探析公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)策略

唐鑫

（達(dá)川區(qū)人民醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000）

公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控建設(shè)的主要目的在于為醫(yī)院業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展提供充分保證。在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中，內(nèi)控涉及范圍廣泛，包括收支管控、預(yù)算管控、物資管控、資金管控等多個(gè)方面。在醫(yī)療改革過(guò)程中，公立醫(yī)院面臨更多挑戰(zhàn)與機(jī)遇。在此過(guò)程中，公立醫(yī)院認(rèn)識(shí)到了財(cái)務(wù)內(nèi)控建設(shè)的意義，加強(qiáng)了財(cái)務(wù)內(nèi)控建設(shè)，但在具體實(shí)施過(guò)程中，難免出現(xiàn)一些問(wèn)題，因此需要根據(jù)問(wèn)題采取有效的應(yīng)對(duì)措施。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制概述

財(cái)務(wù)內(nèi)部控制是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要組成部分，對(duì)醫(yī)院整體發(fā)展產(chǎn)生的影響較大。財(cái)務(wù)內(nèi)控是結(jié)合法律法規(guī)開(kāi)展的適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的財(cái)務(wù)管理工作，能針對(duì)醫(yī)院各個(gè)部門開(kāi)展的財(cái)務(wù)活動(dòng)和涉及的經(jīng)濟(jì)往來(lái)展開(kāi)實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)，可以對(duì)醫(yī)院活動(dòng)預(yù)算展開(kāi)管理與監(jiān)督，確保經(jīng)濟(jì)預(yù)算符合既定目標(biāo)。根本目的在于避免醫(yī)院在發(fā)展中存在不同形式的經(jīng)濟(jì)漏洞，提升醫(yī)院發(fā)展水平，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)，構(gòu)建內(nèi)控體系可以降低醫(yī)院面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置，及時(shí)處理發(fā)生的問(wèn)題，推動(dòng)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)的重要意義

（一）保證財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，不以營(yíng)利為目的，國(guó)家衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺指出：“公立醫(yī)院是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體，矛盾問(wèn)題比較集中。要加強(qiáng)其公益性，就要扭轉(zhuǎn)過(guò)于強(qiáng)調(diào)醫(yī)院創(chuàng)收的傾向，讓其成為群眾醫(yī)治大病、重病和難病的基本醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)?！奔訌?qiáng)財(cái)務(wù)管理，目的在于提升資金整體使用效率，確保資產(chǎn)安全，并且使經(jīng)濟(jì)活動(dòng)在合理狀態(tài)下進(jìn)行。同時(shí)促進(jìn)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，提升內(nèi)控整體效率。

（二）保證資金運(yùn)營(yíng)效益

推進(jìn)公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”，公立醫(yī)院改革得好不好，關(guān)乎醫(yī)改成敗。財(cái)務(wù)管理工作屬于推動(dòng)改革實(shí)施的有效措施，醫(yī)院開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作時(shí)，財(cái)務(wù)內(nèi)控往往覆蓋財(cái)務(wù)活動(dòng)的各環(huán)節(jié)，可以促進(jìn)資金實(shí)現(xiàn)有效流通。加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控建設(shè)，可以規(guī)范會(huì)計(jì)工作，提升財(cái)務(wù)報(bào)告的整體質(zhì)量，通過(guò)財(cái)務(wù)報(bào)告將醫(yī)院資金實(shí)際使用情況充分反映出來(lái)。

（三）保證資產(chǎn)安全和完整

目前，民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量上已經(jīng)與公立醫(yī)院旗鼓相當(dāng)，雖然在診療人次、醫(yī)師力量方面與公立醫(yī)院還有差距，但這一差距正在逐步縮小。因此，公立醫(yī)院承受著較大的競(jìng)爭(zhēng)壓力。公立醫(yī)院資產(chǎn)為國(guó)有資產(chǎn)，要避免流失，保證資產(chǎn)實(shí)際使用效果。

