個(gè)案管理護(hù)士勝任力指標(biāo)體系的構(gòu)建

朱明珍，王影新，李明子

1.中日友好醫(yī)院，北京 100029；2.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院

個(gè)案管理（case management，CM）是一個(gè)涉及多學(xué)科的醫(yī)療責(zé)任制照護(hù)，注重各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)調(diào)和合作，以個(gè)案為中心，以整合資源、提供照護(hù)為重點(diǎn)，最終達(dá)到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標(biāo)[1]。個(gè)案管理的實(shí)施者可以是醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者等，專(zhuān)業(yè)的個(gè)案管理人員承擔(dān)著評(píng)估、規(guī)劃、促進(jìn)、協(xié)調(diào)、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和宣教等主要職責(zé)[1]，其具體勝任力要求因其學(xué)科背景和所處的環(huán)境或護(hù)理環(huán)境而異,就臨床知識(shí)和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)而言，注冊(cè)護(hù)士仍然是最重要和有效的個(gè)案管理者[2]。個(gè)案管理護(hù)士（nurse case managers,NCMs）也被視為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士發(fā)展的新方向[3]。近年來(lái)，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的各專(zhuān)科也紛紛嘗試采用個(gè)案管理模式來(lái)提高醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量和效率，個(gè)案管理護(hù)士這一崗位在臨床中的作用越來(lái)越受到重視[4-11]。作為整個(gè)團(tuán)隊(duì)中的核心人物，個(gè)案管理護(hù)士的崗位勝任力對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響重大，然而國(guó)內(nèi)對(duì)個(gè)案管理護(hù)士的規(guī)范化培養(yǎng)體系尚未建立，其主要原因是對(duì)其勝任力的研究還不夠深入。20 世紀(jì)90 年代，美國(guó)、澳大利亞、加拿大、日本、韓國(guó)、新加坡、南非、英國(guó)等國(guó)家相繼出現(xiàn)個(gè)案管理師認(rèn)證中心[12]。2008 年美國(guó)學(xué)者Henning等[13]基于個(gè)案管理實(shí)踐發(fā)展了個(gè)案管理護(hù)士核心勝任力,并在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了個(gè)案管理護(hù)士勝任力自評(píng)量表。2012 年，由加拿大皇家外科醫(yī)師學(xué)院構(gòu)建加拿大國(guó)家個(gè)案管理能力架構(gòu)，為個(gè)案管理護(hù)士的培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)[14]。鑒于國(guó)內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療體制以及個(gè)案管理護(hù)士的工作內(nèi)容與工作職責(zé)不同，本研究在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，立足于我國(guó)醫(yī)療特點(diǎn)，并結(jié)合實(shí)際探索在我國(guó)醫(yī)療保障體系下構(gòu)建個(gè)案管理護(hù)士勝任力的指標(biāo)體系，為更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理護(hù)士業(yè)務(wù)測(cè)評(píng)、考核、績(jī)效管理和培訓(xùn)提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 成立課題小組 本研究由醫(yī)學(xué)院校博士生導(dǎo)師研究團(tuán)隊(duì)7 名成員組成，包括已經(jīng)開(kāi)展個(gè)案管理工作3年的臨床科室護(hù)士長(zhǎng)1 名、個(gè)案管理師2 名、博士生導(dǎo)師1 名、在讀博士研究生1 名、在讀碩士研究生2 名。小組成員的主要任務(wù)為：初步形成勝任力指標(biāo)體系的初稿，確定咨詢(xún)專(zhuān)家的納入標(biāo)準(zhǔn)，專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷的編制、發(fā)放并回收，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行整理、分析和完善[15]。

