基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀及對策分析

王蕾

（淄博市博山區(qū)石馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 淄博 255208）

一、引言

近些年，為更好地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，推行城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系協(xié)調(diào)發(fā)展，國家更加重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建立，為其投入了大量的資金，在政策上也給予傾斜，旨在滿足群眾就近看醫(yī)的需求?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部控制具有重要意義，但當(dāng)前許多基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制還存在一些問題，這些問題急需解決。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制存在的問題

（一）內(nèi)控體系不完善

當(dāng)前，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在對內(nèi)控概念的理解上存在不足，有的領(lǐng)導(dǎo)者認(rèn)為內(nèi)控工作便是完成財(cái)務(wù)的監(jiān)督、審核工作，認(rèn)為做好這一工作是財(cái)務(wù)部門的事，財(cái)務(wù)部門加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管便可。但事實(shí)上財(cái)務(wù)內(nèi)部控制工作與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體運(yùn)營目標(biāo)有關(guān)，是為了更好地執(zhí)行運(yùn)營目標(biāo)，提升經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的效果、效率。機(jī)構(gòu)內(nèi)部要采取一系列的內(nèi)控方法，對自身進(jìn)行規(guī)劃、約束、調(diào)整，以便機(jī)構(gòu)中的各部門相互協(xié)助、相互溝通。

1.內(nèi)部控制制度不健全

當(dāng)前，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度還不健全，主要有以下體現(xiàn)：第一，內(nèi)部控制制度主要由財(cái)務(wù)部門的人員完成，側(cè)重點(diǎn)放在了費(fèi)用報(bào)銷、收入支出、崗位分配上；第二，有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會從網(wǎng)絡(luò)上直接下載內(nèi)控制度，或者是照搬其他單位的內(nèi)控制度，與自身的實(shí)際情況不符，內(nèi)控制度的實(shí)踐性和操作性弱，不能有效發(fā)揮它的價(jià)值。

2.人員配備不符合內(nèi)控要求

當(dāng)前，大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制少、規(guī)模小。機(jī)構(gòu)人員的職責(zé)劃分不清晰，存在一人兼職多個(gè)崗位和不相容崗位未分離的現(xiàn)象。機(jī)構(gòu)內(nèi)部雖然會設(shè)立不同的科室，但任職人員是相同的。當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)，不能有效、及時(shí)地找到負(fù)責(zé)人。

（二）內(nèi)控流程有待改善

當(dāng)前，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會建立內(nèi)控制度，但在實(shí)施中，采購的流程并不完整。合同管理、支出審批流程不完善，控制力度不夠，不能有效發(fā)揮內(nèi)控的價(jià)值。

1.政府采購內(nèi)控流程不完善

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政府采購的方式有兩種。一種是政府負(fù)責(zé)采購，在服務(wù)平臺采購目錄內(nèi)的服務(wù)和商品。這種采購方式較為簡單，但一些機(jī)構(gòu)的采購人員會主觀采購，對內(nèi)控有所忽視，在采購中會違反相應(yīng)的流程，不遵循機(jī)構(gòu)的規(guī)定。當(dāng)采購數(shù)額超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，采購人員沒有及時(shí)上報(bào)給中心領(lǐng)導(dǎo)，上級領(lǐng)導(dǎo)沒有及時(shí)作出決策。在采購墨盒等辦公用品時(shí)，財(cái)務(wù)人員為了省事，也會直接在采購平臺采買。還有一種是自行采購，這種采購方式有很強(qiáng)的隨意性。當(dāng)金額未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，采購人員一般不用經(jīng)過比價(jià)流程，也不用委托第三方，在選擇供應(yīng)商時(shí)，會憑借自身關(guān)系，一人便可完成選擇供應(yīng)商、簽訂合同、驗(yàn)收貨品，沒有根據(jù)單位的規(guī)定采購商品。

2.合同管理不完善

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合同覆蓋面廣、形式多樣，包含了許多方面，如服務(wù)、材料采購、設(shè)備采購等。在簽訂合同時(shí)，存在以下問題：第一，簽訂合同的人員主要是業(yè)務(wù)人員，簽訂方式是自由簽訂，沒有經(jīng)過專人審計(jì)，一些業(yè)務(wù)人員缺乏專業(yè)能力，沒有掌握專業(yè)的法律知識，容易給合同簽訂帶來不利影響，會增加財(cái)務(wù)內(nèi)控的風(fēng)險(xiǎn)；第二，沒有做好合同歸口管理工作，部門內(nèi)部簽訂的合同缺乏統(tǒng)一的管理方式和流程，檔案沒有統(tǒng)一歸類，外部審計(jì)人員在尋找時(shí)會存在困難，給人留下內(nèi)控較為混亂的印象。

