基于德爾菲法構(gòu)建育齡女性乳腺癌一級(jí)預(yù)防自護(hù)能力評(píng)估量表

焦 暉，郭曉琴，章 娟，王 倩，潘慧慧

山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西 030000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性的生命健康。自20 世紀(jì)以來，乳腺癌的發(fā)病率逐年上升（每年以1%～2%的速度增長），至2020 年全球乳腺癌新發(fā)病例數(shù)（226 萬例）超過肺癌（220 萬例），成為全球第一大腫瘤[1-2]。乳腺癌逐年上升的發(fā)病率給全球公共衛(wèi)生事業(yè)帶來了極大的負(fù)擔(dān)。盡管研究表明，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療可有效降低乳腺癌的死亡率[3]，但要控制并降低乳腺癌的發(fā)病率需要積極采取一級(jí)預(yù)防措施，干預(yù)其可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。且有研究顯示，在我國約有一半的乳腺癌病人診斷于生育年齡，故提高育齡女性乳腺癌一級(jí)預(yù)防的能力對(duì)降低乳腺癌發(fā)病率至關(guān)重要[4]。而目前國內(nèi)外的測(cè)評(píng)工具大多針對(duì)乳腺癌的二級(jí)預(yù)防及乳腺癌術(shù)后的評(píng)估，部分為關(guān)于乳腺癌知識(shí)-信念-行為的量表或乳腺癌意識(shí)量表，但大多未進(jìn)行德爾菲專家咨詢或有種族、區(qū)域限制，故其科學(xué)性、普適性需要進(jìn)一步檢驗(yàn)。本研究旨在構(gòu)建育齡女性乳腺癌一級(jí)預(yù)防自我護(hù)理能力評(píng)估量表，提高育齡女性乳腺癌一級(jí)預(yù)防自護(hù)能力，為乳腺癌一級(jí)預(yù)防提供測(cè)評(píng)工具，也為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康教育提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 課題組共5 名成員，包括副主任護(hù)師1 名、副教授1 名、講師1 名、研究生2 名。課題組成員主要負(fù)責(zé)確定研究主題、構(gòu)建量表的初始維度及條目、編制專家函詢問卷、遴選函詢專家、對(duì)專家提出的意見進(jìn)行整理和分析。

1.2 初步構(gòu)建量表 初始維度及條目池以O(shè)rem 自護(hù)理論為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)訪談等，初步構(gòu)建育齡女性乳腺癌一級(jí)預(yù)防自我護(hù)理能力評(píng)估量表，包括自護(hù)知識(shí)、自護(hù)意愿、自護(hù)技能、自我調(diào)適4 個(gè)一級(jí)條目、33 個(gè)二級(jí)條目。

1.3 編制專家函詢問卷 自行設(shè)計(jì)育齡女性乳腺癌一級(jí)預(yù)防自我護(hù)理能力評(píng)估量表的專家函詢表，包括4 部分內(nèi)容：本研究簡(jiǎn)介、條目內(nèi)容重要性評(píng)判表、專家基本情況表、專家權(quán)威程度自評(píng)表。條目內(nèi)容重要性評(píng)判表根據(jù)Likert 5 級(jí)評(píng)分法，將專家意見分為5 個(gè)等級(jí)，即非常重要計(jì)5 分，重要計(jì)4 分，一般重要計(jì)3 分，不重要計(jì)2 分，非常不重要計(jì)1 分；在評(píng)價(jià)欄后設(shè)置專家意見欄，專家可對(duì)條目的增加、刪除、修改提出意見。專家基本情況表包括年齡、職稱、職務(wù)、文化程度、工作年限及專業(yè)等，專家權(quán)威程度自評(píng)表包括專家對(duì)評(píng)價(jià)內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.4 專家函詢 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：有5 年及以上乳腺癌或女性乳房保健相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；具有中級(jí)及以上技術(shù)職稱；愿意參加本次研究。專家函詢問卷主要采用電子郵件、微信及現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放的方式進(jìn)行；條目篩選和專家意見采納標(biāo)準(zhǔn)：條目篩選的客觀標(biāo)準(zhǔn)為重要性評(píng)分＞4.0 分、變異系數(shù)＜0.20；主觀標(biāo)準(zhǔn)為專家的文字建議，由研究小組對(duì)專家意見進(jìn)行討論分析后決定是否接納。將修改后形成的第2 輪專家函詢問卷再次發(fā)放，經(jīng)過2 輪函詢后專家意見趨于一致，結(jié)束函詢，形成育齡女性乳腺癌一級(jí)預(yù)防自我護(hù)理能力評(píng)估量表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 和Excel 2019 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要包括專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 根據(jù)專家納入標(biāo)準(zhǔn)，最終選定23 名專家，分別來自北京、甘肅、河北、山西、安徽、浙江、福建；涉及領(lǐng)域包括乳腺科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、護(hù)理教育、社區(qū)保健。專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料（n=23）