1.2 形成函詢(xún)問(wèn)卷 基于David McClelland 勝任力模型，將個(gè)案管理護(hù)士勝任力指標(biāo)體系從知識(shí)、技能、態(tài)度、個(gè)人特質(zhì)4 個(gè)方面，采用“個(gè)案管理”“護(hù)士”“勝任 力”“評(píng) 價(jià) 指 標(biāo)”“case management/case manager”“nurse”“competency”“evaluation index”為中英文關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬(wàn)方、PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)，提取有關(guān)個(gè)案管理護(hù)士或個(gè)案管理師勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)條目?；谇捌趯?duì)個(gè)案管理護(hù)士崗位勝任力模型構(gòu)建的質(zhì)性研究[16]，初步形成第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)條目池，其包含7 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、17 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和43 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。形成的函詢(xún)問(wèn)卷包括研究簡(jiǎn)介、填表說(shuō)明、專(zhuān)家基本情況、各級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分、專(zhuān)家判斷依據(jù)、熟悉程度以及修改意見(jiàn)。每個(gè)條目的填寫(xiě)包含指標(biāo)重要性及修改意見(jiàn)，重要性評(píng)分采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，依次按“很不重要”到“很重要”分別計(jì)1～5 分。

1.3 確定函詢(xún)專(zhuān)家 選取來(lái)自北京、山東、重慶、廣西、四川、湖南、云南、廣東、浙江、貴州10 個(gè)省市的21 名專(zhuān)家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所在工作單位已經(jīng)開(kāi)展個(gè)案管理的相關(guān)工作；②本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上技術(shù)職稱(chēng)；③從事個(gè)案管理實(shí)踐或個(gè)案管理護(hù)士人事管理或個(gè)案管理教育工作3 年及以上；④自愿參與本研究并能持續(xù)參加者。

1.4 實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún) 2020 年9 月—12 月實(shí)施2 輪專(zhuān)家函詢(xún)。研究者以問(wèn)卷星形式，通過(guò)微信或郵箱發(fā)放函詢(xún)問(wèn)卷，為確保問(wèn)卷的可信性，研究者在函詢(xún)前與專(zhuān)家進(jìn)行溝通，征得其同意后采用實(shí)名制填寫(xiě)，并給予一定的酬謝。針對(duì)第1 輪專(zhuān)家反饋結(jié)果，遵循指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，刪除重要性評(píng)分＜4.0 分和變異系數(shù)＞0.2 的指標(biāo)，結(jié)合專(zhuān)家的修改意見(jiàn)進(jìn)行小組討論，修改后形成第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，同時(shí)指導(dǎo)語(yǔ)中說(shuō)明第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)意見(jiàn)，再次通過(guò)問(wèn)卷星發(fā)放問(wèn)卷，對(duì)于第2 輪函詢(xún)結(jié)果再次經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)和分析，最終形成個(gè)案管理護(hù)士崗位勝任力的指標(biāo)體系。同時(shí)，結(jié)合層次分析法（analytic hierarchy process,AHP）確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，從而梳理出各指標(biāo)的重要性排序。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel、SPSS 20.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述。專(zhuān)家積極程度用問(wèn)卷回收率表示；專(zhuān)家意見(jiàn)集中和協(xié)調(diào)程度采用各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)、肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示；專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)用判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術(shù)平均數(shù)表示；采用Yaahp 層次分析法計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況 21 名專(zhuān)家均來(lái)自我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院，年齡32～52(41±6)歲；工作年限10～32（21±7）年；學(xué)歷分別為博士1人，碩士4人，本科16 人；職稱(chēng)分別為高級(jí)職稱(chēng)6 人，中級(jí)職稱(chēng)15 人，其中碩士生導(dǎo)師2人；工作領(lǐng)域?yàn)樽o(hù)理管理領(lǐng)域6 人，個(gè)案管理實(shí)踐者15 人；地域來(lái)源為北京7 人，山東3 人，重慶4 人，廣西1 人，四川1人，湖南1人，云南1人，廣東1人，浙江1人，貴州1人。函詢(xún)專(zhuān)家的基本情況見(jiàn)表1。

