膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷的治療進(jìn)展

韋朝喜

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)骨病科 廣西 柳州 545006）

半月板作為纖維軟骨樣結(jié)構(gòu)是膝關(guān)節(jié)極為重要的一個結(jié)構(gòu)，是不能被替代的，半月板的功能主要取決于其結(jié)構(gòu)和組成。半月板的形狀較為特殊，對增加股骨髁與脛骨平臺間穩(wěn)定性有著重要作用，不僅能傳導(dǎo)負(fù)力載荷，更可以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。半月板所具有的功能可以避免機(jī)體受到傷害，同時也能預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨變性。半月板可以讓通過關(guān)節(jié)表面的軸向載荷均勻地分布于負(fù)重關(guān)節(jié)面上，半月板所承受的載荷在40%～70%，剩余載荷則由關(guān)節(jié)軟骨所承受。由此可見，在人體活動、骨關(guān)節(jié)健康中，半月板有著重要意義。

半月板根部損傷主要是指半月板脛骨附著點(diǎn)損傷以及半月板骨性附著點(diǎn)1 cm 以內(nèi)發(fā)生撕裂，可發(fā)生于半月板前后附著點(diǎn)。與外側(cè)半月板相比，內(nèi)側(cè)的半月板活動范圍更小，但是承受負(fù)荷卻更大，受損風(fēng)險更高，增加了損傷與變性概率，在診斷時很容易被誤診或者漏診。雖然半月板根部損傷極易被忽視，但是伴隨著人們健康意識不斷提升，磁共振成像與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的推廣，以及醫(yī)學(xué)學(xué)者對半月板根部生物力學(xué)認(rèn)知的增加，膝關(guān)節(jié)根部損傷診斷準(zhǔn)確率大大提高，其治療也取得了很大進(jìn)展。綜述如下。

1.半月板根部的解剖結(jié)構(gòu)

半月板的結(jié)構(gòu)一般分成前角、體部、后角3 個部分。除膝關(guān)節(jié)囊附著部位以外，內(nèi)側(cè)與外側(cè)半月板前后都有著2 個錨定裝置，正是這個裝置將半月板固定在了髁間嵴骨性處。內(nèi)側(cè)半月板前根有著很大的附著足印記，其位于髁間嵴前方脛骨前斜坡處。后根位于后交叉韌帶前內(nèi)側(cè)，并附著在內(nèi)側(cè)髁間嵴后方。外側(cè)半月板前根附著在外側(cè)髁間嵴前方，位于前交叉韌帶的前方。后根則處于髁間嵴后部水平處，緊挨前交叉韌帶后外側(cè)束后方。因半月板-股骨韌帶的作用，外側(cè)半月板后根解剖部位有著變異的特點(diǎn)。內(nèi)外側(cè)半月板各有二個固定根，其中外側(cè)半月板前根附著點(diǎn)的力量最大，而內(nèi)側(cè)前根則較小。

2.膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷的病理學(xué)特點(diǎn)

在臨床上膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷分成兩類，一類是急性創(chuàng)傷性損傷，一類是慢性退行性損傷。急性創(chuàng)傷性損傷并不常見，主要見于膝關(guān)節(jié)蹲起時高屈性損傷或者伴膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷。手術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷、恢復(fù)半月板正常解剖結(jié)構(gòu)位置、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)是治療急性膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷最佳方式。慢性退行性損傷發(fā)生率較高，好發(fā)于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退變的骨關(guān)節(jié)炎患者，而人們診治重點(diǎn)常集中在滑膜增生、骨贅等部位，因而易造成漏診。膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷缺乏對膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)影響的分析，然而內(nèi)側(cè)半月板前根部損傷一般會合并前交叉韌帶損傷情況，也就是說，內(nèi)側(cè)半月板前根損傷是因前交叉韌帶損傷產(chǎn)生的外力傳導(dǎo)至半月板引起的，與半月板前根脛骨附著點(diǎn)解剖類型有著一定關(guān)系。膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷的診斷難度較大，且膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷的特殊體格檢查較為缺乏。因此，臨床多以MRI 或者關(guān)節(jié)鏡輔助檢查為主，通過膝關(guān)節(jié)鏡下半月板后腳“l(fā)ift-off”征確診。

