髖部骨折病人跌倒恐懼的研究進(jìn)展

徐雅琴，謝彩霞

1.邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院，四川 611530；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院

隨著老齡化社會(huì)的到來，由骨質(zhì)疏松等病因?qū)е碌捏y部骨折發(fā)病率逐年上升[1]。有文獻(xiàn)顯示，2000 年全球有160 萬例髖部骨折病人，預(yù)計(jì)到2050 年將增至630 萬例[2]。研究顯示，超過90%的髖部骨折是由跌倒引起[3-4]。跌倒作為常見意外傷害之一，除對(duì)身體造成損害，也可導(dǎo)致不同程度的心理障礙。髖部骨折后，部分病人則會(huì)出現(xiàn)對(duì)跌倒的恐懼。1989 年，Tinetti 等[5]首次提出跌倒恐懼（fear of falling，F(xiàn)OF），又稱害怕跌倒，指病人在進(jìn)行某種有能力參與的活動(dòng)時(shí)，為避免發(fā)生跌倒而導(dǎo)致完成活動(dòng)的信心缺失及自我效能的降低。跌倒恐懼的心理狀態(tài)導(dǎo)致一種衰弱的螺旋式下降，表現(xiàn)為失去信心，活動(dòng)減少，獨(dú)立性喪失。因跌倒恐懼而產(chǎn)生的恐動(dòng)心理可使髖部骨折病人抵觸早期功能鍛煉，繼而可能引起關(guān)節(jié)囊粘連、關(guān)節(jié)萎縮和靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]?，F(xiàn)就髖部骨折病人跌倒恐懼的影響因素、評(píng)估工具和干預(yù)方法等進(jìn)行綜述，旨在引起臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)髖部骨折病人跌倒恐懼的重視，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員盡早識(shí)別病人跌倒恐懼的信號(hào)，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，以減少跌倒恐懼所帶來的不良后果。

1 髖部骨折術(shù)后病人跌倒恐懼的發(fā)生現(xiàn)狀

大多數(shù)髖部骨折是由于跌倒造成的身體創(chuàng)傷，通常會(huì)導(dǎo)致長期跌倒恐懼[7]。Jellesmark 等[8]的研究指出，58%的社區(qū)髖部骨折術(shù)后病人有較高的跌倒恐懼水平；Visschedijk 等[9]也報(bào)道50%或以上的髖部骨折病人患有跌倒恐懼，在術(shù)后第4 周和第12 周分別測量跌倒恐懼，結(jié)果顯示術(shù)后4 周跌倒恐懼的發(fā)生率為66.6%，12 周跌倒恐懼的發(fā)生率為58.5%[10]。與Bower等[11]發(fā)現(xiàn)的髖部骨折后4 周（60.5%）和12 周（47.0%）的跌倒恐懼發(fā)生率相當(dāng)。在100 例髖部骨折病人中使用跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale,FES）測量跌倒恐懼程度，前4 周FES 平均得分為30.6 分，后4 周平均得分為35.6 分，骨折后8 周平均得分為29.4 分[12]。從以上數(shù)據(jù)不難看出，跌倒恐懼在髖部骨折病人中發(fā)生率較高，且跌倒恐懼并不是一個(gè)靜態(tài)的結(jié)果，而是隨著時(shí)間的推移動(dòng)態(tài)變化的過程。縱觀相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)對(duì)髖部骨折跌倒恐懼的發(fā)生率研究較少，缺少大規(guī)模人群的研究，有望在今后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。

2 髖部骨折病人跌倒恐懼的測量工具

髖部骨折跌倒恐懼的測量工具可分為兩類：直接測量跌倒恐懼的工具和關(guān)注與跌倒相關(guān)的平衡信心或自我效能的工具。

2.1 單項(xiàng)提問法 對(duì)單項(xiàng)跌倒恐懼的直接測量主要是回答諸如“你害怕跌倒嗎”或請選擇你對(duì)跌倒恐懼的程度（“不害怕”“略微害怕”“有些害怕”和“非常害怕”）來反映害怕跌倒的分級(jí)。此外，還有視覺模擬量表（Visual Analogue Scale-Fear of Falling，VAS-FOF）：使用數(shù)字刻度（1～10），1 分代表無跌倒恐懼，10 分代表極端跌倒恐懼來評(píng)估跌倒恐懼的強(qiáng)度[13-14]。由單項(xiàng)問題衡量的跌倒恐懼構(gòu)成了與心理僵硬和跌倒相關(guān)的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀有關(guān)的跌倒特定心理結(jié)構(gòu)。