表1 專(zhuān)家基本情況

2.2 專(zhuān)家積極程度和權(quán)威系數(shù) 專(zhuān)家的積極程度以問(wèn)卷有效回收率表示，本研究?jī)奢喺{(diào)查均發(fā)出21 份問(wèn)卷，回收有效調(diào)查問(wèn)卷數(shù)分別為21 份、20 份，問(wèn)卷有效回收率為100%、95%。權(quán)威系數(shù)為判斷依據(jù)和熟悉程度的平均值，權(quán)威系數(shù)大于0.7 即認(rèn)為函詢(xún)結(jié)果可靠，結(jié)果顯示，2 輪專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)分別為0.90，0.90，說(shuō)明專(zhuān)家的評(píng)價(jià)權(quán)威程度較高，專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果可信度高。見(jiàn)表2。

表2 專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度 專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度采用重要性賦值均數(shù)表示，2 輪專(zhuān)家函詢(xún)中各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.25～4.95 分，表明專(zhuān)家認(rèn)為此勝任力的各級(jí)指標(biāo)均很重要。專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度是指所有專(zhuān)家對(duì)全部指標(biāo)所給評(píng)價(jià)意見(jiàn)是否存在較大分歧，用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。變異系數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)差和均數(shù)的比率，變異系數(shù)說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)某一指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)的波動(dòng)程度，可反映專(zhuān)家對(duì)某條目判斷意見(jiàn)的一致性，或是否存在分歧及分歧的程度，變異系數(shù)越小說(shuō)明專(zhuān)家的協(xié)調(diào)程度越高。第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)各級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)為0.00～0.19，根據(jù)專(zhuān)家提出的意見(jiàn)對(duì)第1輪指標(biāo)進(jìn)行修改后，第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)各級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)為0.04～0.17，均＜0.2，表明專(zhuān)家對(duì)各指標(biāo)內(nèi)容的判斷一致。協(xié)調(diào)系數(shù)反映了全部專(zhuān)家對(duì)所有指標(biāo)判斷意見(jiàn)的一致性，協(xié)調(diào)系數(shù)越大說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越高。結(jié)果顯示，第1輪專(zhuān)家函詢(xún)21名專(zhuān)家對(duì)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.227，0.196，0.155；第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)20 名專(zhuān)家對(duì)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.180，0.143，0.159，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。整體來(lái)說(shuō)，兩輪專(zhuān)家的協(xié)調(diào)系數(shù)較低，說(shuō)明全部專(zhuān)家對(duì)所有指標(biāo)的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度不高，來(lái)自不同區(qū)域的專(zhuān)家由于地域差距，所在醫(yī)院的實(shí)際情況有所不同，導(dǎo)致各專(zhuān)家對(duì)個(gè)案管理護(hù)士勝任力的整體要求存在區(qū)域性的差異。

表3 專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)