3.膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷的治療措施

目前膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷的治療措施存在較大爭議。膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷的治療措施包括保守療法、部分半月板切除術(shù)、根部修復(fù)術(shù)。既往臨床治療膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷多采用保守療法或者部分半月板切除術(shù)。手術(shù)治療措施主要適用于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變比較輕的急性損傷患者，而急性創(chuàng)傷性損傷患者常伴有膝關(guān)節(jié)脫位等情況，需要采取一期或者二期修復(fù)重建。

3.1 損傷半月板留置與關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射

如果周圍纖維環(huán)依舊完整，則說明受損半月板仍有正常生物力學(xué)功能，即并不是所有半月板損傷都有著明顯癥狀，通常部分厚度的沿著半月板長軸縱行裂傷、＜5 mm 全層垂直或斜形裂傷、＜5 mm 放射狀裂傷并不需要進(jìn)行手術(shù)治療。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射軟骨素保護(hù)藥物、補(bǔ)充關(guān)節(jié)腔內(nèi)黏度藥物在膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷的治療中取得了較好效果。（1）軟骨保護(hù)素中含有一些透明質(zhì)酸、硫酸葡萄糖胺、硫酸軟骨素成分，硫酸葡萄糖胺對膠原與蛋白聚糖合成有著刺激作用，硫酸軟骨素和膠原纖維合成可以經(jīng)競爭性抑制一些降解酶產(chǎn)生，達(dá)到阻止或者延緩軟骨退化功效。（2）補(bǔ)充黏度藥物有著黏性、彈性、潤滑等作用，對已經(jīng)發(fā)生病變的半月板有著極好保護(hù)效果。針對不需要進(jìn)行手術(shù)患者來說，藥物治療能促進(jìn)受損半月板更好、更快的康復(fù)；對于已經(jīng)進(jìn)行手術(shù)治療患者而言，藥物治療能夠減輕手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)。

玻璃酸鈉作為多糖類物質(zhì)，是關(guān)節(jié)液和軟骨機(jī)制最主要成分，向關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液，不僅能夠補(bǔ)充內(nèi)源性玻璃酸鈉，還可以讓關(guān)節(jié)軟骨取得充足營養(yǎng)與潤滑，充分保護(hù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，促進(jìn)受損軟骨功能恢復(fù)正常。玻璃酸鈉對軟骨變性也有著抑制作用，軟骨代謝改善明顯，緩解疼痛。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)半月板損傷伴骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)之后，同時將抗炎效果好、藥物作用時間長的可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯復(fù)方制劑復(fù)方倍他米松注射到膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，具有穩(wěn)定細(xì)胞膜等效果，能顯著減輕術(shù)后疼痛感。此外，經(jīng)選擇性抑制環(huán)氧酶來抑制外周前列腺素產(chǎn)生的非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果較好，將其選擇性地涂抹于炎癥組織與血管損傷處，便于藥物跨越細(xì)胞膜，抗炎與鎮(zhèn)痛效果極佳，對減輕手術(shù)創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)和組織水腫具有重要意義。

3.2 開放性半月板全切及部分切除術(shù)

