醫(yī)患信任危機的社會心理動力源分析與構(gòu)建干預體系的探索

崔詣晨 夏琪 封衛(wèi)東

在實現(xiàn)新時期健康中國戰(zhàn)略的背景下，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)、深入推進，醫(yī)患關(guān)系在認知和情感層面得以改善。這一變化自新冠肺炎疫情防控開始尤為明顯。疫情在全球持續(xù)蔓延，改變了人類的生產(chǎn)生活方式，也改變了民眾對我國社會醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的固有印象。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴陣以待，醫(yī)護工作者辛勤付出，增加了大眾對醫(yī)療衛(wèi)生工作的包容和理解。《中國青年報》評論指出：“雖然影響醫(yī)患和諧關(guān)系的根源沒有從根本上消除，但在疫情期及后疫情時代，醫(yī)患關(guān)系必然會改善”。疫情期間間接推動醫(yī)患沖突問題緩解的社會心理機制在一定程度上發(fā)揮了治理功效。對此，有必要深入探究醫(yī)患信任危機形成的社會心理動力源，并依據(jù)相關(guān)理論構(gòu)建干預體系，在認知和情感層面消解醫(yī)患之間的信任危機，實現(xiàn)和諧溝通。

1 醫(yī)患信任危機的社會心理動力源解構(gòu)

醫(yī)患信任是臨床醫(yī)學的基礎，也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的動力。長期以來，醫(yī)患雙方在認知與情感層面產(chǎn)生了多重性溝通障礙。宏觀層面的社會心態(tài)變遷是醫(yī)患信任危機的重要知覺負載，中觀層面的群體認同錯位是醫(yī)患信任危機的態(tài)度傾向，而微觀層面的認知偏差和應激反應則是醫(yī)患信任危機的心境體驗。對此，探索醫(yī)患信任危機的外源性動力和內(nèi)源性動力，是揭示和考察醫(yī)患信任危機的影響因素及其干預對策的首要前提。

1.1 外源性動力

改善醫(yī)患關(guān)系，首先需要構(gòu)建和諧的社會心態(tài)。這是因為，只有搭建一個可共同容納社會成員的體系，人與人之間的交往才會在一定制度和標準層面加以維護，從而為培植和發(fā)展人際信任提供“土壤”。具體到醫(yī)患關(guān)系中，一定時期內(nèi)社會體系中的大多數(shù)成員普遍持有共同的價值觀念，遵照和維持共同的社會規(guī)范和行為秩序，這種和諧氛圍就會影響到醫(yī)患雙方做出合理的認知判斷和行為決策。

反觀醫(yī)患沖突現(xiàn)狀，之所以造成強大的社會影響，主要社會因素在于：醫(yī)患關(guān)系并非單指醫(yī)方（包括醫(yī)療機構(gòu)工作人員和醫(yī)學教育工作者）與患方（包括患者及家屬、監(jiān)護人或代理人等）的關(guān)系，而泛化到醫(yī)方與除醫(yī)方之外的全體社會成員之間的關(guān)系。換句話說，醫(yī)患關(guān)系實際上已成為一種超越地域?qū)傩院途植砍蓡T關(guān)系的社會關(guān)系。因此，醫(yī)患雙方一旦發(fā)生利益沖突，非醫(yī)方群體的社會成員會不自覺地對患方產(chǎn)生群體認同，從而激發(fā)出其與醫(yī)方之間潛在的對抗情緒，最終“發(fā)酵”成一種彌散于整個社會的群體性態(tài)度。這就是針對醫(yī)患沖突的社會心態(tài)成因。

在輿情傳播中，形形色色、多元化的公眾參與其中，形成了“圈層式”人際傳播模式。媒體是醫(yī)患信息的主要傳播途徑。調(diào)查表明，87%的患方和57%的醫(yī)護人員都是通過電視、廣播和報紙等新聞媒體獲得醫(yī)療糾紛的相關(guān)知識。醫(yī)患之間各自的利益訴求相互感染，一旦醫(yī)患信任危機成為民眾的價值心理和交往態(tài)度，就具有了社會傳染性和擴散性。根據(jù)輿情傳播理論，群體認知層面率先接收到醫(yī)訊傳播信息。因此，醫(yī)訊傳播是醫(yī)患群體認同的有形載體之一。新聞媒體除了為大眾提供醫(yī)療衛(wèi)生領域的信息資源外，還承擔了輿論監(jiān)督功能，這間接影響到受眾對醫(yī)療機構(gòu)的診療技術(shù)、管理水平和醫(yī)護人員的醫(yī)德醫(yī)風等信息形成整體印象和判斷。

