上門護理醫(yī)療廢物處理現狀

陳 微，祁鄭晴，鄭迦棋，葛媛媛，許 虹

1.杭州師范大學護理學院，浙江 311121；2.杭州師范大學健康與護理研究院

自2019 年1 月國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于開展“互聯網＋護理服務”試點工作的通知》[1]以來，試點范圍逐漸擴大?！盎ヂ摼W＋護理服務”又被稱為上門護理和居家護理，可將優(yōu)質醫(yī)療資源由醫(yī)院下沉到社區(qū)和家庭，但上門護理過程中產生的醫(yī)療廢物如何管理成為亟須解決的問題。醫(yī)療廢物具有傳染性，處理不當會危害人類身體健康，隨意丟棄混入生活垃圾會污染環(huán)境并導致疾病傳播[2-4]。我國法律明確規(guī)定醫(yī)療機構在醫(yī)療廢物管理及處置方面的責任[5]，但尚未對上門護理這類非固定醫(yī)療場所中醫(yī)療廢物處理做出明文規(guī)定?，F綜述國內外上門護理過程中醫(yī)療廢物的處置現狀，并提出相關意見和建議，以期為我國完善上門護理中醫(yī)療廢物管理提供參考。

1 醫(yī)療廢物的定義及分類

我國《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定，醫(yī)療廢物是醫(yī)療衛(wèi)生機構在開展醫(yī)療、預防和保健相關活動時產生的危害性廢物，含有直接或間接感染性、毒性等。醫(yī)療廢物包括損傷性廢物、感染性廢物、化學性廢物、藥物性廢物、病理性廢物5 類[6]。

2 上門護理醫(yī)療廢物處理現狀

2.1 醫(yī)療銳器處理現狀 在美國，每12 戶家庭就有1 戶中的家庭成員因糖尿病、肝炎需要在家注射藥物[7]，我國約有900 萬例居家注射胰島素的病人[8]。居家自行注射的病人以及護士上門進行靜脈注射、采血都會導致大量家庭醫(yī)療銳器的產生。各國對于家庭護理中醫(yī)療銳器的處理均有相關規(guī)定，美國馬薩諸塞州、新澤西州和賓夕法尼亞州等要求居民將使用后的銳器放在洗衣液瓶或咖啡罐等堅固容器中，按生活垃圾處理；威斯康星州、羅德島州和佛羅里達州則要求使用專門的銳器盒收納,貼上標簽并密封，送至醫(yī)療廢物處理公司處置，或者由社區(qū)內的醫(yī)療銳器安全處置聯盟進行收集或回郵[9-10]。英國、澳大利亞、新西蘭、日本同我國的做法一致，規(guī)定醫(yī)護人員上門護理使用過的醫(yī)療銳器由家庭醫(yī)生或護士收集后帶回醫(yī)院或家庭護理機構處理[11-12]。英國，有家庭護士駕駛專用車輛運輸家庭醫(yī)療廢物[11-12]。研究顯示，目前醫(yī)療廢物處理情況仍不樂觀。Frid 等[13]對42 個國家1 萬多例胰島素注射病人調查顯示,40.3%的病人將使用過的針頭丟棄在生活垃圾中,8.6%的病人有過利器傷經歷。日本的一項調查也顯示，只有50%的上門護士收集居家病人使用過的針頭和注射器[12]。美國實施的銳器回郵程序也因費用問題落實不理想[9]。因此，家庭護理中醫(yī)療銳器的處理沒有形成規(guī)范，大部分人將注射后廢棄的針頭丟入生活垃圾，因針頭含有人體的血液，具有傳染性和損傷性，處理不當會嚴重危害人們的健康[14]。

2.2 過期及未使用藥品的處理現狀 根據《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定，過期、淘汰、變質、污染藥品等屬于藥物性醫(yī)療廢物。有研究指出，居家護理中大部分的不良事件與藥物有關[15]。過期變質的藥品混入生活垃圾，藥物中的某些成分會污染水源；藥品濫用或者非法倒賣給經濟欠發(fā)達地區(qū)會危害人體健康和社會穩(wěn)定[16-17]?！吨袊彝ミ^期藥品回收利用白皮書(2004—2014)》報道，我國79%的家庭有備常用藥的習慣，但80%以上家庭不會定期清理，30%～40%的儲備藥過期達3 年以上，大部分家庭將未使用的藥物直接丟入生活垃圾進行處理[18]。國外這種現象也普遍存在，加納75%的被調查者將過期的藥物丟入生活垃圾[19]。以色列一項有7 000 多名參與者的調查中，只有14%的人將未使用的藥物退還給健康維護組織，大部分人將其扔入生活垃圾或者沖進污水里[20-21]。雖然人們知道過期藥物會污染生態(tài)環(huán)境，但是因為缺乏專業(yè)的回收處置渠道，于是將其丟入生活垃圾[22-23]。日本政府明確規(guī)定，過期未使用的藥物由護士收回，帶回醫(yī)院處理，護士未收回的藥物由病人自己帶到醫(yī)院或者定點的藥店回收，也有一部分由家庭醫(yī)生回收[24]。