最早認(rèn)為半月板并不是很重要，在受損之后完全可以切除半月板，切除之后患者癥狀得以緩解，短期內(nèi)的療效較好，因此開放性半月板次全切除、全切除手術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)為是治療首選。但是近年來，人們逐漸認(rèn)識到了半月板的重要性。部分切除術(shù)的生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)更明顯，當(dāng)前交叉韌帶比較完整時，進(jìn)行單獨(dú)內(nèi)側(cè)或者外側(cè)半月板切除術(shù)之后膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性會受到一些影響，但是前交叉韌帶在受損之后，內(nèi)側(cè)半月板對限制前向不穩(wěn)定有著很大意義。雖然單獨(dú)半月板切除術(shù)對膝關(guān)節(jié)運(yùn)動并不會造成太大影響，但半月板全切會增加前交叉韌帶所承受的外力，因此在前交叉韌帶重建中切除內(nèi)側(cè)半月板會增加重建前交叉韌帶所承受外力，易導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3.3 根部修復(fù)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)越來越成熟，再加上對膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷認(rèn)識不斷深入，膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷手術(shù)修復(fù)重建適應(yīng)證有所擴(kuò)大。外側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷通常會有前交叉韌帶完全或者不完全斷裂情況。聯(lián)合損傷造成的膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷可以采取根部修復(fù)方案進(jìn)行治療。內(nèi)側(cè)半月板根部損傷包括急性創(chuàng)傷性斷裂和慢性退行性撕裂兩種情況。急性半月板根部損傷常合并多發(fā)韌帶損傷，特別是內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷，雖然半月板關(guān)節(jié)囊韌帶完好，但根部撕裂也可以進(jìn)行修復(fù)重建治療。慢性膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷常見于輕微膝關(guān)節(jié)扭傷，這類患者通常伴有膝關(guān)節(jié)退變。慢性膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷的治療難度較大，在治療時多使用保守療法，或者選擇半月板部分切除治療方案。膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷修復(fù)通常分成經(jīng)骨隧道修復(fù)、關(guān)節(jié)內(nèi)錨定修復(fù)，不管是哪種修復(fù)技術(shù)都應(yīng)用了關(guān)節(jié)鏡或者關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)，在膝關(guān)節(jié)后方作切口的概率比較小。（1）經(jīng)骨隧道修復(fù)：經(jīng)骨隧道修復(fù)膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷最早被使用在外側(cè)半月板中，然后才逐漸應(yīng)用到內(nèi)側(cè)半月板的治療中。在一項(xiàng)研究中，分析了脛骨骨隧道拉出縫合半月板止點(diǎn)重建治療外側(cè)半月板后根部損傷的短期療效，手術(shù)采用的是腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，手術(shù)之后使用彈力繃帶予以加壓包扎，更進(jìn)行了支具伸直位固定處理，手術(shù)后的2 個星期部分負(fù)重，實(shí)施下肢肌力訓(xùn)練、踝泵鍛煉，術(shù)后的4 ～6 個星期進(jìn)行屈膝活動，手術(shù)后的8 個星期完成膝關(guān)節(jié)全幅度活動，并完全負(fù)重，手術(shù)后的3 個月將支具去除。對患者進(jìn)行為期1 年隨訪發(fā)現(xiàn)，相較于手術(shù)治療前，術(shù)后一年患者Lysholm 評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表（the international knee documentation committee knee evaluation form,IKDC）評分明顯提升，同時疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）下降。證實(shí)脛骨骨隧道拉出縫合半月板止點(diǎn)重建治療外側(cè)半月板后根部損傷能讓外側(cè)半月板后根部解剖復(fù)位，更可以使其穩(wěn)定性恢復(fù)正常，生物力學(xué)功能恢復(fù)較好。（2）關(guān)節(jié)內(nèi)錨釘修復(fù)。因膝關(guān)節(jié)松弛容易顯露，需在建立后內(nèi)側(cè)輔助通道之后引入可吸收的錨釘，再通過Viper 器械于半月板根部表面打結(jié)進(jìn)行固定。也有學(xué)者提出了使用2 枚錨釘固定且通過縫合鉤進(jìn)行打結(jié)，在關(guān)節(jié)鏡下觀察半月板根部固定是否穩(wěn)定，繼而有效恢復(fù)解剖位置。完全膝關(guān)節(jié)內(nèi)修復(fù)最大的優(yōu)勢是不必建立額外的骨隧道。（3）邊對邊根部修復(fù)術(shù)。外側(cè)半月板后根部損傷應(yīng)用全內(nèi)縫合技術(shù)之后，經(jīng)縫合鉤能把損傷兩端的半月板組織縫合起來，兩端打結(jié)固定好，這樣做可以讓半月板根部愈合效果更好。邊對邊根部修復(fù)術(shù)雖然有著創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但是相關(guān)研究報(bào)道較少，長期效果還需要進(jìn)一步隨訪。該手術(shù)方式普遍用在根部附著點(diǎn)留有穩(wěn)定根線，同時近端和遠(yuǎn)端半月板組織情況較好，缺損情況不顯著。但是半月板根部撕脫或者完全撕裂時，通過脛骨牽拉縫合與錨釘技術(shù)是首選治療方法。