1.2 內(nèi)源性動力

調(diào)查顯示，一些醫(yī)訊傳播媒介所報道的醫(yī)患糾紛和暴力傷醫(yī)事件體現(xiàn)了“親弱勢群體”的價值導向，但因缺乏對醫(yī)療相關(guān)背景和法制問題的全面引導，致使受眾在醫(yī)患問題的消極社會心態(tài)影響下產(chǎn)生相應的群際認知偏差，進而促發(fā)醫(yī)患信任危機。所謂“群際認知偏差”，是指內(nèi)群體(in-group)及所屬成員在特定時間內(nèi)因自身或情境原因使得對外群體(out-group)及其所屬成員的知覺結(jié)果失真而誘發(fā)的心理現(xiàn)象。針對醫(yī)患群際認知偏差的相關(guān)研究，主要圍繞刻板印象，即內(nèi)群體及其成員如何看待外群體及其成員所具有的共同屬性，以及元刻板印象，即內(nèi)群體成員關(guān)于外群體成員如何看待內(nèi)群體的信念或態(tài)度展開。研究發(fā)現(xiàn)：在就醫(yī)過程中，患者會憑借對醫(yī)生的年齡和性別刻板印象而形成對他們醫(yī)療技術(shù)的偏見；相對地，當醫(yī)護人員知覺到自身所屬群體的行為被患者用消極的刻板印象加以曲解，這種被污名化的情緒體驗驅(qū)使他們對患方同樣產(chǎn)生不好的印象和評價。此外，在醫(yī)療情境中，醫(yī)患雙方僅憑彼此的外表、動作、聲音等身體線索或其他信息形成刻板印象或元刻板印象，這種先入為主的印象恰恰是雙方初始信任能否建立的前提。

與醫(yī)患群際認知偏差相關(guān)的另一個核心概念為醫(yī)患群體認同。所謂“群體認同”，是指個體意識到自身屬于特定群體，并意識到作為該群體成員所應有的價值和情感體驗。那么，何謂“群體認同錯位”？即當個體無法確認自身的社會角色，且無法與其他群體成員進行有效的人際互動時，出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒狀態(tài)，最終破壞個體自我意識，降低其自尊水平和安全感。

當前，我國正處于社會轉(zhuǎn)型和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時期，群體認同錯位現(xiàn)象極易導致醫(yī)患雙方?jīng)_突的發(fā)生。針對這一問題，研究者采取循證醫(yī)學(evidence-based medicine, EBM)手段來消除或糾正醫(yī)患雙方的認知偏差。通過對患者在入院前后的對比研究發(fā)現(xiàn)：當患者對診療效果建立了合理的期望值后，醫(yī)患關(guān)系有了明顯改善；與此同時，當醫(yī)生的勞動強度和工作風險減低后，慢性心理應激狀態(tài)得以緩解，對患者的問診態(tài)度和親和力相應地明顯改觀。

在診療過程中，醫(yī)患雙方都有可能出現(xiàn)應激反應。一方面，患者要面對病情焦慮和病痛折磨引發(fā)的心理應激反應；另一方面，醫(yī)生要面對高強度、高風險的工作條件以及患者的高期待而處于慢性心理應激狀態(tài)。因此，心理應激是導致醫(yī)患信任危機的又一內(nèi)源性動力。因此，探索造成醫(yī)患信任危機的上述社會心理動力源是消解醫(yī)患信任危機的關(guān)鍵所在。

2 醫(yī)患信任危機干預體系重構(gòu)的理論依據(jù)

2.1 來自情境刺激決定理論的依據(jù)

隨著我國醫(yī)療體系的逐步完善，“熟人社會”醫(yī)患關(guān)系紐帶發(fā)生斷裂，“醫(yī)生為主動，患者為被動”的醫(yī)患信任模式失去效力，新的醫(yī)患信任模式卻尚未形成。這些問題易導致公眾的恐慌和焦慮情緒，使得醫(yī)患信任危機加劇。可見，醫(yī)患信任危機干預體系的構(gòu)建，關(guān)鍵在于如何消除醫(yī)患雙方的不信任感。