2.2 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)通過函詢表回收率和提出意見專家人數(shù)反映。本次共進(jìn)行2 輪專家函詢，2 輪專家函詢發(fā)放問卷數(shù)分別為23 份、20 份，回收問卷數(shù)分別為23 份、20 份，回收率均為100%；提出意見專家人數(shù)分別為15 名（65.22%）、5 名（25.00%），可見專家對(duì)本研究的關(guān)心程度高，積極性好。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）由熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）決定，計(jì)算公式為Cr=（Cs+Ca）/2。本次2 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.84，0.85，均＞0.7，故本研究專家權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 采用專家協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）來表示。2 輪專家函詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)從0.254 提高到0.389，表明專家意見協(xié)同程度提高。見表2。

表2 2 輪德爾菲專家函詢專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 專家咨詢結(jié)果

2.5.1 第1 輪專家咨詢 根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見對(duì)條目進(jìn)行增加、刪除、修改。①完善一級(jí)維度內(nèi)涵：自護(hù)技能的定義“育齡女性進(jìn)行乳房自檢的能力”改為“育齡女性通過進(jìn)行乳房保健、乳房自檢降低患乳腺癌可能性的能力”。②整合二級(jí)條目：專家建議根據(jù)自護(hù)知識(shí)中每條條目的意義進(jìn)行整合排序，經(jīng)小組討論將自護(hù)知識(shí)所包含的二級(jí)條目按照乳腺癌的概述、癥狀體征、危險(xiǎn)因素、保護(hù)因素等重新排序；專家指出條目31 和條目32 表意重合，建議整合成1 個(gè)條目，故2 個(gè)條目整合為“我可以通過一些活動(dòng)（如體育運(yùn)動(dòng)、閱讀、聽音樂等）調(diào)節(jié)自己的情緒，保持輕松、愉快的心情”。③對(duì)部分二級(jí)條目的表述進(jìn)行修改：條目16“我知道肥胖會(huì)增加絕經(jīng)后患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)”改為“我知道達(dá)到和保持正常體重可降低患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)”；專家認(rèn)為條目22 中“相關(guān)危險(xiǎn)因素”應(yīng)舉例說明，故聽取專家意見將其改為“我愿意通過避免乳腺癌相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（如人工流產(chǎn)、口服避孕藥等）來預(yù)防乳腺癌”；自我調(diào)適包含的二級(jí)條目中的“我明白”改為“我可以”。④條目的增加：專家建議增加生活習(xí)慣（飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等）、雌激素類保健品與乳腺癌關(guān)系的條目。經(jīng)查閱文獻(xiàn)、指南及小組討論后，增加以下幾個(gè)條目：“我知道應(yīng)該根據(jù)醫(yī)師建議盡量不使用含雌激素的保健品”“我愿意通過調(diào)整自己的生活方式（均衡飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等）來預(yù)防乳腺癌的發(fā)生”“我可以做到飲食中多攝入蔬菜、水果、谷物等食物”“我可以做到飲食中盡量避免油炸油膩的食物”“我可以堅(jiān)持規(guī)律而適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、游泳等）”“我可以盡量避免吸煙”“我可以盡量避免飲酒”；除此之外，還建議在自護(hù)技能中增加乳房保健的相關(guān)技能，增加條目分別為“我愿意產(chǎn)后堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)”“我能夠掌握改善乳頭凹陷的方法（如乳頭牽拉和伸展練習(xí)、負(fù)壓吸引等）”“我能夠在孕產(chǎn)期做好乳房的護(hù)理”“我能夠掌握母乳喂養(yǎng)的正確方法”。⑤條目的刪減：刪除重要性得分＜4.0 分，變異系數(shù)＞0.2 的條目（條目2、條目8、條目9、條目12、條目15、條目24、條目25、條目26、條目32）以及表述重復(fù)的條目（條目6）；有專家認(rèn)為乳房自檢不能增加乳腺癌的檢出率，也不能降低乳腺癌的死亡率，故其意義不大，建議刪除。但經(jīng)查閱資料，現(xiàn)有研究認(rèn)為：雖然目前尚缺乏足夠證據(jù)支持乳房自檢可增加乳腺癌檢出率或降低乳腺癌死亡率，但2014 年世界衛(wèi)生組織（WHO）建議乳房自檢作為提高女性乳腺癌防范意識(shí)的手段[5]，且就我國而言，大多數(shù)城市乳腺癌病人是因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)，但農(nóng)村大多數(shù)未能按時(shí)定期體檢的婦女是自己摸到腫塊前來就診的，故乳房自檢作為乳腺癌一級(jí)預(yù)防的技能符合我國國情，故不予刪除。

