廣東省各區(qū)域間基層衛(wèi)生資源配置公平性與效率分析

龍一天，甘奇慧，2

(1.廣東醫(yī)科大學人文與管理學院，廣東 東莞 523808；2.廣東醫(yī)科大學醫(yī)療保障研究院，廣東 東莞 523808)

基層醫(yī)療機構(gòu)作為分級診療的首要環(huán)節(jié)，在新醫(yī)改中承擔著重要的角色，在新冠肺炎疫情期間充分發(fā)揮出其“基層首診”的作用。近年來在廣東省的大力發(fā)展下，基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)與服務水平明顯提高，但仍存在很多問題[1]。公平與效率作為資源配置與供給的重要因素，存在著替代與互補的復雜關(guān)系，有效率的資源配置和服務能更好地實現(xiàn)公平，而在社會制度中公平重要性位于效率至上[2]?；鶎有l(wèi)生資源作為基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的基本，其衛(wèi)生資源配置公平與效率直接影響基層服務的質(zhì)量和速度。本文將運用泰爾指數(shù)測度廣東省基層醫(yī)療機構(gòu)配置情況和DEA模型測度其衛(wèi)生資源配置效率進行分析，為進一步優(yōu)化資源配置的政策建議提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來自2014-2019年《廣東衛(wèi)生健康年鑒》，以廣東省21個市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入與產(chǎn)出數(shù)據(jù)為研究樣本。

1.2 研究方法

1.2.1 泰爾指數(shù)

在測量資源分配公平性的方法中，鑒于廣東省各地之間貧富差距大、地域遼闊等情況，泰爾指數(shù)可根據(jù)組內(nèi)差異和組間差異探討區(qū)域經(jīng)濟差異的構(gòu)成變化，找出不公平的主要來源[3]。

泰爾指數(shù)是計量經(jīng)濟學家Henri Theil提出的，最早用于測度經(jīng)濟不平等性的經(jīng)濟指標[4]。泰爾指數(shù)越低，說明衛(wèi)生資源配置越均衡。泰爾指數(shù)可以測量區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間的差異和其對總體均衡性的貢獻率，其公式為：

泰爾指數(shù)的分解：

T=Tw+Tb

以上各式中Pi為各市的人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比重；Yi為各市人口所擁有的的衛(wèi)生資源數(shù)占總衛(wèi)生資源數(shù)的比重；Pj為珠三角、粵東、粵西、粵北人口數(shù)占廣東省人口數(shù)的比重；Yj為珠三角、粵東、粵西、粵北所擁有的相應衛(wèi)生資源占廣東省衛(wèi)生資源的比重；Tw為區(qū)域間差異；Tb為區(qū)域內(nèi)差異。

1.2.2 CCR模型和BCC模型

在DEA模型中，CCR模型和BCC模型是較為基礎(chǔ)的模型，CCR模型是在假定規(guī)模報酬不變下的資源配置效率，一般運用CCR模型判定技術(shù)有效和規(guī)模有效是否同時成立。BCC模型考慮在可變規(guī)模收益的情況下技術(shù)效益的測度會受到規(guī)模效率的影響，線性規(guī)劃模型在可變規(guī)模報酬條件下求得的相對效率成為純技術(shù)效率，而在規(guī)模報酬不變的條件下得到的相對效率稱為技術(shù)效率又稱綜合效率[5]，綜合效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率，因此可以根據(jù)CCR模型和BBC模型同時處理數(shù)據(jù)來評價決策單元(DMU)的規(guī)模效率。

1.2.3 Malmquist指數(shù)模型

Malmquist指數(shù)模型是數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法的拓展，不同于上述的CCR和BCC模型只能橫向比較DMU在同一時間點的生產(chǎn)效率，Malmquist指數(shù)模型可以測度在不同時期的效率動態(tài)變化[6]，具體通過本期到下期生產(chǎn)率的變化測算全要素生產(chǎn)率指數(shù)。全要素生產(chǎn)率可進一步分解為技術(shù)進步指數(shù)和技術(shù)效率變化指數(shù)，得出數(shù)值大于1，即有該地區(qū)相應測量值向著進步方向變化；得出數(shù)值等于1，即沒有變化；得出數(shù)值小于1，即在測度期間呈退步方向變化[7]。本文將運用DEA中的CCR模型、BCC模型和Malmquist指數(shù)模型對于近年來廣東省基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生資源配置效率的靜態(tài)和動態(tài)開展研究。