3.4 關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)因其微創(chuàng)、安全性高、康復(fù)速度快等優(yōu)勢被逐漸用于臨床。膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷患者通過半月板部分切除術(shù)治療，能有效緩解膝關(guān)節(jié)癥狀，短期療效較好，但是遠(yuǎn)期效果并不能保證。于波波等研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)能為半月板愈合提高穩(wěn)定可靠條件，治療方式與療效均較為理想。半月板后根撕裂與半月板全切對膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)產(chǎn)生的影響很相像，所以膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷多采用修復(fù)重建。對伴有膝關(guān)節(jié)軟骨退變的慢性退行性損傷且保守治療失敗、半月板根部部分撕裂且附著點(diǎn)完好的患者來說，仍可以首選部分半月板切除術(shù)，該手術(shù)方式有著操作簡單、術(shù)后愈合好等優(yōu)勢。傅德杰等研究證實(shí)，關(guān)節(jié)鏡半月板部分切除術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）減少因損傷造成的二次傷害；（2）關(guān)節(jié)鏡有著較高的清晰度，通過關(guān)節(jié)鏡能更清晰對損傷處進(jìn)行觀察，掌握更多信息；（3）能精準(zhǔn)的切除受損部位，對正常組織不會造成傷害；（4）在關(guān)節(jié)腔內(nèi)操作簡便，不必將關(guān)節(jié)腔暴露出來，造成的傷害輕微，利于術(shù)后盡早展開康復(fù)訓(xùn)練；（5）關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)視野不僅清晰，且范圍較廣。關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)有著創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕的特點(diǎn)。

3.5 同種異體半月板移植重建半月板

動物實(shí)驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，經(jīng)半月板移植可以代替已經(jīng)受損的半月板，且異體半月板獲取難度較小，因此，半月板自體移植在臨床應(yīng)用較廣。同種異體半月板有新鮮與冰凍兩種，新鮮的異體半月板移植雖然取得了較好效果，但卻有免疫排斥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等情況。同種異體半月板的基礎(chǔ)是通過深低溫冷凍進(jìn)行凍干或者射線消毒處理，半月板內(nèi)活性纖維軟骨細(xì)胞消失或者有所減少。改進(jìn)低溫保護(hù)劑、降溫速度等處理之后，有效提升了半月板保存有效性。王正等研究顯示，半月板損傷應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植，臨床使用的半月板移植材料有自體材料、異體材料2 種。自體材料是從機(jī)體獲取，通常選用髕韌帶、跟腱等部位；異體材料的來源則比較廣，如硅橡膠、碳化纖維等等，保存方式有深低溫、凍干、新鮮冷凍、戊二醇固定。想要保證治療效果，需要掌握關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植適應(yīng)證與禁忌證。

4.小結(jié)

膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，慢性膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷會有膝關(guān)節(jié)退變情況，可采用保守治療或者半月板部分切除術(shù)治療。急性膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷需要重視關(guān)節(jié)內(nèi)或者關(guān)節(jié)外其他損傷情況，關(guān)節(jié)鏡下半月板根部修復(fù)能恢復(fù)其結(jié)構(gòu)以及功能，但是遠(yuǎn)期效果還不是很明確。膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷的治療包括保守治療、手術(shù)治療，伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷的治療方法、治療質(zhì)量有了明顯提升，在治療時可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇最佳治療方案，并做好長期隨訪工作。