2.5.2 第2 輪專家咨詢 第2 輪專家咨詢專家意見趨于一致，刪除變異系數(shù)＞0.2 的條目19；專家建議條目11“我知道應(yīng)該根據(jù)醫(yī)師建議使用不含雌激素的保健品”改為“我知道應(yīng)該根據(jù)醫(yī)師建議盡量不使用含雌激素的保健品”；專家建議條目20 應(yīng)寫明母乳喂養(yǎng)的時(shí)間，故修改為“我愿意產(chǎn)后堅(jiān)持至少6 個(gè)月的母乳喂養(yǎng)”；專家建議條目23、條目24 中“我能夠掌握”改為“我能夠?qū)W會(huì)”。經(jīng)課題組討論，認(rèn)為專家修改表述的建議合理，同意修改。最終形成4個(gè)維度、32個(gè)條目的育齡女性乳腺癌一級(jí)預(yù)防自我護(hù)理能力評(píng)估量表。見表3。

表3 育齡女性乳腺癌一級(jí)預(yù)防自我護(hù)理能力評(píng)估量表

3 討論

3.1 基于Orem 自護(hù)理論編制量表 20 世紀(jì)70 年代，Orem 首次提出自護(hù)理論，并將其定義為個(gè)體為保證和增強(qiáng)自身健康而進(jìn)行的一系列自我照護(hù)活動(dòng)，Orem 認(rèn)為護(hù)理的最終目標(biāo)是發(fā)揮個(gè)體的自我護(hù)理潛能，恢復(fù)和提高個(gè)人的自我護(hù)理能力[6-8]。隨著自護(hù)理論的提出和發(fā)展，有學(xué)者在此基礎(chǔ)上研制了自我護(hù)理能力測(cè)定量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCAI），包括自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理概念、自我護(hù)理知識(shí)4 個(gè)維度，共43 個(gè)條目[9]。1983 年，由呂式瑗教授引入中國，廣泛應(yīng)用于臨床[10]。本研究參照Orem 自護(hù)理論結(jié)合訪談結(jié)果及乳腺癌疾病特點(diǎn)設(shè)置自護(hù)知識(shí)、自護(hù)意愿、自護(hù)技能及自我調(diào)適4 個(gè)維度?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出了包括癌癥預(yù)防和控制在內(nèi)的15 個(gè)主要衛(wèi)生項(xiàng)目的任務(wù)，強(qiáng)調(diào)癌癥早期預(yù)防的重要性。與癌癥的篩查和治療相比，一級(jí)預(yù)防應(yīng)該是減輕癌癥負(fù)擔(dān)增長的最具成本效益的方法。但我國初級(jí)醫(yī)療仍處于起步階段，一級(jí)預(yù)防的實(shí)施仍主要靠自己。故本研究以自護(hù)理論為指導(dǎo)開發(fā)乳腺癌一級(jí)預(yù)防的測(cè)評(píng)工具，符合我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)狀[11]。