2.3 其他普通醫(yī)療廢物處理現狀 目前，上門進行傷口、造口護理和導管護理等需求較大，導致口罩、手套、引流管及傷口敷料等一次性醫(yī)療廢物增加，因攜帶病人的體液和血液等分泌物，具有一定傳染性。美國對于這類感染性醫(yī)療廢物，俄勒崗州和威斯康星洲規(guī)定屬于醫(yī)療廢物，要用紅色生物危害袋包裹后處理；弗吉尼亞州未將手套和敷料視作醫(yī)療廢物,允許將其丟棄在普通家庭垃圾中；液體類醫(yī)療廢物可倒入馬桶，但需對馬桶進行消毒[25]。新型冠狀病毒肺炎流行期間，上門護理使用后的口罩、手套等醫(yī)療廢物需放在專門的垃圾袋里進行特殊處理[26]。英國規(guī)定，普通醫(yī)療廢物雖接觸了易感人群，但污染風險小且數量少，可當一般生活垃圾處理[11]。日本做法同英國類似，可將其當作一般廢物處理，直接丟入生活垃圾，由垃圾管理部門回收處理[12]，但是一些病人出于對自身疾病的隱私保護，擔心丟入生活垃圾會暴露自己的病情，故自行將這些廢物帶回醫(yī)院或者指定機構處理，或者讓訪問護士帶回處理[24]。在澳大利亞，家庭護理中被血液、體液污染的醫(yī)療廢物的收集及處理，全國還未形成一致的做法，昆士蘭州規(guī)定其不屬于醫(yī)療廢物，所以不強制要求家庭護理人員回收處理[11,26]。我國上門護理中，大多數醫(yī)院規(guī)定護士將使用過的棉簽、手套、更換下的引流袋等醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，然后帶回醫(yī)院集中處理，但一些居家人群的處理方式存在很大安全隱患，如患傳染病的居家腹膜透析病人，將腹膜透析廢液不經處理直接倒入馬桶，也有人將廢液袋當作廢品賣給回收站[27]。綜合各國處理方式來看，首先在國家層面沒有統一的執(zhí)行標準和要求，各地區(qū)間對家庭醫(yī)療廢物的認定存在差異，處理方式也不同；其次，主要依賴上門護理人員將醫(yī)療廢物帶回醫(yī)院處理，其轉運途中存在職業(yè)暴露風險；最后，沒有規(guī)范居家人員的處理方式，給醫(yī)療廢物的處理造成一定困難。

3 醫(yī)療廢物處置培訓和教育現狀

目前，針對醫(yī)護人員的醫(yī)療廢物處置培訓大多是關于醫(yī)院內的，而對于上門護理過程中醫(yī)療垃圾的處置培訓相對較少，上門護理脫離醫(yī)療機構，居家環(huán)境使醫(yī)護人員面臨的職業(yè)暴露風險更大，護士不熟悉此類知識，對病人的宣教隨之減少。此外，護士上門護理時，要向病人宣教疾病誘因、預防以及運動、飲食、藥物等方面的內容，很少會關注病人如何處理居家治療產生的醫(yī)療廢物。如居家注射胰島素病人的延續(xù)護理中，護理教育的內容大多為胰島素注射方法、部位選擇以及胰島素儲存等[28]，很少向病人介紹如何正確處理廢棄的胰島素針頭。研究顯示，在日本也只有一半的護士在家庭護理時會指導病人如何處理家庭醫(yī)療廢物[24]。居家病人缺少居家醫(yī)療廢物處置的指導知識。一項南非的調查顯示，超過一半的家庭照護者沒有接受過家庭醫(yī)療廢物管理的培訓[29]，但大多數病人對居家醫(yī)療廢物處置持積極態(tài)度，希望醫(yī)務人員予以指導[27]。

4 完善家庭醫(yī)療廢物管理的對策

4.1 完善相關法規(guī)并建立回收渠道 過期的藥品外流、非法倒賣重復使用的注射器，會加劇疾病傳播，給社會帶來不安定因素[17]，故需要發(fā)揮國家的立法和監(jiān)管作用，賦予有資質的機構合法的權利。西方國家建立了藥物回收系統，允許有資質的機構舉辦藥品回收活動，并在醫(yī)院、診所、藥店、郵局甚至大型超市設立藥物回收投遞箱來收集未使用的藥物，將回收的藥品轉移到醫(yī)療廢物處理中心，規(guī)定在醫(yī)療產品生產時需在包裝上印上回收渠道和方式。目前，我國缺少規(guī)范的回收系統，未來可搭建線上的回收系統，并與快遞平臺合作，規(guī)范物流配送渠道，發(fā)揮互聯網的宣傳優(yōu)勢。