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)資產(chǎn)監(jiān)管，不僅要確保普遍會(huì)計(jì)主體注重的各項(xiàng)資產(chǎn)的安全，還要兼顧醫(yī)院的特殊性。例如，低值易耗品較多，導(dǎo)管、滅菌手套、一次性注射器等各臨床科室往往都有備貨，品類繁多，單價(jià)低；臨床科室缺乏專業(yè)的財(cái)務(wù)制度，致使國(guó)有資產(chǎn)無(wú)故損耗；多數(shù)設(shè)備較為專業(yè)，而患者就醫(yī)往往是一個(gè)復(fù)雜、綜合的過(guò)程，其間的折舊攤銷不便量化歸集。只有將資產(chǎn)使用評(píng)價(jià)工作做好，才有利于國(guó)有資產(chǎn)保值，防止國(guó)有資產(chǎn)流失。

三、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)問(wèn)題

（一）成本核算制度不完善

公立醫(yī)院需購(gòu)買價(jià)值較高的固定資產(chǎn)，日常藥物消耗量和醫(yī)療器械消耗較大，公立醫(yī)院需要重視成本控制。如果不能有效控制成本，經(jīng)營(yíng)管理就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，從而增加醫(yī)院的成本支出，導(dǎo)致資源浪費(fèi)。就現(xiàn)狀來(lái)看，多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了成本控制的重要意義，并且加強(qiáng)了成本控制，如兒科購(gòu)買兒童游樂(lè)玩具等，雖然不能帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)效益，但能夠增強(qiáng)患者的就醫(yī)舒適感，改善患者體驗(yàn)，提高患者滿意度和就醫(yī)回頭率，形成醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

但一些醫(yī)院在成本控制過(guò)程中往往沒(méi)有進(jìn)行深入分析，主要從績(jī)效考核和節(jié)約成本角度出發(fā)，未將全體員工包含其中，針對(duì)成本信息作出的反饋也不及時(shí)。這會(huì)在一定程度上影響成本控制中的量化考核，不能保證成本控制質(zhì)量和成本控制效果。當(dāng)前，醫(yī)療市場(chǎng)正逐漸向開(kāi)放狀態(tài)發(fā)展，無(wú)論是藥品價(jià)格還是醫(yī)療器械，價(jià)格都趨向于市場(chǎng)化。這對(duì)公立醫(yī)院的成本控制提出了更高的要求，公立醫(yī)院應(yīng)不斷強(qiáng)化成本管控，完善成本核算制度，有效控制運(yùn)營(yíng)成本，進(jìn)而有效實(shí)施醫(yī)療改革。

（二）內(nèi)部監(jiān)督制度不完善

公立醫(yī)院要想財(cái)務(wù)內(nèi)控工作獲得較好的效果，就應(yīng)注重內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制的完善。但當(dāng)前公立醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制不完善，部分醫(yī)院甚至未構(gòu)建監(jiān)督體系，并且在醫(yī)療行業(yè)，監(jiān)督對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也并未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。因此開(kāi)展的考核工作或監(jiān)督工作會(huì)停留在表面，發(fā)揮的作用有限。部分公立醫(yī)院相互監(jiān)督和相互制約的崗位往往由一人擔(dān)任，不同崗位難以進(jìn)行制衡與約束。這種情況容易使醫(yī)院出現(xiàn)管理混亂和管理漏洞，并且在開(kāi)展實(shí)際工作的過(guò)程中，物資管理與資金管理方面也存在一人身兼數(shù)職的情況。嚴(yán)格來(lái)講，這些崗位應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，這些問(wèn)題的出現(xiàn)會(huì)影響公立醫(yī)院的正常運(yùn)行。例如，醫(yī)院在制定重大決策時(shí)，不能得到充分的制衡和有效約束，使決策風(fēng)險(xiǎn)增加。又如，公立醫(yī)院在開(kāi)展管理工作時(shí)，缺乏監(jiān)督機(jī)制，即使設(shè)置了合理的內(nèi)控崗位，也難以保證工作得到全面落實(shí)，因此內(nèi)控執(zhí)行會(huì)受到不良影響。要想內(nèi)控建設(shè)取得明顯的效果，須重視內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制和外部監(jiān)督機(jī)制的建立健全。

