)資金營(yíng)運(yùn)管理，統(tǒng)籌規(guī)劃，加速資金流動(dòng)，提高資金使用效益，避免資金大量沉淀。

（一）科學(xué)進(jìn)行投資決策，提高資金使用效益，避免資金浪費(fèi)

1．統(tǒng)籌規(guī)劃，量力而行

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)發(fā)揮全面預(yù)算管理的資源配置作用，統(tǒng)一規(guī)劃大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置及基本建設(shè)項(xiàng)目，在保證可持續(xù)發(fā)展的前提下，量力而行，避免盲目擴(kuò)大投資或是錯(cuò)失發(fā)展機(jī)遇，而導(dǎo)致資金鏈斷裂或資金使用效益低下?！?/p>

2．加強(qiáng)投資項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)

對(duì)于投資項(xiàng)目的績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)貫穿投資項(xiàng)目的全生命周期，一是在項(xiàng)目購(gòu)建前的可行性論證方面，應(yīng)對(duì)于技術(shù)參數(shù)進(jìn)行充分論證，確保擬投資項(xiàng)目的實(shí)用性、技術(shù)先進(jìn)性。尤其是投資項(xiàng)目涉及申請(qǐng)、論證、招標(biāo)、購(gòu)建等環(huán)節(jié)，整個(gè)周期比較長(zhǎng)，而醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代相對(duì)還是比較快的，醫(yī)院在設(shè)定這些技術(shù)參數(shù)的時(shí)候應(yīng)當(dāng)具備一定的前瞻性。而對(duì)于投資項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)，應(yīng)當(dāng)要夯實(shí)業(yè)務(wù)量、人力成本、維保費(fèi)用、折舊等關(guān)鍵參數(shù)，保障預(yù)測(cè)結(jié)果的合理性。一項(xiàng)新技術(shù)的引入，必然會(huì)經(jīng)歷導(dǎo)入期、成長(zhǎng)期，不可能直接進(jìn)入成熟期，業(yè)務(wù)量也必然呈現(xiàn)坡度上升的趨勢(shì)，而對(duì)于技術(shù)成熟的項(xiàng)目，如果只是增加設(shè)備，那還應(yīng)當(dāng)要考慮替代效應(yīng)，因此，對(duì)于業(yè)務(wù)量的預(yù)測(cè)應(yīng)當(dāng)要遵循這些基本規(guī)律，否則對(duì)于投資項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)結(jié)果就會(huì)失真，最終可能導(dǎo)致投資決策失敗。二是在項(xiàng)目的運(yùn)行階段，對(duì)于應(yīng)當(dāng)持續(xù)追蹤其運(yùn)行情況，評(píng)價(jià)其運(yùn)營(yíng)效益是否達(dá)到預(yù)期，對(duì)于未達(dá)預(yù)期的，資產(chǎn)使用部門(mén)、管理部門(mén)等相關(guān)責(zé)任部門(mén)應(yīng)當(dāng)分析原因、制定有效的改進(jìn)措施，避免固定資產(chǎn)長(zhǎng)期處于運(yùn)營(yíng)效益低下甚至閑置的狀態(tài)。

3．探索建立醫(yī)療設(shè)備動(dòng)態(tài)調(diào)配機(jī)制

醫(yī)院的呼吸機(jī)等生命支持類(lèi)醫(yī)療設(shè)備，由于其使用對(duì)象主要為急危重癥患者，而這類(lèi)患者的出現(xiàn)具備一定的隨機(jī)性。通常，急診科與重癥監(jiān)護(hù)科該類(lèi)患者較多，需常備數(shù)臺(tái)呼吸機(jī)，對(duì)于一些內(nèi)科類(lèi)科室，此類(lèi)患者偶爾才會(huì)出現(xiàn)，但如果醫(yī)院給每個(gè)病區(qū)都配備呼吸機(jī)的話，則造成部分設(shè)備使用效率低下，顯然是不經(jīng)濟(jì)的。針對(duì)這類(lèi)特殊設(shè)備，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)探索建立共享、共用、動(dòng)態(tài)調(diào)配機(jī)制，將此類(lèi)設(shè)備的日常管理與使用權(quán)收回醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配，相關(guān)折舊與維護(hù)費(fèi)不再直接計(jì)入臨床科室，通過(guò)合理的內(nèi)部服務(wù)定價(jià)，形成誰(shuí)使用誰(shuí)負(fù)擔(dān)的機(jī)制，以提高資產(chǎn)使用效率，避免重復(fù)建設(shè)，造成資金的浪費(fèi)。