4.2 設置獎勵措施，提高回收積極性 歐洲環(huán)境署2010 年進行的一項民意調查顯示，藥物回收系統的利用效果并不理想，平均50%過期或未使用的藥物沒有被退回，而是被沖下廁所或水槽[30]。因此，需要采取一定的獎勵措施提高人們的回收積極性。國外通過退款鼓勵居民將過期藥物退還給醫(yī)療機構[31]；我國學者研發(fā)家庭醫(yī)用利器盒聯合積分兌換卡的方式，鼓勵病人將利器盒帶回醫(yī)院處理，折合成積分，病人以積分免費兌換血糖測試、B 超檢查等服務，深受病人歡迎并幫助其養(yǎng)成良好的回收習慣[32-33]。

4.3 加強相關人員醫(yī)療廢物處置的培訓和學習 規(guī)范醫(yī)療廢物的回收和處置流程需要各方人員共同努力。有研究顯示，開辦培訓班，指導醫(yī)護人員處理家庭醫(yī)療廢物，并進行考核，使醫(yī)護人員可以更好地引導和教育病人[34]。提高醫(yī)生和藥師的相關認識，避免過量開藥，指導病人規(guī)范處理家庭中未使用的藥品。利用微信、微博和抖音等網絡媒體的推送功能向公眾普及家庭醫(yī)療廢棄物處置方法，并在軟件中設置回訪問卷進行調查，在倡導垃圾分類時進行相關知識的宣教，提高公眾的認知和風險防范意識，從而改善其處置行為[35]。

4.4 實施污染者付費原則 美國、加拿大、巴西等國規(guī)定制藥企業(yè)遵循“污染者付費原則”，藥品生產商需為處理家庭中未使用的和過期的藥品提供一部分資金[31]，為國家處理醫(yī)療廢物減輕負擔。但該方法在我國實施起來存在一定困難，因為缺乏法律支撐。但長遠來看，將國家處理此類醫(yī)療廢物的經濟壓力分攤給企業(yè)和使用者一部分，對于不按規(guī)定執(zhí)行的予以罰款和責令停業(yè)的懲罰措施，可對其醫(yī)療廢物處理行為起到一定的約束作用。

4.5 研發(fā)智能醫(yī)療廢物處理系統 為了規(guī)范上門醫(yī)療廢物的處置方法，降低風險發(fā)生的概率，查春梅等[36]設計了一款便攜式醫(yī)療廢物收集箱，醫(yī)療垃圾桶與利器盒組合，密閉性好，可推拉、可提攜，轉運方便，但容量有限，不方便大型的固體廢物投放。未來應研發(fā)智能醫(yī)療垃圾箱，融合物聯網和無線傳感器網絡技術的新概念，利用無線傳感器檢測醫(yī)療廢物并將數據發(fā)送給有關部門，派出垃圾收集車并將其引導至對應的垃圾桶旁，分裝完成后按規(guī)定路線運送至回收單位[37]，減少人力投入，更加智能、安全，但目前該技術還未應用在家庭醫(yī)療廢物的收集中，因為家庭醫(yī)療廢物的處理沒有固定的投放點，不便于智能垃圾車定位回收。

5 小結與展望

“互聯網+護理服務”的發(fā)展?jié)M足了人們的個性化需求，但需規(guī)范醫(yī)療廢物的回收和處置。鑒于我國上門護理中醫(yī)療廢物處理還存在管理規(guī)范和制度不健全、缺乏專門的回收和處理渠道、醫(yī)護人員和居民意識淡薄、缺乏智能化回收工具等問題，建議今后可在以下方面加強研究：①結合我國國情，研究和建立家庭醫(yī)療廢物回收渠道，考慮與國內大型互聯網和物流公司合作，建立線上、線下相結合的回收處理系統；②設置一定的獎勵機制，既要提高醫(yī)務人員的宣教意識，又要提高居家病人的回收積極性；③發(fā)揮互聯網的優(yōu)勢，利用微信、抖音等大型社交軟件向公眾普及醫(yī)療廢物的危害和處置方法；④明確醫(yī)療產品制造商和病人在醫(yī)療廢物處理中的責任，由他們承擔一定的費用，緩解推行初期國家的資金壓力；⑤發(fā)揮科技創(chuàng)新能力，利用物聯網和無線傳感技術研發(fā)更加智能的醫(yī)療廢物處理系統，降低醫(yī)療廢物給醫(yī)護人員和病人造成的潛在危險。