情境刺激決定理論主張，當個體處于某情境且知覺到相關(guān)信息時，其工作記憶中的某些成分處于激活狀態(tài)，由此產(chǎn)生對這一情境的認知與情緒反應。根據(jù)該理論，醫(yī)生與患者在診療情境中處于信息不對稱狀態(tài)。具體而言，醫(yī)生所接受的專業(yè)教育、系統(tǒng)培訓以及長期臨床經(jīng)驗，使得他們在相關(guān)業(yè)務領域擁有豐富的知識和技能，處于掌控患者病情的信息“飽和”狀態(tài)；相反，患者對自身病情的了解大多通過醫(yī)方診療，收集到的相關(guān)醫(yī)學信息非常有限，有時甚至通過個人經(jīng)驗、醫(yī)學儀器鑒定或收費情況加以揣測。因此，在實施診療中，由于信息不對稱，很可能誘發(fā)患者對醫(yī)生的認知偏差和群體認同錯位，從而導致對醫(yī)生的信任缺失。伴隨對醫(yī)生的不信任感，患者會懷疑醫(yī)生所要求的檢查項目是否為了獲利，甚至懷疑其醫(yī)德和醫(yī)術(shù)，進而質(zhì)疑其做出的診斷結(jié)果和治療方案，而這一連鎖反應又會加劇醫(yī)患雙方溝通惡化，導致醫(yī)患信任危機的不斷升級。對此，Arafat等圍繞如何使患者參與診療方案的制定以改善信息不對稱現(xiàn)象進行了實證研究，提出并論證了相應的醫(yī)患溝通理論。該理論主張，醫(yī)患互動不是患者單方面服從醫(yī)囑的過程，而是醫(yī)生與患者積極協(xié)商、制定診療方案的互動過程。換言之，醫(yī)患信任需要建立在雙方各自的權(quán)力和義務角色框架內(nèi)。

綜上，醫(yī)患關(guān)系實質(zhì)上是一種風險形勢下醫(yī)患雙方溝通、協(xié)商和合作關(guān)系。維系這種關(guān)系的關(guān)鍵要素在于良好的醫(yī)德醫(yī)風和完善的醫(yī)療體制。否則，當醫(yī)患之間缺乏道德規(guī)范的約束時，就會導致雙方的消極預期和抵觸情緒，這對醫(yī)患信任危機干預體系的構(gòu)建尤為不利。

2.2 來自信任修復歸因模型的依據(jù)

當前，大量研究探討的是醫(yī)患信任的形成及其影響因素，少見關(guān)注到如何解決醫(yī)患信任危機及其有效干預問題?；诖耍嘘P(guān)醫(yī)患信任修復及危機干預體系的構(gòu)建應當?shù)玫阶銐蛑匾?。根?jù)信任修復歸因模型，人際交往雙方形成信任感的歸因體驗是經(jīng)由淺層到深層變化，最終形成穩(wěn)定的信任感。在該模型中，知覺者通過能力、善心和正直3個關(guān)鍵要素來評價知覺對象是否具有可信賴性。能力是指被信任者具有特殊的天賦和技能，善心是指被信任者在維護信任者利益方面所采取的利他動機，正直是指被信任者對社會行為準則的執(zhí)行力。研究表明，具有共情能力和同理心的醫(yī)生比起那些“公事公辦”的醫(yī)生，與患者的溝通效果更好。這是因為，和諧醫(yī)患關(guān)系的建立和維護與心理咨詢過程相類似，需要良好的溝通互動，尤其需要醫(yī)生關(guān)注到患者在就診過程中的心身反應和不適感。因此，該模型適用于醫(yī)患信任危機干預體系的構(gòu)建。

借助該模型，首先需要探討醫(yī)患溝通對信任關(guān)系建立的積極效應。醫(yī)患溝通理論主張，溝通交往與信息互動是影響醫(yī)患信任的2大來源，前者著重于溝通技巧的培養(yǎng)，后者則著重于溝通中信息的對稱性。據(jù)此，信任修復的第一步在于醫(yī)患雙方信息對稱——醫(yī)生應當主動為患者釋疑，賦予患者對診療方案的知情權(quán)，以提高信任關(guān)系建立的主動性。在此環(huán)節(jié)中，患者具有信息自主選擇權(quán)，而不是由醫(yī)生代為決定。對此，最為理想的醫(yī)患溝通方式是審議型與共享型模式，這對于減輕醫(yī)患之間由于信息不對稱而產(chǎn)生的糾紛和沖突尤為必要。信任修復的第二步在于醫(yī)患雙方非言語溝通。研究表明，醫(yī)患雙方的非醫(yī)療信息溝通更多建立在語氣、語態(tài)等非言語基礎上。通過這一溝通方式，患者能夠得到充分理解和尊重，從而明顯提升醫(yī)患溝通效果，增進彼此信任。