（三）財(cái)務(wù)人員能力水平有待提升

在公立醫(yī)院開(kāi)展財(cái)務(wù)工作的過(guò)程中，工作人員往往依賴固有的經(jīng)驗(yàn)，主要原因在于傳統(tǒng)思想根深蒂固，財(cái)務(wù)人員的思維難以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生改變，這必然導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部管理和內(nèi)部控制難以與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)實(shí)際發(fā)展要求相適應(yīng)，更難以滿足醫(yī)療改革需求。在一些公立醫(yī)院內(nèi)，部分財(cái)務(wù)人員并未系統(tǒng)地學(xué)習(xí)財(cái)務(wù)知識(shí)，對(duì)內(nèi)控難以形成正確的認(rèn)識(shí)。在實(shí)際工作中，財(cái)務(wù)人員僅能開(kāi)展簡(jiǎn)單的工作，成本管理、財(cái)務(wù)內(nèi)控效果比較有限。

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療改革逐漸深入，醫(yī)院面臨的發(fā)展壓力和生存壓力明顯加大，運(yùn)用傳統(tǒng)模式開(kāi)展財(cái)務(wù)工作或者培養(yǎng)人才已經(jīng)難以滿足醫(yī)院的實(shí)際需求，要想使內(nèi)控質(zhì)量獲得充分保證，就應(yīng)提升財(cái)務(wù)人員的專業(yè)能力和業(yè)務(wù)水平，以此構(gòu)建科學(xué)的內(nèi)控體系，加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善財(cái)務(wù)管理體系。

（四）財(cái)務(wù)預(yù)算控制缺乏合理性

預(yù)算控制是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控工作的主要內(nèi)容，也是比較復(fù)雜的一項(xiàng)工作，涉及醫(yī)院的各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。當(dāng)前公立醫(yī)院普遍存在預(yù)算控制缺乏合理性的問(wèn)題，多數(shù)人員認(rèn)為財(cái)務(wù)預(yù)算是財(cái)務(wù)部門的工作，各個(gè)部門也沒(méi)有積極配合，并且財(cái)務(wù)人員在開(kāi)展預(yù)算工作的過(guò)程中未結(jié)合醫(yī)院的具體情況，預(yù)算控制和實(shí)際情況嚴(yán)重脫軌，預(yù)算工作流于表面，實(shí)際效果不明顯，這對(duì)醫(yī)院的發(fā)展十分不利。

四、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)策略

（一）完善成本控制體系

在公立醫(yī)院實(shí)施財(cái)務(wù)內(nèi)控的過(guò)程中，成本控制尤為重要。新醫(yī)改后，DRG付費(fèi)和分級(jí)診療將嚴(yán)格控制不合理費(fèi)用，各級(jí)公立醫(yī)院要貫徹落實(shí)國(guó)家政策，在既定單病種醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用下，更應(yīng)從成本管控中尋求新的發(fā)展方向。在控制固定成本時(shí)，須做到謹(jǐn)慎投資，降低不合理費(fèi)用，盡量減少不必要投資，還要細(xì)化員工工資結(jié)構(gòu)、減少大型場(chǎng)地建設(shè)等。在控制變動(dòng)成本時(shí)，須構(gòu)建成本控制體系，實(shí)施目標(biāo)責(zé)任制，其內(nèi)容主要包括控制范圍、責(zé)任主體、控制過(guò)程、控制標(biāo)準(zhǔn)等，并且加強(qiáng)采購(gòu)建設(shè)，優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)行結(jié)構(gòu)，展開(kāi)科學(xué)投資，尋求良性項(xiàng)目等。醫(yī)院能否對(duì)成本進(jìn)行有效控制，會(huì)對(duì)內(nèi)控的有效性產(chǎn)生直接影響。