（二）強(qiáng)化預(yù)算管理

編制資金預(yù)算是資金管理工作的起點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定合理的資金預(yù)算，量入為出，統(tǒng)籌安排資金收支計(jì)劃，強(qiáng)化預(yù)算剛性，不得隨意調(diào)整預(yù)算。利用預(yù)算管理系統(tǒng)，將預(yù)算控制前置，實(shí)現(xiàn)資金活動(dòng)事前、事中與事后的全過(guò)程控制。注重資金預(yù)算執(zhí)行情況的分析，加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于來(lái)年的資金預(yù)算編制，發(fā)揮預(yù)算的資源配置作用。

（三）加強(qiáng)收入管理

醫(yī)療收入是醫(yī)院最主要的資金來(lái)源，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)健全收入管理制度，完善票據(jù)控制，嚴(yán)防醫(yī)療收入的跑冒滴漏；優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)收入占比，降低藥耗、檢查、化驗(yàn)類(lèi)收入占比，提升收入質(zhì)量；完善退費(fèi)制度的設(shè)計(jì)，將退費(fèi)審批流嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)中，定期對(duì)退費(fèi)情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，嚴(yán)控不合理退費(fèi)，杜絕人情退費(fèi)。

（四）加速醫(yī)保資金回籠

目前醫(yī)院90%以上的患者都是醫(yī)?；颊撸@就意味著醫(yī)院絕大部分醫(yī)療活動(dòng)現(xiàn)金流入都來(lái)自醫(yī)?；穑t(yī)保先結(jié)算后撥款的模式導(dǎo)致醫(yī)院形成了大量的應(yīng)收醫(yī)?？?。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范自身診療行為與價(jià)格行為，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，以此減少醫(yī)保拒付比例，避免遭受醫(yī)保部門(mén)處罰；加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)的溝通，優(yōu)化醫(yī)保對(duì)賬工作，避免因雙方債權(quán)債務(wù)不一致而延長(zhǎng)回款期。

（五）延緩現(xiàn)金流出

醫(yī)院可以通過(guò)加強(qiáng)與銀行的合作，合理、充分運(yùn)用銀行授信額度，探索引入新型支付方式，促進(jìn)支付方式的多樣化，如中國(guó)銀行的融易達(dá)業(yè)務(wù)，可以有效利用醫(yī)院無(wú)法使用的授信額度，達(dá)到延遲支付貨款的目的。加強(qiáng)合同管理，尤其是對(duì)合同價(jià)款支付的約定，應(yīng)當(dāng)根據(jù)資金預(yù)算，合理運(yùn)用商業(yè)信用，訂立有利于院方的支付條款，達(dá)到延緩現(xiàn)金的流出的目的。

三、資金安全

資金的高流動(dòng)性伴隨著高風(fēng)險(xiǎn)性，安全永遠(yuǎn)是公立醫(yī)院資金管理的首要任務(wù)。

（一）加強(qiáng)資金活動(dòng)內(nèi)部控制工作

在資金活動(dòng)內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)方面，應(yīng)當(dāng)科學(xué)設(shè)置資金業(yè)務(wù)崗位，明確崗位職責(zé)，確保不相容崗位相分離，杜絕一人辦理資金業(yè)務(wù)的全流程；認(rèn)真梳理資金業(yè)務(wù)流程，尤其對(duì)微信、支付寶、電子醫(yī)保卡等新型支付方式的資金運(yùn)動(dòng)軌跡，要進(jìn)行深入分析，找到風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，將內(nèi)控安排融入診療業(yè)務(wù)流程，將內(nèi)控要求前置，及早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)，保障內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的有效性。在資金活動(dòng)內(nèi)部控制的執(zhí)行方面，應(yīng)采用定期與不定期相結(jié)合的模式，通過(guò)復(fù)核、檢查、監(jiān)盤(pán)及模擬執(zhí)行業(yè)務(wù)流程等方式對(duì)內(nèi)部控制執(zhí)行的有效性進(jìn)行測(cè)試、評(píng)價(jià)，以保證內(nèi)控運(yùn)行的有效性。收取現(xiàn)金時(shí)，應(yīng)仔細(xì)審核收款單據(jù)的各項(xiàng)內(nèi)容，收款時(shí)堅(jiān)持唱收唱付，當(dāng)面點(diǎn)清；應(yīng)認(rèn)真鑒別鈔票的真?zhèn)?，防止假幣和錯(cuò)收?，F(xiàn)金收訖無(wú)誤后，要在收款憑證上加蓋現(xiàn)金收訖章、收費(fèi)專(zhuān)用章。處理現(xiàn)金支付業(yè)務(wù)前，必須審查發(fā)票的真實(shí)性與合法性，根據(jù)醫(yī)院付款審批規(guī)定審查付款手續(xù)是否完備，對(duì)于不符合規(guī)定或超出現(xiàn)金使用范圍的支付業(yè)務(wù)。應(yīng)制定合理的現(xiàn)金限額，對(duì)于能夠通過(guò)網(wǎng)銀支付的應(yīng)采用網(wǎng)銀支付方式，減少現(xiàn)金業(yè)務(wù)，促使資金流出的可追溯。認(rèn)真登記現(xiàn)金日記賬，做到按日清理，按月結(jié)賬。對(duì)于銀行存款應(yīng)確保網(wǎng)銀支付錄入與審核相分離，定期與銀行進(jìn)行對(duì)賬，認(rèn)真分析未達(dá)賬項(xiàng)、單邊賬成因，盡可能降低未達(dá)賬項(xiàng)與單邊賬的形成，對(duì)已形成的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清理，防范資金支付風(fēng)險(xiǎn)。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行開(kāi)支審批制度