2.4 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果 保留每輪專(zhuān)家函詢(xún)中各指標(biāo)重要性評(píng)分＞4 分且變異系數(shù)＜0.2 的條目。第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)后，專(zhuān)家共提出14 條修改意見(jiàn)，經(jīng)課題小組討論修改了4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)：“專(zhuān)業(yè)臨床技能”修改為“臨床專(zhuān)業(yè)能力”；“溝通協(xié)調(diào)能力”修改為“團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力”；“批判性思維”修改為“評(píng)判性思維能力”；“領(lǐng)導(dǎo)能力”修改為“管理能力”。修改了3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)：“監(jiān)督管理”改為“監(jiān)督”；“自主學(xué)習(xí)能力”改為“終身學(xué)習(xí)能力”；“科研能力”修改為“循證護(hù)理及科研能力”；將“分析和綜合能力”拆分成“分析”和“綜合”，新增了“臨床評(píng)價(jià)能力”“執(zhí)行”2 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。修改了6 個(gè)三級(jí)指標(biāo)：“定時(shí)組織病人活動(dòng)的能力”修改為“籌備各類(lèi)活動(dòng)的能力”；“與病人動(dòng)機(jī)性訪談和積極的關(guān)系建設(shè)”修改為“與病人有效的書(shū)面和口頭溝通”；“能夠有效調(diào)動(dòng)各種資源，將整體護(hù)理方法與團(tuán)隊(duì)合作相結(jié)合，從而優(yōu)化病人的護(hù)理”修改為“能夠有效協(xié)調(diào)各資源，從而優(yōu)化病人的治療和護(hù)理”；“掌握多元文化的能力（照顧每個(gè)客戶的文化、語(yǔ)言需求和服務(wù)偏好）”修改為“了解不同地域文化（照顧每個(gè)病人的地域文化、語(yǔ)言需求以及照護(hù)偏好）”；“懂得如何收集資料，將個(gè)案管理的實(shí)踐成果以科研成果展示”修改為“數(shù)據(jù)整理與分析”；“熟悉護(hù)理研究的倫理知識(shí)，并按有關(guān)倫理道德規(guī)定提供個(gè)案管理服務(wù)”修改為“熟悉個(gè)案管理相關(guān)的倫理原則，并能夠按照相關(guān)原則提供個(gè)案管理照護(hù)”，增加了“營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估”“自我心理調(diào)整，適時(shí)共情病人”“對(duì)病人臨床處理結(jié)果的再評(píng)價(jià)”“對(duì)病人依從性或自我管理能力的評(píng)價(jià)”“對(duì)病人所需解決問(wèn)題結(jié)局的評(píng)價(jià)”5 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。最終形成第2 輪函詢(xún)問(wèn)卷，第2 輪函詢(xún)后，各級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分均＞4 分、變異系數(shù)＜0.2，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)一致性，集中程度較好，再次根據(jù)專(zhuān)家提出的3 條建議，對(duì)指標(biāo)進(jìn)一步修改和完善，最終形成包含7 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、20 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和51 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的個(gè)案管理護(hù)士勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

運(yùn)用層次分析法得出7 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)權(quán)重賦值從大到小依次是：臨床專(zhuān)業(yè)能力（0.389 8）、教育咨詢(xún)能力（0.238 0）、評(píng)判性思維能力（0.132 0）、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力（0.110 0）、管理能力（0.066 0）、專(zhuān)業(yè)發(fā)展能力（0.039 7）、倫理與法律意識(shí)（0.024 6）。二級(jí)指標(biāo)權(quán)重賦值前3 項(xiàng)分別是教學(xué)能力（0.198 3）、專(zhuān)業(yè)知識(shí)（0.160 7）、臨床評(píng)估能力（0.099 7）。三級(jí)指標(biāo)權(quán)重賦值前3 項(xiàng)分別是：教導(dǎo)病人識(shí)別和處理疾病的癥狀（0.165 2）；掌握本專(zhuān)業(yè)疾病基礎(chǔ)知識(shí)（0.093 8）；通過(guò)分析評(píng)估結(jié)果來(lái)確定病人醫(yī)療及護(hù)理的需求（0.050 0）。各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和重要性評(píng)分詳見(jiàn)表4。