（三）內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制不完善

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)控管理者大多采用傳統(tǒng)的思維方式，對單位的經(jīng)營效益不負(fù)直接責(zé)任，對風(fēng)險(xiǎn)制度不太重視，也沒有形成系統(tǒng)化應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的管理制度。風(fēng)險(xiǎn)意識不到位導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)問題頻發(fā)，并且機(jī)構(gòu)也沒有采取相關(guān)的應(yīng)急措施，都是在出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)問題之后再補(bǔ)救，但往往為時(shí)已晚，因此對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生產(chǎn)、經(jīng)營活動(dòng)產(chǎn)生重要影響。另外，機(jī)構(gòu)在優(yōu)化內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)時(shí)，并沒有將內(nèi)部控制融入其中，導(dǎo)致監(jiān)督與管理分離，內(nèi)部控制沒有得到應(yīng)有的重視。宣傳只停留在喊口號的階段，導(dǎo)致員工不能正確理解內(nèi)部控制，意識和行動(dòng)上存在誤區(qū)，對推進(jìn)內(nèi)部控制工作持“事不關(guān)己，高高掛起”的態(tài)度，甚至還會產(chǎn)生對立、抵觸等情緒。

（四）缺乏內(nèi)部控制監(jiān)督管理機(jī)制和審計(jì)機(jī)制

在監(jiān)督方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施內(nèi)部控制需要有科學(xué)、合理的監(jiān)督機(jī)制作為支撐，讓自身得以穩(wěn)定、長遠(yuǎn)發(fā)展。監(jiān)督機(jī)制和內(nèi)部控制聯(lián)系緊密，不可分割。但當(dāng)前一些機(jī)構(gòu)雖然會開展內(nèi)部控制工作，但在監(jiān)督方面有所忽視，這使風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏監(jiān)督和制約，導(dǎo)致最后的效果與預(yù)期目標(biāo)不符。機(jī)構(gòu)受其他因素的影響，容易出現(xiàn)一些突發(fā)狀況，這會影響項(xiàng)目的運(yùn)行。為了應(yīng)對這些突發(fā)問題，要健全監(jiān)督機(jī)制，有效監(jiān)督項(xiàng)目運(yùn)行的不同階段，精準(zhǔn)把控潛在的風(fēng)險(xiǎn)，以免給機(jī)構(gòu)帶來更大的影響。

在審計(jì)方面，一些機(jī)構(gòu)受現(xiàn)實(shí)條件和能力的制約，監(jiān)督力度不夠。專業(yè)審計(jì)人員的缺乏嚴(yán)重影響了機(jī)構(gòu)的發(fā)展。有的機(jī)構(gòu)沒有專門的內(nèi)控人員，大部分的內(nèi)控管理都是靠各自崗位的約束；有的即使安排了內(nèi)部審計(jì)人員，主要工作也是為了應(yīng)付上級檢查，導(dǎo)致內(nèi)部控制工作仍然無法高效開展。

（五）財(cái)務(wù)內(nèi)控環(huán)境不完善

當(dāng)前，大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要服務(wù)的人口很多，醫(yī)療任務(wù)較繁重。針對這一點(diǎn)，管理者要做好醫(yī)療業(yè)務(wù)管理。機(jī)構(gòu)內(nèi)部的整體人員中，醫(yī)療工作者的數(shù)量較多，財(cái)控人員數(shù)量較少，甚至一些機(jī)構(gòu)并沒有設(shè)立專業(yè)的財(cái)務(wù)部門，沒有明確各個(gè)崗位的工作職責(zé)，員工的工作熱情和積極性較低，內(nèi)控環(huán)境不佳。

三、改進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的對策

（一）健全內(nèi)部控制管理體系

1.規(guī)范機(jī)構(gòu)內(nèi)控手冊

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)自身的實(shí)際內(nèi)控情況，規(guī)范機(jī)構(gòu)的內(nèi)控手冊和單位運(yùn)營中的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，分析這些活動(dòng)存在的風(fēng)險(xiǎn)，重視內(nèi)控活動(dòng)，讓內(nèi)控手冊更好地發(fā)揮作用，有效規(guī)范醫(yī)療的日常業(yè)務(wù)流程。行政事業(yè)單位在內(nèi)部內(nèi)控上制定了相應(yīng)的法律規(guī)范條例，明確了單位領(lǐng)導(dǎo)人要建設(shè)內(nèi)部控制制度，組織各科室負(fù)責(zé)人，引導(dǎo)他們進(jìn)行交流和溝通，編寫內(nèi)控手冊。手冊要具有完整性、全面性，有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的機(jī)構(gòu)可交給專業(yè)機(jī)構(gòu)或人員完成編寫。