2.2 跌倒恐懼測評(píng)量表

2.2.1 FES FES 量表包括室內(nèi)活動(dòng)方面內(nèi)容，有10個(gè)條目，每個(gè)條目0～10 分。0 分為沒有信心，10 分為十分有信心，是對(duì)避免跌倒的感知效能（即自信）程度進(jìn)行測量。對(duì)5 例剛做完手術(shù)的髖部骨折病人進(jìn)行FES 測試，結(jié)果顯示跌倒效能量表有助于分析新近手術(shù)的髖部骨折老年病人的平衡功能[15]。但該量表不能測量戶外活動(dòng)的跌倒效能。

2.2.2 國際版跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale-International,FES-I） 該 量 表 是 由Yardley 等[16]于2005 年基于FES 修訂而成。該量表共16 個(gè)條目，包含室內(nèi)及室外活動(dòng)2 個(gè)方面，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目1～4 分，總分16～64 分，得分越高跌倒恐懼程度越高。Visschedijk 等[17]在髖部骨折的病人中進(jìn)行了FES-I的驗(yàn)證，得出Cronbach's α 系數(shù)是0.94。FESI 被翻譯成多國語言并在國際上得到驗(yàn)證，被公認(rèn)為跌倒效能測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。FES-I 可彌補(bǔ)FES 缺少室外活動(dòng)維度測評(píng)的缺陷。

2.2.3 修訂版跌倒效能量表（The Modified Falls Efficacy Scale，MFES） 由Nancy 等[18]在2008 年修訂而成，添加更具挑戰(zhàn)性的日?；净顒?dòng)（ADL）項(xiàng)目，并在進(jìn)行ADL 時(shí)指定輔助設(shè)備的使用，提高了FES 區(qū)分具有不同程度移動(dòng)性或健康障礙參與者的能力。Oude 等[19]使用該量表測量了髖部骨折術(shù)后2 周內(nèi)病人的跌倒恐懼。

2.2.4 簡明跌倒效能量表（The Short Falls Efficacy Scale-International，Short FES-I） 2008 年 由Kempen等[20]開發(fā)和驗(yàn)證，該量表由7 個(gè)項(xiàng)目組成，也采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，總分為7 分（不擔(dān)心摔倒）～28 分（嚴(yán)重?fù)?dān)心 摔 倒），Short FES-I 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.92[20]。在評(píng)估時(shí)間較短或受訪者填寫較長問卷的能力較低時(shí)，Short FES-I 更可行[20]。有研究顯示，在髖部骨折病人中分?jǐn)?shù)越低，與跌倒相關(guān)的功效就越好[21]。

2.2.5 特異性活動(dòng)平衡信心量表（The Activity-Specific Balance Confidence Scale,ABC） 由Powell 等[22]于1995 年制訂，由管強(qiáng)等[23]漢化。中文版ABC 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.95。ABC 共16 個(gè) 條 目，從0（無信心）到100%（完全有信心），代表對(duì)保持平衡的主觀信心程度，ABC 總分越高，表明平衡信心越強(qiáng)。有研究顯示，較高的ABC 評(píng)分與更好的移動(dòng)性、平衡性和感知的移動(dòng)功能有關(guān)。因此，ABC 有助于識(shí)別行動(dòng)不便和平衡限制的老年髖部骨折病人[24]。

2.2.6 跌倒恐懼問卷（The Fear of Falling Questionnaire-Revised，F(xiàn)FQ-R) 由于之前的測量工具更多關(guān)注特定情況和衡量自我效能，而不是恐懼，為彌補(bǔ)先前的不足，Bower 等[25]在2015 年特制定了FFQ-R。FFQ-R 包含15 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從1 分（強(qiáng)烈不同意）到4 分（強(qiáng)烈同意）?？偡?5～60 分，分?jǐn)?shù)越高表示越害怕摔倒。作為對(duì)跌倒恐懼的自我報(bào)告衡量標(biāo)準(zhǔn)，該量表最早在髖部骨折恢復(fù)期的老年人中進(jìn)行測試。Dautel 等[26]將跌倒恐懼問卷翻譯為德語版并在髖部骨折和骨盆骨折后老年人樣本中進(jìn)行驗(yàn)證，得出Cronbach's α 系數(shù)為0.78。