表4 各級(jí)指標(biāo)權(quán)重及重要性評(píng)分

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 為構(gòu)建個(gè)案管理護(hù)士培訓(xùn)體系提供理論依據(jù) 隨著2022 年疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)模式的全面開(kāi)展，針對(duì)特定疾病醫(yī)療費(fèi)用的控制，亟須一種新型醫(yī)療服務(wù)模式，在有效控制醫(yī)療成本的前提下，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。個(gè)案管理模式注重各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)調(diào)和合作，具備成本效益和質(zhì)量兼顧的優(yōu)勢(shì)，個(gè)案管理的實(shí)施者可以是醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者，就臨床經(jīng)驗(yàn)和人力成本來(lái)說(shuō)，護(hù)士仍是最優(yōu)人選。個(gè)案管理護(hù)士作為整個(gè)團(tuán)隊(duì)的核心人物，需要多元復(fù)合型人才，這就對(duì)個(gè)案管理護(hù)士的崗位勝任力提出了更高的要求，歐美等地區(qū)的個(gè)案管理師有完善的培訓(xùn)、考核、認(rèn)證體系，個(gè)案管理的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程和個(gè)案管理師的核心勝任力也隨著時(shí)代在不斷更新[17-19]。而我國(guó)的個(gè)案管理模式起步較晚，對(duì)于個(gè)案管理護(hù)士的培訓(xùn)、考核以及認(rèn)證沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范體系。2016 年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的全國(guó)護(hù)理事業(yè)“十三五”規(guī)劃中提出：建立以崗位勝任力為核心的專(zhuān)科培訓(xùn)制度，促進(jìn)專(zhuān)科人才的培養(yǎng)和建設(shè)[20],因此，構(gòu)建個(gè)案管理護(hù)士的崗位勝任力指標(biāo)體系至關(guān)重要。本研究通過(guò)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的回顧，結(jié)合對(duì)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的個(gè)案管理護(hù)士勝任力的質(zhì)性研究[16]，以及2 輪的德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)，初步構(gòu)建適合我國(guó)醫(yī)療體制的個(gè)案管理護(hù)士崗位勝任力指標(biāo)體系，為我國(guó)個(gè)案管理護(hù)士的培訓(xùn)課程設(shè)置、績(jī)效考核、效果評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。

3.2 個(gè)案管理護(hù)士崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有可靠性和代表性 本研究在前期對(duì)10 名個(gè)案管理護(hù)士質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上[16]，初步形成個(gè)案管理護(hù)士崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系函詢(xún)問(wèn)卷，經(jīng)過(guò)2 輪的專(zhuān)家函詢(xún)，通過(guò)數(shù)據(jù)的整理、分析對(duì)各指標(biāo)條目進(jìn)行刪除和修改，具有一定的科學(xué)依據(jù)，結(jié)果可靠。21 名專(zhuān)家來(lái)自全國(guó)各地10 個(gè)省市，覆蓋了我國(guó)的華東、華南、華北、西南四大區(qū)域，具有較好的區(qū)域代表性。其中，12 名專(zhuān)家從事個(gè)案管理實(shí)踐工作大于3 年，6 名從事個(gè)案管理護(hù)士的管理工作，對(duì)于崗位勝任力的評(píng)價(jià)非常熟悉，將其納入專(zhuān)家函詢(xún)團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步加強(qiáng)了指標(biāo)體系的專(zhuān)業(yè)性。同時(shí)，專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果顯示，兩輪專(zhuān)家的積極系數(shù)分別為100%、95%，第1 輪專(zhuān)家共提出了14 條修改意見(jiàn)，第2 輪函詢(xún)專(zhuān)家共提出3 條修改意見(jiàn)，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本研究的積極性和關(guān)注度較高。兩輪專(zhuān)家函詢(xún)各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)在4.25～4.95 分，權(quán)威系數(shù)均為0.90，變異系數(shù)均＜0.2，由此可見(jiàn)，所選專(zhuān)家對(duì)本研究各指標(biāo)的意見(jiàn)集中程度以及研究?jī)?nèi)容的熟悉程度較高，同時(shí)具有較高的權(quán)威性，研究結(jié)果可靠且具有代表性。各級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)相對(duì)不高，說(shuō)明各專(zhuān)家對(duì)于個(gè)案管理護(hù)士勝任力具體要求存在一定的區(qū)域性差異，需要相應(yīng)的組織（如個(gè)案管理協(xié)會(huì)等）的建立，從更高層面上予以統(tǒng)一。