2.科學(xué)分配人員，規(guī)范崗位設(shè)置

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要充分調(diào)研人員崗位，分析崗位設(shè)置是否合理，員工之間的職責(zé)是否明確，是否遵循崗位不相容的原則，以便各部門、各崗位的分工更加清晰，在內(nèi)控上能相互牽制、相互制約。機(jī)構(gòu)要實(shí)行嚴(yán)格的崗位負(fù)責(zé)制，要將具體工作落實(shí)到個(gè)人身上，完善相應(yīng)的考核機(jī)制，量化工作，讓員工做好本職工作，在工作中遵循相應(yīng)的規(guī)章制度，提升管理質(zhì)量。

（二）完善各項(xiàng)業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制流程

1.規(guī)范政府采購制度，完善流程

針對當(dāng)前采購中存在的問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要規(guī)范政府采購制度，成立專門的采購機(jī)構(gòu)，將機(jī)構(gòu)的主要采購方式定為政府采購。在采購非公開成本招標(biāo)項(xiàng)目時(shí)，最好交給第三方機(jī)構(gòu)。同時(shí)要認(rèn)真選擇第三方機(jī)構(gòu)，經(jīng)常替換采購小組成員，以免出現(xiàn)不良行為。對于一些可自行采購的項(xiàng)目，選擇的供應(yīng)商和招標(biāo)人員要具有隨意性，以免出現(xiàn)人員徇私舞弊的情況。在貨物驗(yàn)收方面，可由專門的人員負(fù)責(zé)，對于一些信息性強(qiáng)、設(shè)備、出入庫等方面的工作，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可邀請專業(yè)的人員或?qū)＜覅⑴c其中，完善相應(yīng)的流程，做好內(nèi)部控制工作。

2.制定健全的合同管理流程

合同管理包括多個(gè)方面的內(nèi)容，如合同制定、合同保管、合同簽訂等，它在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中是不容忽視的。如果合同管理出現(xiàn)問題，則會給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來巨大的損失，因此要重視和完善合同管理流程，可從以下幾個(gè)方面出發(fā)。第一，在簽訂合同方面，要制定明確的簽訂權(quán)限，人員要了解合同簽訂的種類、金額、部門，要在制度中加以明確。在合同簽訂后，財(cái)務(wù)人員要認(rèn)真審查合同中的每項(xiàng)條款，保證合同無漏洞。第二，當(dāng)合同出現(xiàn)變更時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要上報(bào)給相關(guān)單位，對其備案，讓相關(guān)部門完成審查工作。第三，機(jī)構(gòu)在合同歸檔時(shí)，要選擇專業(yè)的機(jī)構(gòu)對檔案進(jìn)行高效的分類、統(tǒng)計(jì)、管理。同時(shí)，機(jī)構(gòu)也不能忽視經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)上的內(nèi)部控制，要嚴(yán)格執(zhí)行“三重一大”的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)發(fā)生重大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)時(shí)，機(jī)構(gòu)的重要人員要集體決策。

（三）樹立風(fēng)險(xiǎn)意識，健全內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制

隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭更加激烈?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在運(yùn)營中會面臨各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，要想降低這一風(fēng)險(xiǎn)，就要樹立風(fēng)險(xiǎn)意識。領(lǐng)導(dǎo)者要組織內(nèi)部控制學(xué)習(xí)，完善內(nèi)部控制規(guī)章制度，切實(shí)實(shí)現(xiàn)從“要我內(nèi)控”向“我要內(nèi)控”轉(zhuǎn)變，營造領(lǐng)導(dǎo)重視的氛圍，部門和部門之間也要做好充分的聯(lián)通工作。