1.3 評價指標的選取

參考文獻資料結(jié)合研究目的，本文以廣東省21個市作為DMU，以機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生工作人員數(shù)3個指標作為投入指標；以診療人次、入院人次2個指標作為產(chǎn)出指標。本研究樣本量滿足DEA模型的要求，樣本量=21>2×n×m(其中n代表投入個數(shù)，m代表產(chǎn)出個數(shù))[8]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所(醫(yī)務室)、護理站。本研究將廣東省地理區(qū)域劃分為4個地區(qū)，珠三角地區(qū)包括廣州、深圳、佛山、東莞、中山、珠海、江門、肇慶、惠州；粵東地區(qū)包括汕頭、潮州、揭陽、汕尾；粵西地區(qū)包括湛江、茂名、陽江；粵北地區(qū)包括韶關(guān)、清遠、云浮、梅州、河源。

2 結(jié)果

2.1 廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源基本情況

對2019年廣東省各區(qū)域的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源基本情況進行統(tǒng)計描述，計算投入指標的每千常住人口擁有量，4大區(qū)域的投入產(chǎn)出指標為該區(qū)域的總和。從表1可以看出，在投入指標中，粵西地區(qū)的平均基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)和床位數(shù)最多，每千人口分別擁有0.55個機構(gòu)和1.31張床位，其中茂名市的機構(gòu)數(shù)僅次于深圳市和廣州市。珠三角地區(qū)配備的平均衛(wèi)生工作人員數(shù)最多，每千人口擁有2.6個。從各地區(qū)每千人口擁有量來看，粵北地區(qū)的機構(gòu)、床位、衛(wèi)生工作人員的擁有量均較多，珠三角地區(qū)的機構(gòu)和床位擁有量最少，不同地區(qū)間衛(wèi)生資源擁有量差距懸殊。在產(chǎn)出指標中，珠三角地區(qū)的平均診療人次最多，粵西地區(qū)次之，僅相差119人次；粵西地區(qū)的出院人次最高，珠三角地區(qū)的出院人次最低，同時珠三角地區(qū)的平均床位數(shù)也最低，見表1。

表1 2019年廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源基本情況

2.2 廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性分析

運用Stata計算2019年廣東省各項基層醫(yī)療衛(wèi)生資源指標的泰爾指數(shù)，得出區(qū)域間指數(shù)和區(qū)域內(nèi)指數(shù)，分別計算區(qū)域間、區(qū)域內(nèi)、四大區(qū)域間的各項資源貢獻率。廣東省床位泰爾總指數(shù)為0.44054，分配差異最大，公平性程度最低。廣東省基層醫(yī)療機構(gòu)和人員區(qū)域內(nèi)差異的泰爾指數(shù)貢獻率高于區(qū)域間差異，床位區(qū)域間貢獻率為54%略高于區(qū)域內(nèi)貢獻率46%，提示造成衛(wèi)生資源配置不公平的主要原因在于基層醫(yī)療機構(gòu)和人員的區(qū)域內(nèi)差異以及床位的總體差異，見表2。計算不同地區(qū)間的泰爾指數(shù)，珠三角地區(qū)床位、人員公平程度最低，粵東地區(qū)機構(gòu)公平程度最低，粵西地區(qū)機構(gòu)、床位、人員公平程度均最高。珠三角地區(qū)的泰爾指數(shù)貢獻率為4個地區(qū)中平均最高，粵東地區(qū)次之，粵西地區(qū)平均最低，見表3。

表2 2019年廣東省基層衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)及貢獻率

表3 2019年廣東省不同地區(qū)間基層衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)及貢獻率

2.3 資源利用效率分析

運用Deap 2.1 對2019年廣東省各區(qū)域(市)的基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生效率進行計算，再分別對4個區(qū)域計算出均值[8]得出表4。從表4可以看出，廣東省各區(qū)域基層醫(yī)療機構(gòu)的綜合效率在0.509～1波動，波動幅度較大，平均綜合效率為0.794，平均純技術(shù)效率為0.929，平均規(guī)模效率為0.858。其中佛山、東莞、中山、江門、梅州、清遠6個市的綜合效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率為1，達到總體有效，廣東省21個市中DEA有效率為28.57%。廣州、深圳、珠海、揭陽、湛江、河源、云浮7個市為DEA弱有效，純技術(shù)效率為1，規(guī)模效率均小于1。廣東省21個市中純技術(shù)效率的有效率為61.9%，規(guī)模效率的有效率為28.57%。肇慶、惠州、汕頭、潮州、汕尾、茂名、陽江、韶關(guān)8個市的衛(wèi)生資源配置效率非DEA有效，其綜合效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率均小于1。其中珠海、肇慶、惠州、汕頭、潮州、揭陽、汕尾、湛江、茂名、陽江、河源、韶關(guān)、云浮處于規(guī)模報酬遞增階段；廣州、深圳規(guī)模報酬遞減。