3.3 反映我國(guó)個(gè)案管理護(hù)士勝任力指標(biāo)體系的特點(diǎn) 本研究較全面展示了我國(guó)個(gè)案管理護(hù)士在臨床實(shí)踐中需具備的勝任力，根據(jù)各指標(biāo)的權(quán)重顯示，國(guó)內(nèi)個(gè)案管理護(hù)士的臨床專(zhuān)業(yè)能力最重要。2 輪專(zhuān)家函詢(xún)后形成的個(gè)案管理護(hù)士崗位勝任力各級(jí)指標(biāo)體系通過(guò)層次分析法，各級(jí)權(quán)重結(jié)果顯示：7 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)權(quán)重從大到小是：臨床專(zhuān)業(yè)能力（0.389 8）、教育咨詢(xún)能力（0.238 0）、評(píng)判性思維能力（0.132 0）、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力（0.110 0）、管理能力（0.066 0）、專(zhuān)業(yè)發(fā)展能力（0.039 7）、倫理與法律意識(shí)（0.024 6）。這與美國(guó)個(gè)案管理學(xué)會(huì)(Case Management Society of America，CMSA)2016 版?zhèn)€案管理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)提出的一名專(zhuān)業(yè)的個(gè)案管理師需具備18 項(xiàng)角色職責(zé)相一致，分別是評(píng)估病人、制定照護(hù)計(jì)劃、照護(hù)目標(biāo)、規(guī)劃干預(yù)措施、參與多學(xué)科的溝通和協(xié)調(diào)、咨詢(xún)和教育、適時(shí)的轉(zhuǎn)介、監(jiān)督管理、促進(jìn)和倡導(dǎo)、結(jié)果檢測(cè)和反饋等[1]。二級(jí)指標(biāo)權(quán)重賦值前3 項(xiàng)分別是：教學(xué)能力、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床評(píng)估能力，教學(xué)能力的重要性在二級(jí)指標(biāo)中處于首位。在我國(guó)很多慢性病病人的遵醫(yī)行為能力不良及自我管理差是病人疾病控制不佳的主要原因[21-23]，因此，個(gè)案管理護(hù)士的教育咨詢(xún)能力中教學(xué)能力在提高病人的依從性、改善自我管理效能方面起到了不可忽視的作用，也表明專(zhuān)家認(rèn)為個(gè)案管理護(hù)士的教育咨詢(xún)需要貫穿整個(gè)疾病的診療和護(hù)理過(guò)程中；專(zhuān)業(yè)的教育指導(dǎo)離不開(kāi)扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，因此專(zhuān)業(yè)知識(shí)的重要性在二級(jí)指標(biāo)中處于第2 位，權(quán)重系數(shù)為0.160 7；臨床評(píng)估能力作為專(zhuān)科個(gè)案管理護(hù)士的首要職責(zé)，對(duì)病人有針對(duì)性地實(shí)施個(gè)體化個(gè)案管理，必須要建立在準(zhǔn)確、及時(shí)的評(píng)估之上。三級(jí)指標(biāo)權(quán)重賦值前3 項(xiàng)分別是教導(dǎo)病人識(shí)別和處理疾病癥狀、掌握本專(zhuān)業(yè)疾病基礎(chǔ)知識(shí)，通過(guò)分析評(píng)估結(jié)果來(lái)確定病人的醫(yī)療及護(hù)理需求，進(jìn)一步表明了我國(guó)擁有護(hù)士背景的個(gè)案管理師更注重病人的醫(yī)療因素和支持而非情感因素，這與國(guó)外以往的研究[24]一致，有社會(huì)工作者背景的個(gè)案管理師更注重社會(huì)支持系統(tǒng)的過(guò)渡而非醫(yī)療因素。而對(duì)于權(quán)重系數(shù)較低的醫(yī)學(xué)相關(guān)法律知識(shí)、監(jiān)督能力是在以后的工作中需要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培養(yǎng)的方向。