開(kāi)展成本控制可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。首先，應(yīng)避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。醫(yī)療資源不僅包括治療時(shí)需使用的器材、藥品，也包括新購(gòu)進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員付出的勞動(dòng)。管理醫(yī)療資源時(shí)，要保證精細(xì)性，進(jìn)而有效降低成本。在購(gòu)進(jìn)醫(yī)療設(shè)備前，要把握重點(diǎn)考量指標(biāo)，在滿足公益屬性的前提下，靈活應(yīng)用本量利分析法探究其價(jià)值。使用設(shè)備時(shí)，醫(yī)護(hù)人員須確保設(shè)備利用效率，制定操作標(biāo)卡，盡量避免設(shè)備被損壞。在使用設(shè)備時(shí)，須充分考慮到事故率和實(shí)際使用周期，通過(guò)租賃、購(gòu)買保險(xiǎn)等方式降低設(shè)備報(bào)損報(bào)修成本，避免產(chǎn)生不必要的更換費(fèi)用和維修費(fèi)用，使用醫(yī)療耗材須制定科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，防止出現(xiàn)資產(chǎn)流失的情況。

其次，在支出資金時(shí)，須保證標(biāo)準(zhǔn)的明確性，結(jié)合資金的不同用途，確定資金數(shù)額。

最后，實(shí)施成本管理時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)注重成本管理責(zé)任制，使成本控制對(duì)應(yīng)的責(zé)任落實(shí)到每個(gè)員工身上，從而強(qiáng)化員工的成本控制意識(shí)。同時(shí)，公立醫(yī)院可以將績(jī)效和成本控制最終結(jié)果結(jié)合起來(lái)，使員工養(yǎng)成節(jié)約成本的習(xí)慣，增強(qiáng)成本控制的主動(dòng)性。

（二）建立完善的內(nèi)部監(jiān)督制度

在實(shí)施內(nèi)控時(shí)，監(jiān)督機(jī)制能夠發(fā)揮對(duì)內(nèi)控的保障作用，體現(xiàn)內(nèi)控機(jī)制的合理性和科學(xué)性。

首先，應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)，確保內(nèi)部審計(jì)在有序狀態(tài)下進(jìn)行。醫(yī)院須保證內(nèi)控監(jiān)督渠道的整體通暢性，如果在監(jiān)督時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，就要由監(jiān)督人進(jìn)行追查。在實(shí)施內(nèi)控時(shí)，應(yīng)推動(dòng)監(jiān)督常態(tài)化，體現(xiàn)內(nèi)部監(jiān)督的連貫性，保證內(nèi)控各項(xiàng)工作充分落實(shí)，保證流程的科學(xué)性與合理性，使監(jiān)督工作順利進(jìn)行，將監(jiān)督作用充分發(fā)揮出來(lái)。

其次，應(yīng)構(gòu)建科學(xué)的預(yù)算制度。須合理編制預(yù)算，并有效開(kāi)展預(yù)算管理工作，制定預(yù)算管理對(duì)應(yīng)程序。

再次，應(yīng)明確人員崗位職責(zé)。內(nèi)部工作人員須結(jié)合自身工作內(nèi)容和醫(yī)院實(shí)際需要，明確各自在工作中的具體職責(zé)，開(kāi)展內(nèi)部監(jiān)督工作時(shí)，須了解人員的職責(zé)完成情況。

最后，應(yīng)強(qiáng)化進(jìn)銷存管理。優(yōu)化庫(kù)存結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)對(duì)庫(kù)存狀況的動(dòng)態(tài)跟蹤，制定比較精確、合理的采購(gòu)計(jì)劃，嚴(yán)格規(guī)范入庫(kù)、領(lǐng)用、出庫(kù)、退庫(kù)整個(gè)流程，各管理步驟須做到詳盡、統(tǒng)一。

（三）提升財(cái)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)