珠三角、粵東、粵西、粵北4個地區(qū)的均值如表4所示，其中，珠三角地區(qū)得分最高，達到DEA有效的城市占該區(qū)域的44.4%?；洷钡貐^(qū)在計算均值時得分略低，綜合效率和規(guī)模效率都小于0.8，但純技術(shù)效率得分在4個地區(qū)中最高，為0.971。粵東、粵西地區(qū)得分較低，綜合效率和規(guī)模效率都低于0.8。廣東省基層醫(yī)療機構(gòu)總體資源配置較為低效。

表4 廣東省各區(qū)域(市)基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率

2.4 基于Malmquist指數(shù)的動態(tài)效率分析

為進一步研究廣東省基層醫(yī)療機構(gòu)的運行效率，運用Deap 2.1軟件對數(shù)據(jù)進行Malmquist指數(shù)運算。若全要素生產(chǎn)效率大于1，則說明該地區(qū)在研究年間的經(jīng)營效率上升；若全要生產(chǎn)效率小于 1，則經(jīng)營效率下降，等于 1為不變[9]。2014-2019年全要素平均變化為-3.1%，主要原因是技術(shù)進步增長緩慢。從各市之間比較來看，清遠、江門、陽江地區(qū)全要素生產(chǎn)率增長幅度為全省的前三位，分別是5.7%、3.6%、2.4%，其中江門市的技術(shù)進步指數(shù)為全省唯一正值。河源市的全要素生產(chǎn)率指數(shù)為1，呈全要素生產(chǎn)率不變狀態(tài)。廣州、深圳、佛山、東莞等17個市全要素生產(chǎn)率指數(shù)為負值，占80.95%，見表5。其中汕尾市的全要素生產(chǎn)率指數(shù)最低為-11.3%，與增幅最高的清遠市比較，導致全要素生產(chǎn)率減退的原因主要是純技術(shù)效率和規(guī)模效率增長緩慢。在廣東省各區(qū)域的均值計算中，粵東地區(qū)的全要素生產(chǎn)率最低，導致變化率較低的原因是技術(shù)進步和規(guī)模效率變化較低，分別為-5.2%、-1%，為4個地區(qū)中的最低值?；浳鞯貐^(qū)的全要素生產(chǎn)率最高，為-0.4%，排名第二的粵北地區(qū)為-1%。4個地區(qū)中全要素生產(chǎn)率變化均為負值，技術(shù)效率變化、純技術(shù)效率變化均為正值，造成全要素生產(chǎn)率減退的原因主要是技術(shù)進步增長緩慢。

表5 2014-2019年廣東省各區(qū)域基層醫(yī)療機構(gòu)平均Malmquist效率指數(shù)

2014-2019年廣東省各市全要素產(chǎn)率變化指數(shù)為0.969，整體上出現(xiàn)了平均下降3.1%的負增長趨勢。相較于技術(shù)變化指數(shù)，效率變化指數(shù)對全要素生產(chǎn)率的增長貢獻更大。2015-2016年全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)為0.996，達到各年度的最高值，其中效率變化指數(shù)、純技術(shù)效率變化指數(shù)和規(guī)模效率變化指數(shù)均為正值，技術(shù)變化指數(shù)為負值。2016-2017年全要素生產(chǎn)率出現(xiàn)明顯降低，效率變化指數(shù)出現(xiàn)增長而技術(shù)變化指數(shù)下降幅度較大。2018-2019年全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)有了略微的提升，從0.954提升到0.986，但仍為負值，在此年間技術(shù)變化指數(shù)不變。見表6。

表6 廣東省基層醫(yī)療機構(gòu)時間維度

3 討論與建議

3.1 廣東省各區(qū)域之間不同衛(wèi)生資源配置公平性不一

珠三角是廣東經(jīng)濟龍頭，但基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部衛(wèi)生資源配置不均衡，廣東省4個區(qū)域間床位與人員泰爾指數(shù)中珠三角的分別貢獻達到87%和47.1%，這一點從廣東省衛(wèi)生資源的基本情況也能看出，珠三角每千常住人口床位數(shù)和人員數(shù)分為0.28張和2.6個，主要跟珠三角人口密度大致使人均衛(wèi)生資源數(shù)量少，而東莞和深圳、中山絕大部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型成了綜合性醫(yī)院，雖然也會承擔部分基層衛(wèi)生工作，但人員沒有算到基層衛(wèi)生工作中[10]。