3.2 量表編制的意義 乳腺癌一級(jí)預(yù)防是指在乳腺癌未發(fā)生前，通過手術(shù)、藥物及調(diào)整生活方式等方法預(yù)防或推遲疾病的發(fā)生[12]。一項(xiàng)來自美國護(hù)士健康研究的前瞻性隊(duì)列研究顯示，從女性初潮開始其患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)迅速累積，且乳腺癌相關(guān)的生殖危險(xiǎn)因素會(huì)影響更年期患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，提示乳腺癌早期預(yù)防的重要性[13]；而育齡期時(shí)間跨度大，絕大部分女性在此階段會(huì)經(jīng)歷初潮、性生活、妊娠等特殊生理時(shí)期，在此期間任何不健康的行為方式、生育因素均可能導(dǎo)致患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的累積，故提高育齡女性乳腺癌一級(jí)預(yù)防的自我護(hù)理能力對(duì)預(yù)防乳腺癌至關(guān)重要，且本量表針對(duì)育齡女性的共性特點(diǎn)進(jìn)行研制，使其更具普適性。有研究顯示，通過健康行為干預(yù)可預(yù)防25%～30%的乳腺癌，可大大減少全球乳腺癌負(fù)擔(dān)[12-14]。而我國乳腺專業(yè)對(duì)乳腺癌預(yù)防的整體重視程度有待提高，更關(guān)注治癌而忽略防癌[12,15]。盡管自2009 年兩癌篩查正式納入政府工作報(bào)告以來，我國積極開展了“兩癌”（宮頸癌和乳腺癌）篩查工作，但由于我國女性人口眾多且受醫(yī)療資源和篩查技術(shù)的限制，參與乳腺篩查的女性僅占我國女性的一小部分，仍有大量婦女未經(jīng)篩查[16-18]。故明確乳腺癌可干預(yù)的主要危險(xiǎn)因素，提高女性乳腺癌意識(shí)，積極采取有效的一級(jí)預(yù)防措施，應(yīng)作為我國目前降低乳腺癌發(fā)病率的重要途徑。但目前關(guān)于乳腺癌的測(cè)評(píng)工具大多是針對(duì)二級(jí)預(yù)防或疾病發(fā)生后的評(píng)估，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于乳腺癌一級(jí)預(yù)防自我護(hù)理能力的測(cè)評(píng)量表。本研究編制的量表可在高校、醫(yī)院、社區(qū)等應(yīng)用，通過增強(qiáng)在校學(xué)生對(duì)預(yù)防乳腺癌的認(rèn)識(shí)，達(dá)到教育關(guān)口前移的目的，為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對(duì)性的健康教育提供依據(jù)；可幫助育齡女性找到自護(hù)缺陷，滿足自護(hù)需求，提高自護(hù)能力，進(jìn)而降低其乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 量表編制的科學(xué)性和可靠性 本研究以O(shè)rem自護(hù)理論為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)查閱、質(zhì)性訪談、德爾菲專家函詢及小組討論最終形成含4 個(gè)一級(jí)條目、32 個(gè)二級(jí)條目的量表。德爾菲專家函詢以背對(duì)背的方式征求專家的意見，其成敗的關(guān)鍵在于函詢專家的選擇。本研究根據(jù)專家的研究領(lǐng)域、工作年限、職稱、文化程度等條件遴選23 名專家，涵蓋乳腺、腫瘤、婦產(chǎn)、護(hù)理教育、社區(qū)保健等方向的專家。23 名專家工作年限均在5 年及以上,學(xué)歷均為本科及以上，職稱均為中級(jí)及以上，專家代表性好。通過統(tǒng)計(jì)分析專家的權(quán)威系數(shù)、積極程度、Kendall's W 和變異系數(shù)來衡量德爾菲專家咨詢結(jié)果的可靠性[19-21]。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，2 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.84，0.85，均高于0.7，故專家權(quán)威性較高；2 輪專家咨詢問卷回收率均為100%，表明專家積極性好；2 輪專家咨詢的Kendall's W 分別為0.254，0.389，均P＜0.05,條目的變異系數(shù)均＜0.20，表明專家意見一致程度高。

4 本研究的局限性

本研究以德爾菲專家咨詢法構(gòu)建育齡女性乳腺癌一級(jí)預(yù)防自我護(hù)理能力評(píng)估量表，研究結(jié)果可能存在一定程度的主觀性，雖然在專家咨詢過程中盡量保證咨詢結(jié)果的科學(xué)、可靠，但是仍然存在條目篩選不當(dāng)?shù)目赡?，故后續(xù)將在育齡女性中進(jìn)行大樣本調(diào)查，檢驗(yàn)本量表的信效度。