在建設(shè)人才隊(duì)伍時(shí)，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。首先，積極對(duì)財(cái)務(wù)人員開(kāi)展培訓(xùn)，為財(cái)務(wù)人員提供接受繼續(xù)教育的條件，培訓(xùn)內(nèi)容不僅要涉及業(yè)務(wù)能力和專業(yè)知識(shí)，也要引導(dǎo)其更新工作理念和知識(shí)體系?？梢酝ㄟ^(guò)微信公眾號(hào)、短視頻等方式進(jìn)行，使人員樂(lè)于參與到培訓(xùn)中。其次，須適當(dāng)增加培訓(xùn)內(nèi)容，提升財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)。財(cái)務(wù)人員不僅要掌握財(cái)務(wù)知識(shí)，也須拓展自身的知識(shí)面。再次，財(cái)務(wù)人員須重視自主學(xué)習(xí)，運(yùn)用輪換、實(shí)習(xí)、借調(diào)等多種方式提升自我。最后，公立醫(yī)院不僅須對(duì)財(cái)務(wù)人員開(kāi)展培訓(xùn)，也要注重引進(jìn)外部人才，不斷優(yōu)化財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍，提升財(cái)務(wù)工作的整體質(zhì)量和效率。除此之外，可以定期組織人員參加技能大賽、知識(shí)競(jìng)答等，提升人員對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握程度，同時(shí)重視績(jī)效考核，使財(cái)務(wù)人員在實(shí)際工作中更具有創(chuàng)造力與積極性。

（四）有效開(kāi)展財(cái)務(wù)預(yù)算工作

在開(kāi)展財(cái)務(wù)內(nèi)控工作的過(guò)程中，須嚴(yán)格執(zhí)行新會(huì)計(jì)制度作出的規(guī)定，嚴(yán)格開(kāi)展預(yù)算管理，全面分析前一年實(shí)施的預(yù)算，結(jié)合年度目標(biāo)和預(yù)算增減影響因素，編制、測(cè)算年度預(yù)算。編制預(yù)算時(shí)，須考慮到公立醫(yī)院現(xiàn)金流量大、開(kāi)支項(xiàng)目多、現(xiàn)金流類型多的特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到預(yù)算包括項(xiàng)目支出和基本支出。執(zhí)行預(yù)算時(shí)，須運(yùn)用定期方式，對(duì)預(yù)算目標(biāo)、預(yù)算實(shí)際執(zhí)行情況展開(kāi)對(duì)比分析，出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)及時(shí)改正，保證預(yù)算目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。在編制決策時(shí)，須體現(xiàn)及時(shí)性、真實(shí)性、完整性，遵守預(yù)算編制基本要求。

同時(shí)，須建立健全預(yù)算制度。建立健全預(yù)算制度可以使內(nèi)控工作的開(kāi)展獲得充分的支持。在制定內(nèi)容的過(guò)程中，須明確預(yù)算執(zhí)行責(zé)任人、項(xiàng)目具體負(fù)責(zé)人，科學(xué)實(shí)施預(yù)算編制，并且開(kāi)展層級(jí)管理，運(yùn)用層層分解的方式促進(jìn)預(yù)算管理順利完成，增強(qiáng)全員預(yù)算思想意識(shí)，使預(yù)算管理服務(wù)于財(cái)務(wù)內(nèi)控。

除此之外，須積極開(kāi)展預(yù)算考評(píng)工作。預(yù)算考評(píng)能夠?yàn)閮?nèi)控實(shí)施服務(wù)。實(shí)施預(yù)算考評(píng)時(shí)，須將責(zé)任可控、權(quán)責(zé)相當(dāng)、有效激勵(lì)作為基本原則，構(gòu)建合理的報(bào)告機(jī)制與分析機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算考核最終結(jié)果與績(jī)效考核相關(guān)機(jī)制之間的聯(lián)系，利用考評(píng)推動(dòng)預(yù)算管理工作順利實(shí)施。還須強(qiáng)化信息溝通，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理各環(huán)節(jié)、全過(guò)程的有效溝通，及時(shí)開(kāi)展預(yù)算反饋，提升部門之間的協(xié)調(diào)水平，使內(nèi)控工作的開(kāi)展獲得有力支持，保證內(nèi)控工作的整體質(zhì)量與效率。

五、結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控，能夠促進(jìn)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。實(shí)施內(nèi)控建設(shè)實(shí)際上是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，短時(shí)間內(nèi)難以獲得明顯效果。全體工作人員須作出努力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)內(nèi)控實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，采取針對(duì)性的解決措施，包括完善成本控制體系、建立完善的內(nèi)部監(jiān)督制度、提升財(cái)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)，使公立醫(yī)院更好地適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要，獲得更好的發(fā)展。