機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制意識的樹立與否主要取決于單位領(lǐng)導(dǎo)的意愿，尤其是負(fù)責(zé)人的意愿，因此要加強(qiáng)對領(lǐng)導(dǎo)者的培訓(xùn)，使其充分重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)控中存在的問題，增強(qiáng)其內(nèi)部控制意識。通過增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識，將業(yè)務(wù)中潛在的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。領(lǐng)導(dǎo)者還可與各科室的人員談話，或者通過實(shí)地走訪發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，確定風(fēng)險(xiǎn)等級，根據(jù)自身實(shí)際情況采取相應(yīng)的控制方法，也要定期測試風(fēng)險(xiǎn)等級高的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，檢驗(yàn)控制方法的有效性、真實(shí)性。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要健全內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，每年至少進(jìn)行一次經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評估。當(dāng)發(fā)現(xiàn)其中的風(fēng)險(xiǎn)、問題時(shí)，要及時(shí)采取有效措施加以改正，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識。機(jī)構(gòu)也要建立風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，立足自身的發(fā)展實(shí)際，對單位的工作流程進(jìn)行系統(tǒng)化的風(fēng)險(xiǎn)評估，對重點(diǎn)關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)設(shè)置指標(biāo)體系，并納入績效評估系統(tǒng)，保證單位業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效開展。

（四）構(gòu)建內(nèi)部審計(jì)部門，加大內(nèi)控監(jiān)管力度

機(jī)構(gòu)要建立專門的內(nèi)部審計(jì)部門，這樣有助于宏觀上的監(jiān)督，還能對一些不良的風(fēng)氣起到抵制作用，減少不安全因素的發(fā)生，提高審計(jì)效率。機(jī)構(gòu)在構(gòu)建內(nèi)部審計(jì)部門時(shí)，可從外部引入高素質(zhì)的內(nèi)審人員，科學(xué)高效地完成內(nèi)審項(xiàng)目。例如，機(jī)構(gòu)可做好基本公共衛(wèi)生、政府采購、合同執(zhí)行等方面的經(jīng)費(fèi)審計(jì)工作，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的問題。內(nèi)審部門要全面評價(jià)內(nèi)審項(xiàng)目，清晰地了解每個(gè)項(xiàng)目的審計(jì)情況，形成結(jié)論性的評價(jià)，整理評價(jià)報(bào)告，向醫(yī)院的管理層匯報(bào)。

所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)部控制工作中都要完善內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，這能夠提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)部控制中要注重監(jiān)督，通過一系列監(jiān)督手段評估和把控風(fēng)險(xiǎn)管理，發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部存在的風(fēng)險(xiǎn)漏洞、缺陷，采取積極的措施解決問題。為有效落實(shí)內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制，機(jī)構(gòu)可從以下方面入手：第一，成立風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督部門，檢查重大項(xiàng)目監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)體系的運(yùn)行質(zhì)量，對機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理中存在較大風(fēng)險(xiǎn)概率的情況，應(yīng)派專門人員督導(dǎo)；第二，財(cái)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)后，應(yīng)及時(shí)向上級報(bào)備，詳細(xì)標(biāo)注出風(fēng)險(xiǎn)等級，重視風(fēng)險(xiǎn)問題，讓監(jiān)督管理取得良好的效果；第三，明確經(jīng)費(fèi)去向，加大執(zhí)行力度，讓決策更加科學(xué)合理。

（五）改善內(nèi)部控制環(huán)境

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，內(nèi)控活動(dòng)貫穿業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，會影響內(nèi)控的決策、執(zhí)行、監(jiān)督等全過程。它具有全面性，是單位管理的重要基礎(chǔ)，是管理層對內(nèi)部控制認(rèn)識和重視的主要反映形式?？梢姡瑑?nèi)部控制環(huán)境與內(nèi)部控制制度、單位發(fā)展運(yùn)營的各個(gè)方面都存在密切關(guān)系。由此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要改善現(xiàn)有的內(nèi)部控制環(huán)境，綜合分析機(jī)構(gòu)的發(fā)展戰(zhàn)略、管理理念、文化等，確立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，讓每個(gè)員工了解自身的職責(zé)，實(shí)現(xiàn)職責(zé)與權(quán)力的統(tǒng)一，讓內(nèi)控體系更加合理，具有較強(qiáng)的執(zhí)行力。另外，機(jī)構(gòu)要讓管理人員充分發(fā)表自己的看法，組織他們集體討論內(nèi)控的程序圖，讓員工能清楚地了解各自的職責(zé)，更好地實(shí)施內(nèi)控，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。

四、結(jié)語

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好內(nèi)部控制工作對自身的發(fā)展具有重要的意義，也會影響整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，需要加以重視。這要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看到當(dāng)前自身在內(nèi)部控制中存在的問題，如監(jiān)督、審計(jì)、制度、環(huán)境等方面存在的不足，采取相應(yīng)的解決措施，確保決策的合理性、科學(xué)性，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展目標(biāo)。