區(qū)間機構(gòu)泰爾爾指數(shù)中粵東貢獻率為59.3%，提示機構(gòu)分布公平性較差，預計2025年能夠到達強基層的目標，實現(xiàn)“一街道一中心、一鎮(zhèn)一院、一村一站”[11]?；浳?、粵北地區(qū)公平性相對較好，這主要是2016廣東調(diào)整了基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)方案，實施了《關(guān)于省內(nèi)高校設(shè)立定向招收粵東西北地區(qū)當?shù)厣吹慕ㄗh》，2017年進一步推進《關(guān)于加大基層衛(wèi)生人才“訂單定向免費培養(yǎng)”工作力度的建議》；同時廣東啟動醫(yī)療“強基層”建設(shè)三年攻堅戰(zhàn)，2017-2019年全省各級財政投入500億元加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設(shè)[12]。

3.2 三級醫(yī)院的資源下沉與基層醫(yī)療衛(wèi)生效率發(fā)展相關(guān)

珠三角地區(qū)達DEA有效(綜合效率為1)城市最多，分別是佛山市、東莞市、中山市和江門市，廣州市和深圳市均為弱有效。主要是因為珠三角地區(qū)聚集著全省大部分的三級醫(yī)院[13]，2016年廣東省在全省范圍推進分級診療制度，2019年珠三角中佛山市、中山市、江門市等7個市作為廣東省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的先行示范區(qū)，三級醫(yī)院的輻射作用合理配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層醫(yī)療機構(gòu)下沉，提升基層醫(yī)療服務效率。此外經(jīng)濟發(fā)展水平較低的粵北地區(qū)的梅州市、清遠市也達DEA有效，同時粵北地區(qū)在4個區(qū)域中的純技術(shù)效率最高。粵北人民醫(yī)院是廣東北部規(guī)模最大的綜合性醫(yī)院，科研創(chuàng)新實力在廣東省地市級醫(yī)院居領(lǐng)先水平，2016年，粵北人民醫(yī)院開始建設(shè)智慧醫(yī)療，搭建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，實現(xiàn)了對基層醫(yī)療機構(gòu)的幫扶[14]。在4個區(qū)域中粵東的綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均最低，分別為0.677、0.886和0.784。究其原因主要是粵東地區(qū)公平性相對較差，對效率難以起到互補作用，同時效率低也制約了其提高公平性的因素[15]。建議實施“效率優(yōu)先，兼顧公平”的方針，把“衛(wèi)生強市”作為改革目標的第一步，以此為基礎(chǔ)組建縣鎮(zhèn)村醫(yī)療集團或醫(yī)療醫(yī)聯(lián)體，實施供給側(cè)改革[16]。

3.3 綜合效率的有效性跟規(guī)模效率有關(guān)

廣東省21個市純技術(shù)效率有效占61.9%，規(guī)模效率有效占28.6%，達到規(guī)模有效的城市均為DEA有效，提示規(guī)模效率是影響綜合效率的有效原因，純技術(shù)效率發(fā)揮作用有限，此結(jié)論與田向陽、劉亞清一致[17]。在DEA弱有效的城市中，廣州市、深圳市規(guī)模報酬遞減，應在保持現(xiàn)有技術(shù)效率的同時，實行科學精細管理，進一步優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源[18]。

珠海市、揭陽市、湛江市、河源市和云浮市的情況，跟廣東省一方面落實“公益一類保障，公益二類績效管理”的績效工資制度，吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)務人員加入基層醫(yī)療建設(shè)，增加基層衛(wèi)生資源投入，另一方面推廣學習“羅湖模式”和“花都模式”的政策吻合，這使得技術(shù)效率有效的同時，規(guī)模效率遞增。

3.4 配置效率的提升跟管理水平相關(guān)

在2014-2019年，據(jù)Malmquist指數(shù)分析，全省全要素生產(chǎn)率增幅前三的城市為清遠市、江門市、陽江市，這3個城市分別位于粵北、珠三角、粵西地區(qū)，表明地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平并不能影響全要素生產(chǎn)率的增減[19]。從整體上看廣東省近年來在基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)效率變化指數(shù)、純技術(shù)效率與規(guī)模效率均呈進步趨勢，技術(shù)進步指數(shù)呈整體下降趨勢，在研究的6年間增長率為-4.7%。全要素生產(chǎn)率與技術(shù)進步指數(shù)趨勢一致，導致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率偏低主要是因為技術(shù)進步增長緩慢。未來通過技術(shù)效率的提升來優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，通過創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，規(guī)范基層衛(wèi)生機構(gòu)運作流程，推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在基層衛(wèi)生機構(gòu)落地，形成科學管理機制，來實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源精細管理，提高管理效率[20]。