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善財(cái)務(wù)開(kāi)支審批制度，健全授權(quán)審批機(jī)制，劃分審批權(quán)限與職責(zé)，明確各項(xiàng)開(kāi)支的范圍與標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持無(wú)審批不開(kāi)支原則，所有開(kāi)支應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的程序、權(quán)限簽字審批，不得越級(jí)審批、超權(quán)限審批，對(duì)于大額資金的支付應(yīng)當(dāng)落實(shí)“三重一大”制度。業(yè)務(wù)經(jīng)辦人與歸口管理部門(mén)應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)與原始憑證的真實(shí)性、合法性及完整性負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)認(rèn)真審核原始憑證，確保原始憑證相應(yīng)印章完整，無(wú)涂改、挖補(bǔ)的情況，符合相關(guān)法律法規(guī)及財(cái)務(wù)制度的規(guī)定。

（三）規(guī)范票據(jù)管理

醫(yī)院票據(jù)種類(lèi)多，使用量大，傳遞環(huán)節(jié)多的特點(diǎn)，使得票據(jù)管理難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善票據(jù)管理制度，統(tǒng)一保管、統(tǒng)一管理，建立票據(jù)臺(tái)賬，詳細(xì)登記交印票據(jù)號(hào)碼段、印制人（單位）、審核人、審批人、審核（審批）時(shí)間、交貨票據(jù)號(hào)碼段、交貨人、收貨人、監(jiān)交人、交接時(shí)間等關(guān)鍵內(nèi)容，對(duì)票據(jù)的購(gòu)買(mǎi)、保管、領(lǐng)取、登記、使用、傳遞、注銷(xiāo)等全流程進(jìn)行管控，強(qiáng)化票號(hào)、聯(lián)次、印章控制，堵塞漏洞。對(duì)于門(mén)診收費(fèi)票據(jù)應(yīng)制定合理的票據(jù)領(lǐng)用量，實(shí)行以舊換新的領(lǐng)用方式，并將票據(jù)號(hào)段錄入信息系統(tǒng)。注重對(duì)空白、重打、作廢、遺失等特殊票據(jù)事項(xiàng)的監(jiān)控、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)票據(jù)使用中的異常情況，避免票據(jù)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。推進(jìn)電子票據(jù)的應(yīng)用，降低票據(jù)購(gòu)買(mǎi)及使用成本。

四、發(fā)揮信息系統(tǒng)的支撐作用

醫(yī)院資金呈現(xiàn)來(lái)源渠道多，資金量大，資金運(yùn)動(dòng)頻繁等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的資金管理模式已經(jīng)難以應(yīng)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理需求，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)發(fā)揮信息系統(tǒng)對(duì)資金管理的支撐作用，充分運(yùn)用信息化、智能化手段強(qiáng)化資金管理。通過(guò)建立預(yù)算管理、資金對(duì)賬平臺(tái)、銀醫(yī)直連、票據(jù)管理、移動(dòng)報(bào)銷(xiāo)等信息系統(tǒng)，并使其與醫(yī)院HRP系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)互聯(lián)互通，在提升管理效率的同時(shí)，將內(nèi)部控制嵌入系統(tǒng)流程，促進(jìn)業(yè)務(wù)流程的再造。建立系統(tǒng)內(nèi)、系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)校對(duì)機(jī)制，提升基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，構(gòu)建數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，充分挖掘、深入分析數(shù)據(jù)，為資金管理提供決策依據(jù)，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。

五、結(jié)束語(yǔ)

資金結(jié)余不同于會(huì)計(jì)利潤(rùn)，會(huì)計(jì)利潤(rùn)暫時(shí)的虧損更像是疾病，會(huì)影響人體健康，但大部分并不致命，有些疾病即使不治療也會(huì)自愈，而資金鏈一旦斷裂就會(huì)危及醫(yī)院的生存。因此，對(duì)資金進(jìn)行管理是必須也是必要的，相較于會(huì)計(jì)信息，無(wú)論是醫(yī)院決策層還是財(cái)務(wù)人員都應(yīng)提升對(duì)現(xiàn)金流的關(guān)注度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)抓住資金管理的要點(diǎn)，不斷探索資金管理新模式、新手段，以契合智慧醫(yī)院管理需求，提升現(xiàn)金流的健康與活力，賦能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。