2.2.7 老年人活動(dòng)與害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly,SAFE） 由Lachman等[27]制定，可調(diào)查活動(dòng)期間的跌倒恐懼及其引起的不良結(jié)局，包含日?；顒?dòng)和社會(huì)活動(dòng)兩個(gè)維度，共22 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～3 分，得分越高表示越害怕跌倒和活動(dòng)受限程度越高[28]。2005 年Chou 等[29]翻譯為中文版SAFE-C，其Cronbach's α 系數(shù)為0.95。修訂版老年人活動(dòng)和害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly,SAFFE）由Lucy 等[30]在原版SAFE[27]的基礎(chǔ)上修訂而成。修訂版SAFFE 為17 個(gè)條目，采用Likert 3 級(jí)評(píng)分法，1 分表示從不避免，2 分表示有時(shí)避免，3 分表示總是避免。該量表內(nèi)容簡單，容易理解，便于回答。修訂版SAFFE 由郭啟云等[31]于2014 年 漢 化，漢 化 后Cronbach's α 系 數(shù) 為0.940。修訂版SAFFE 已被應(yīng)用于研究老年人髖部骨折和帕金森病的跌倒恐懼。尤其方便用于老年人因害怕跌倒而使活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

3 髖部骨折病人跌倒恐懼的影響因素

3.1 人口學(xué)變量 有研究表明，女性和去年多次跌倒的個(gè)體管理跌倒的能力顯著降低[21]。也有研究表明，病人年齡越大，跌倒效能越低[32]。這可能與老年女性易出現(xiàn)焦慮、抑郁的心理障礙以及骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，有跌倒史經(jīng)歷的病人嘗試了跌倒的痛苦，對(duì)跌倒的擔(dān)心憂慮更嚴(yán)重。

3.2 疼痛 術(shù)后活動(dòng)引起的疼痛會(huì)增加對(duì)跌倒的恐懼[33]，超過一半的病人報(bào)告疼痛是其行走的障礙，疼痛評(píng)分越高表示越害怕跌倒[34]。疼痛刺激常阻礙病人進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，影響術(shù)后恢復(fù)效果[35]。在股骨近端骨折病人跌倒恐懼的影響研究中顯示低跌倒自我效能組承受的疼痛更明顯，疼痛強(qiáng)度是影響跌倒自我效能的因素[32]。因此，做好手術(shù)疼痛優(yōu)化尤為重要，可采用超前鎮(zhèn)痛、階梯治療、個(gè)體化給藥等多模式鎮(zhèn)痛手段干預(yù)疼痛，減少跌倒恐懼的發(fā)生。

3.3 功能障礙 殘疾指數(shù)越高，步速更低的病人跌倒自我效能更低，平衡得分更低[36]。肌力和平衡力降低易使病人提高對(duì)四周環(huán)境以及活動(dòng)安全的警覺性，增加緊張情緒，從而形成跌倒恐懼的心理。因此，可通過漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等方法增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)置換病人的平衡能力，改善肌力狀態(tài)，從而減輕跌倒恐懼。

3.4 心理因素 研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折后，更高的跌倒恐懼感與其他心理維度相關(guān)，如抑郁[37]、焦慮[38]、心理僵硬及跌倒相關(guān)的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀[21]。神經(jīng)質(zhì)也對(duì)跌倒的恐懼有預(yù)測作用，在髖部骨折后神經(jīng)質(zhì)較高的老年人前12 周內(nèi)發(fā)生跌倒恐懼的概率更大[39]。因此，除了抗焦慮抑郁等藥物治療外，還可采用正念、接納承諾療法等心理治療方法解除病人的心理障礙，減少跌倒恐懼的發(fā)生。