3 醫(yī)患信任危機干預體系構(gòu)建的應對措施

上述理論模型圍繞醫(yī)患溝通與信任修復、干預體系構(gòu)建提出了有建設性的觀點，有關(guān)溝通方式各環(huán)節(jié)的細化與整合尚待實證檢驗，且缺乏有效和具體的對策措施。因此，需證實醫(yī)患信任危機干預體系的合理性，將具體方案切實有效地運用到實踐中，為有效提升醫(yī)患信任、促進社會和諧穩(wěn)定提供科學依據(jù)和實踐指導。

綜上，醫(yī)患信任危機干預體系的構(gòu)建應圍繞醫(yī)學人文與醫(yī)院文化協(xié)同建設、醫(yī)患信任危機三級評估與預警體系建設、醫(yī)患溝通與信任修復路徑建設開展系統(tǒng)論證與應用研究，從而確立和諧醫(yī)患關(guān)系的信任模式。

3.1 醫(yī)學人文與醫(yī)院文化協(xié)同建設

新時期背景下，人民群眾對健康的需求與醫(yī)學教育和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展之間不平衡。面對現(xiàn)代醫(yī)學、醫(yī)技日益發(fā)達，人民健康需求不斷攀升，醫(yī)學教育和衛(wèi)生事業(yè)的總體模式亟待改革以適應歷史發(fā)展和新形勢。從社會治理視閾出發(fā)，醫(yī)學人文與醫(yī)院文化協(xié)同建設任重道遠。

醫(yī)療環(huán)境中醫(yī)患雙方的溝通互動本應是醫(yī)學教育，特別是醫(yī)學人文熏陶的最好資源。因此，在各大醫(yī)院強化醫(yī)療技術(shù)和科研排名的同時，不能弱化醫(yī)學人文與健康文化的教育職能。醫(yī)學人文與醫(yī)院文化協(xié)同建設應加強思想政治教育和醫(yī)德培養(yǎng)，推動人文教育和專業(yè)教育有機結(jié)合，提供優(yōu)質(zhì)高效的整體醫(yī)療服務，使患者得到全方位的關(guān)注和救治。

醫(yī)學人文與醫(yī)院文化協(xié)同建設的具體方案可分為3個層面加以推進：一是道德文化層面建設。高校在醫(yī)學人才培養(yǎng)方案的制定上，真正實施補足醫(yī)學人文短板的教育教學，用足用好醫(yī)院的實踐實訓場地，讓思想政治學習與醫(yī)德醫(yī)風教育助推醫(yī)學人文和醫(yī)院文化協(xié)同建設。例如，建立完善醫(yī)學生和醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度，通過強化責任意識，使醫(yī)學人文理念的培育貫穿到醫(yī)院文化建設之中，逐步樹立老百姓心目中“讓患者放心、人民滿意”的現(xiàn)代公立醫(yī)院新形象。此外，充分利用新媒體平臺，加大醫(yī)院核心價值觀宣傳力度。二是管理文化層面建設。醫(yī)院需要重新認識自身的地位和功能作用，將以“醫(yī)療技術(shù)”為主導的發(fā)展模式轉(zhuǎn)為以“人性化醫(yī)療服務”為核心的軟硬件協(xié)同發(fā)展模式，推動醫(yī)院品牌文化的建設與發(fā)展，從而增強民眾對醫(yī)院的信任感和認同度。三是服務文化層面建設。醫(yī)學院校通過“大醫(yī)精誠和人道主義”的文化環(huán)境，塑造和影響醫(yī)學人才、醫(yī)護員工，這樣才能真正建設出一支醫(yī)療技術(shù)過硬、醫(yī)療服務人性化、協(xié)同合作的新型醫(yī)務工作團隊。