3.4 個(gè)案管理護(hù)士可作為專(zhuān)科護(hù)士的發(fā)展新方向 通過(guò)層次分析的結(jié)果顯示，目前我國(guó)基于醫(yī)院的個(gè)案管理師更注重本專(zhuān)業(yè)的臨床專(zhuān)業(yè)技能、教育咨詢(xún)能力以及評(píng)判性思維能力，這與我國(guó)目前個(gè)案管理護(hù)士多數(shù)是由專(zhuān)科護(hù)士發(fā)展而來(lái)，其個(gè)案管理工作仍然脫離不開(kāi)專(zhuān)科護(hù)士的專(zhuān)業(yè)特質(zhì)有關(guān)，但是專(zhuān)科護(hù)士更關(guān)注其直接護(hù)理技能，而個(gè)案管理護(hù)士更注重“教導(dǎo)病人識(shí)別和處理疾病的癥狀”“通過(guò)分析評(píng)估結(jié)果來(lái)確定病人的醫(yī)療及護(hù)理需求”的能力，而我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者構(gòu)建的關(guān)于個(gè)案管理護(hù)士勝任力量表中，18 項(xiàng)勝任力指標(biāo)中直接護(hù)理能力僅占6 項(xiàng)，而協(xié)調(diào)促進(jìn)能力包含了12 項(xiàng)，其對(duì)于個(gè)案管理護(hù)士的核心勝任力的培養(yǎng)更注重團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)促進(jìn)能力[25]，以上指標(biāo)將是個(gè)案管理護(hù)士區(qū)別于專(zhuān)科護(hù)士的不同之處。

來(lái)自美國(guó)和加拿大的全國(guó)范圍內(nèi)注冊(cè)個(gè)案管理師的學(xué)科背景調(diào)查結(jié)果顯示，89%為注冊(cè)護(hù)士（registered nurses）、7%為社會(huì)工作者(registered social workers)、4%為專(zhuān)業(yè)人士（allied professionals）[26-27]，而本研究所得勝任力的各級(jí)指標(biāo)對(duì)臨床專(zhuān)科護(hù)士大部分同樣適用，只需對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)即可勝任。這也進(jìn)一步證實(shí)，個(gè)案管理師可以作為高級(jí)專(zhuān)科實(shí)踐護(hù)士的發(fā)展方向；同時(shí)也提示，對(duì)于一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式，要結(jié)合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療體制，在具體的實(shí)施過(guò)程中不斷開(kāi)發(fā)和完善適合我國(guó)國(guó)情的培訓(xùn)和考核體系。

3.5 本研究的局限性 目前，我國(guó)個(gè)案管理工作尚處于起步階段，本研究層次分析法權(quán)重得分僅代表個(gè)案管理護(hù)士崗位勝任力的各級(jí)指標(biāo)的重要性排序，并不能反映不同病種個(gè)案管理護(hù)士勝任力的側(cè)重點(diǎn)，由于不同病種病人生理、心理照護(hù)上的特異性，以后應(yīng)細(xì)化不同疾病個(gè)案管理護(hù)士的勝任力指標(biāo)，并進(jìn)行實(shí)證研究。

4 小結(jié)

與國(guó)外個(gè)案管理師的主要工作內(nèi)容不同，目前，我國(guó)個(gè)案管理護(hù)士的典型工作更注重臨床專(zhuān)科高級(jí)護(hù)理實(shí)踐，以病人整體性和連續(xù)性疾病管理、與相關(guān)部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)合作、提供專(zhuān)業(yè)的健康指導(dǎo)為主。初步構(gòu)建的勝任力指標(biāo)體系是基于中國(guó)醫(yī)療體制下個(gè)案管理護(hù)士的工作模式，具有科學(xué)性、可靠性、實(shí)用性，能夠?yàn)閺氖聜€(gè)案管理工作的護(hù)士提供參考依據(jù)。但是由于目前我國(guó)個(gè)案管理工作尚處于起步階段，在今后的研究中，本研究將以該勝任力指標(biāo)體系為基礎(chǔ)，探索性開(kāi)展個(gè)案管理護(hù)士的臨床培訓(xùn)目標(biāo)、策略及培訓(xùn)內(nèi)容，構(gòu)建基于崗位勝任力的個(gè)案管理護(hù)士自評(píng)量表，進(jìn)行個(gè)案管理護(hù)士勝任力測(cè)評(píng)的實(shí)證研究，對(duì)此指標(biāo)體系進(jìn)行不斷驗(yàn)證和修訂。