4 髖部骨折跌倒恐懼的干預(yù)措施

4.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 髖部骨折后促進(jìn)髖部康復(fù)的有效干預(yù)特點(diǎn)是加強(qiáng)和重復(fù)的運(yùn)動(dòng)，提高病人平衡能力和耐力，促進(jìn)髖部骨折的康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，步行訓(xùn)練計(jì)劃及相關(guān)肌肉群的強(qiáng)化訓(xùn)練和增強(qiáng)平衡的功能訓(xùn)練可改善病人的跌倒恐懼[40]。趙巧玉等[41]應(yīng)用奧塔戈運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目對(duì)老年股骨頸骨折病人害怕跌倒心理進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)奧塔戈運(yùn)動(dòng)減輕了病人焦慮、抑郁情緒，對(duì)減輕髖部骨折的跌倒恐懼也起到了一定的作用。

4.2 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為干預(yù)是一種通過改變病人的負(fù)性認(rèn)知方式，建立合理的行為模式，來影響病人對(duì)疾病的認(rèn)知和行為。Pfeiffer 等[42]對(duì)髖部骨折病人采用循序漸進(jìn)的認(rèn)知行為干預(yù)，1 個(gè)月后病人跌倒相關(guān)自我效能感顯著改善，與崔金燕等[43]的研究結(jié)果一致。而Scheffers-Barnhoorn 等[44]采用的多成分認(rèn)知行為干預(yù)（FIT-HIP）對(duì)髖部骨折后老年康復(fù)的恐懼進(jìn)行有針對(duì)性的治療，卻發(fā)現(xiàn)FIT-HIP 干預(yù)在減少跌倒恐懼方面沒有顯著效果，可能原因在于跌倒恐懼對(duì)髖部骨折病人在某種程度上可能是適當(dāng)?shù)?，這意味某些認(rèn)知行為干預(yù)研究無法準(zhǔn)確識(shí)別并相應(yīng)地治療不適應(yīng)的跌倒恐懼。所以，為了提高干預(yù)的可行性，建議選擇缺乏適應(yīng)性跌倒恐懼（即活動(dòng)受限）的病人，在干預(yù)時(shí)間上更加靈活，物理治療師在進(jìn)行認(rèn)知重組時(shí)提供更多的支持[45]。

4.3 綜合干預(yù) 早期出院的家庭康復(fù)計(jì)劃以及運(yùn)用理論框架基于科學(xué)鍛煉原則的跌倒預(yù)防、情緒調(diào)節(jié)和健康行動(dòng)等的綜合干預(yù)對(duì)緩解髖部骨折病人的跌倒恐懼取得了較好的效果[46]。

4.4 健康教育 在髖部骨折后行髖關(guān)節(jié)置換病人中應(yīng)用基于行為改變整合理論的健康教育[47]，發(fā)現(xiàn)對(duì)降低病人跌倒恐懼心理具有一定優(yōu)勢。

4.5 其他 采用跑步機(jī)訓(xùn)練對(duì)髖部骨折病人跌倒恐懼進(jìn)行干預(yù)，隨著時(shí)間的推移，病人的一般行走能力、總體健康和跌倒恐懼的衡量指標(biāo)顯著改善[48]。也有研究使用髖關(guān)節(jié)保護(hù)器改善髖部骨折病人的跌倒自我效能，使病人更有信心、更安全完成任務(wù)[49]。

5 小結(jié)及展望

國內(nèi)外對(duì)髖部骨折病人跌倒恐懼的研究還處于初始階段，目前國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)專門針對(duì)髖部骨折病人跌倒恐懼患病率的研究，也很少有在康復(fù)過程中長期系統(tǒng)測量跌倒恐懼的研究。一些研究提供了髖部骨折后跌倒恐懼患病率的有用信息，但他們使用了不同的測量工具，并且缺少基于證據(jù)的臨界點(diǎn)。對(duì)跌倒恐懼的評(píng)估、影響因素干預(yù)策略還有待進(jìn)一步探討，建議未來研究者可從以下方面開展研究：①可結(jié)合國外研究的最新成果和我國髖部骨折病人的跌倒恐懼體驗(yàn)，開發(fā)適合我國髖部骨折病人的本土化評(píng)估工具；②將橫斷面研究與縱向研究結(jié)合、量性研究與質(zhì)性研究相結(jié)合，從多方面、多角度深入探究病人跌倒恐懼的影響因素；③提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)髖部骨折病人跌倒恐懼評(píng)估和提供預(yù)見性干預(yù)的準(zhǔn)備意識(shí)，結(jié)合病人跌倒恐懼的影響因素進(jìn)一步探索降低我國髖部骨折病人跌倒恐懼的有效干預(yù)策略。