3.2 醫(yī)患信任危機三級評估與預警體系建設

醫(yī)療管理機構(gòu)在優(yōu)化第三方調(diào)解機制及管控網(wǎng)絡媒體的同時，需構(gòu)筑并優(yōu)化多方主體共同參與的醫(yī)患信任危機三級評估與預警體系，從而為醫(yī)患和諧提供制度保障。該體系依據(jù)的是人口統(tǒng)計學指標、應激源和疾病影響程度。

一級評估與預警：排查醫(yī)患沖突的先兆風險因素。在醫(yī)患互動過程中，采用生活事件量表、多參數(shù)生物反饋系統(tǒng)的身心測量模塊，隨機抽取危重病患者進行動態(tài)監(jiān)測，根據(jù)抽樣對象的心身測試指標，重點篩查是否具有認知偏差、應激型人格特征和心理超負荷等特征。在排查醫(yī)患沖突的先兆風險因素后，實施醫(yī)患溝通促進方案。

二級評估與預警：對醫(yī)患雙方采取分類引導和干預。以醫(yī)院內(nèi)部信息集成系統(tǒng)為依托，對一級評估與預警中篩查出的心身測試指標異常患者就近運用積極消解技術(shù)明確問題所在，制定易操作、可行性高的心理援助方案；聚焦核心醫(yī)護人員，給予適時適當?shù)男睦碇С?，采取以心理支持和情緒管理為核心的積極引導技術(shù)。

三級評估與預警：啟用危機應對技術(shù)防控醫(yī)患沖突事件。逐級、逐類分別制定針對醫(yī)護人員、患者及其家屬的心理危機干預方案，迅速控制可能發(fā)生的醫(yī)患沖突事件；必要時通過啟用危機應對技術(shù)迅速控制可能發(fā)生的情緒失控局面，防止負性情緒傳染并轉(zhuǎn)移現(xiàn)場，積極尋求第三方介入，避免醫(yī)患關(guān)系失諧升級為醫(yī)患沖突。

3.3 醫(yī)患溝通與信任修復路徑建設

遵循醫(yī)患溝通理論與信任修復歸因模型，進一步拓展醫(yī)患信任危機干預體系重構(gòu)的促進技術(shù)研究。后續(xù)的實踐路徑可模擬醫(yī)療情境，探究醫(yī)患雙方進入該情境時如何進行有效的言語與非言語溝通；在此基礎上，探索醫(yī)患信任修復由單一路徑向多元化路徑轉(zhuǎn)變的具體方案。相應地，醫(yī)患信任危機的干預體系研究需要在不斷開發(fā)應用新測量工具與技術(shù)基礎上，結(jié)合多學科的研究方法與實施手段。當前有關(guān)醫(yī)患信任危機干預體系的重構(gòu)研究尚處于理論探索階段，后續(xù)的應用對策研究可圍繞醫(yī)患溝通模式、醫(yī)學人文與醫(yī)院文化協(xié)同建設2個層面展開。一是加強大數(shù)據(jù)驅(qū)動的智能醫(yī)療服務體系建設，多渠道提升醫(yī)患溝通效果，增進醫(yī)患信任。搭建省級醫(yī)療信息服務平臺，一方面杜絕網(wǎng)絡醫(yī)療資訊“魚龍混雜”，增強海量信息精準管控；另一方面，各大醫(yī)院實現(xiàn)患者電子病歷共享、康復情況跟蹤回饋、醫(yī)藥成本信息公開等分類、分科醫(yī)療資源整合與“人文關(guān)懷”政策。二是形成醫(yī)學院校人文教育與醫(yī)院文化建設協(xié)同發(fā)展的巨大合力，為融洽醫(yī)患關(guān)系改進醫(yī)德醫(yī)風建設。將醫(yī)院作為醫(yī)學院校人文素養(yǎng)實踐基地，增強醫(yī)護人員參與教育教學的積極性，讓教學相長的科學規(guī)律助推醫(yī)教協(xié)同發(fā)展。繼續(xù)加大醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會建設力度，發(fā)揮其制定規(guī)劃、修訂標準、考核評估的職責作用，將醫(yī)學人文素養(yǎng)提升和醫(yī)院文化軟實力競爭，深入到醫(yī)療技術(shù)、標準指南、繼續(xù)教育、制度管理等方面。此外，充分利用新媒體平臺，加大醫(yī)院核心價值觀宣傳力度。